Молодежный инновационный вестникМолодежный инновационный вестник2415-7805Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации9728Adrenal neuroblastoma in the first year of lifeMatrosEkaterina Sergeevna<p>5th year student of the pediatric faculty</p>kate@matros.ushttps://orcid.org/0000-0003-4377-632XAksenovAnton Olegovich<p>5th year student of the pediatric faculty</p>ton.ov@yandex.ruhttps://orcid.org/0009-0009-2529-6374DeminaSofia Alexandrovna<p>5th year student of the pediatric faculty</p>sofademina19@gmail.comhttps://orcid.org/0009-0004-8370-7198LarinaLiubov Evgenievna<p>candidate of medicine, associate professor of department of childhood diseases propaedeutics in pediatrics faculty at Pirogov Russian National Research Medical University</p>yaginia@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-0735-7139Pirogov Russian National Research Medical University1904202413S13393412002202410052024Copyright © 2024, Matros E.S., Aksenov A.O., Demina S.A., Larina L.E.2024<p>Introduction. Neuroblastoma (NB) is a malignant extracranial solid tumor of the pediatric population. It can be localized in sympathetic parts of the nervous system and adrenal glands. It occurs sporadically but may be associated with a family history. Treatment tactics of this disease are different, depending on localization, stage and severity. Objective. To describe a patient with accidentally detected NB of the left adrenal gland. Materials and methods. Analysis of the patient's medical history, domestic and foreign literature on the subject of the article. Results. We present a clinical case of accidental detection of adrenal NB in a child of the first year of life who was taken to the hospital with anemia and suspected urinary tract infection. Complex diagnostics made it possible to establish the diagnosis. The child needs thorough examination, specialist consultations, selection of therapy and determination of further management tactics. Conclusion. Risk determination based on a combination of instrumental and laboratory diagnostic methods is no less important than early diagnosis of NB. To date, the search for new methods and schemes of treatment remains relevant due to its high share in the structure of pediatric mortality from oncologic diseases.</p>neuroblastomaurinary tract infectionanemiaclinical casechildrenнейробластомаинфекция мочевыводящих путейанемияклинический случайдети<p><strong>Актуальность.</strong> Нейробластома (НБ)- наиболее распространённая (78% среди других злокачественных новообразований) солидная опухоль в детском возрасте [1]. Частота встречаемости составляет 1:100000 детского населения с максимальной вероятностью выявления на первом году жизни. НБ является эмбриональной нейроэндокринной опухолью, предшественниками которой будут клетки нервного гребня, поэтому может поражать не только симпатическую нервную систему, но и надпочечники [1,2]. Заболевание может быть как спорадическим, так и иметь семейные случаи. Последние демонстрируют аутосомно-доминантный тип наследования мутаций в генах ALK или PHOX2B [3]. Важно проводить молекулярно-генетическое исследование на наличие или отсутствие мутаций гена MYCN, оценивать статус локуса 1p для определения группы риска, дальнейшей тактики ведения пациента и прогноза [4]. В клинической картине чаще всего имеют место неспецифические жалобы, симптомы могут варьировать в зависимости от расположения опухоли и наличия распространения в соседние структуры [5].Выбор тактики лечения НБ зависит от степени тяжести и стадии на момент постановки диагноза. Основными методами являются хирургический, лучевая терапия, химиотерапия. За некоторыми пациентами устанавливают динамическое наблюдение без каких-либо вмешательств.</p> <p><strong>Цель.</strong> Описание пациента со случайно обнаруженной НБ левого надпочечника на первом году жизни в ходе госпитализации по поводу инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) и анемии.</p> <p><strong>Задачи.</strong> Изучение истории болезни ребенка, анализ клинических, лабораторно-инструментальных данных, обзор научных публикаций по теме статьи. Формирование онконастороженности у врачей любой специальности с целью раннего выявления заболевания и снижения риска летальности.</p> <p><strong>Материалы и методы. </strong>Анализ истории болезни пациента, отечественной и зарубежной литературы по теме статьи.</p> <p><strong>Результаты исследования. </strong>Мальчик Е., 11 месяцев, от первой беременности и оперативных родов на сроке 37,5 недель (тазовое предлежание, преэклампсия в родах). Масса тела при рождении - 3540 г, длина тела - 51 см. Ребенок страдает атопическим дерматитом с трёх месяцев жизни. Вакцинация от гепатита В в родильном доме, далее медицинский отвод.</p> <p>Ребенок был госпитализирован в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу 29.08.2023 г с повышением температуры тела в течение 7 дней до 38,7 С, отсутствием аппетита, выраженной слабостью, вялостью, снижением диуреза, беспокойством при мочеиспускании. Мама отмечала, что ребенок не сидел и не вставал на ноги. Осмотрен неврологом: данных за острую неврологическую патологию и нейроинфекцию не было. При физикальном обследовании отмечались экскориации на передней поверхности грудной клетки, верхних конечностях и мраморность кожных покровов, печень и селезенка выступали из-под края реберной дуги на 5 см. По данным проводимого обследования при поступлении лабораторно отмечались: лейкоцитурия 500 кл/мкл, бактериурия, анемия (гемоглобин 72 г/л), увеличение скорости оседания эритроцитов до 93 мм/ч. В биохимическом анализе крови: белково-синтетическая функция печени сохранена, цитолитической активности не было, пигментный обмен не нарушен, электролиты в норме, повышение С-реактивного белка (СРБ) до 46,7 мг/л и комплементарных белков, железодефицит (железо 4,69 мкмоль/л), снижение уровня витамина В12 до 50 мг/мл , гиперлактатемия. Повышен уровень нейронспецифической энолазы. В посеве мочи обнаружен рост Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.</p> <p>Инструментально при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек, надпочечников определялись эхографические признаки умеренной каликоэктазии справа, отек паранефральной клетчатки, а также в проекции забрюшинного пространства слева было обнаружено многоузловое образование общими размерами 73 39 мм с участками кальцинации и кровотоком при цветовом допплеровском картировании. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением: выпот в полости перикарда, добавочная долька непарной вены, гепатоспленомегалия, вторичные деструктивные изменения костных структур (лопаток, позвоночника, подвздошной, седалищной костей, шейки правой бедренной кости), объемное образование забрюшинного пространства слева, исходящее, вероятно, из левого надпочечника, оттесняющее окружающие ткани и органы, в толще образования расположены левая почечная артерия и вена (нельзя исключить инвазию последней); учитывая локализацию и структурные характеристики образование могло расцениваться как НБ.</p> <p>08.09.2023 г. ребенку была выполнена биопсия образования. По данным гистологического и молекулярно-генетического исследований был установлен диагноз: Низкодифференцированная нейробластома левого надпочечника, MYCN отрицательная, 11q и 1p положительная.</p> <p>Учитывая анамнез заболевания, эпизоды повышения температуры без катаральных явлений, изменения в анализах мочи, отек паранефральной клетчатки по данным УЗИ, повышение СРБ имело место течение ИМВП. Была назначена антибактериальная терапия амоксициллином и клавулановой кислотой 60 мг/кг/сутки в/в 3 раза в день на 5 дней и ибупрофен при повышении температуры. 11.09.2023 г на фоне проводимой терапии моча санирована, СРБ со снижением в динамике до 16 мг/л, сохранялась гиперлактатемия, по данным УЗИ отечно-инфильтративных изменений не было. Ребенок консультирован гематологом: анемия полидефицитная (снижение гемоглобина максимально до 62 г/л, железа и витамина В12). С целью восполнения объема циркулирующих эритроцитов и улучшения кислородотранспортной функции крови мальчику была выполнена трансфузия эритроцитарной взвеси 10-15 мл/кг в/в капельно.</p> <p>В дальнейшем мама периодически отмечала повышение температуры тела до 38С, катаральных и диспептических явлений не было, лабораторно повышение маркеров воспаления. Учитывая течение послеоперационного периода, нарастание уровня СРБ, фебрильной лихорадки, нельзя было исключить инфекционный процесс. Генез лихорадки мог быть также связан с основным заболеванием. Проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами до 50 мл/кг/сут, антибактериальная терапия меропенемом и флуконазолом, на фоне которой отмечалась незначительная положительная динамика. В общем анализе крови анемия, лейкопения, нейтропения- нельзя было исключить поражение костного мозга.</p> <p>С родителями ребенка была проведена исчерпывающая беседа о генезе заболевания, прогнозах, предстоящем обследовании и возможных вариантах терапии, но они приняли решение о прохождении дообследования и лечения в другом лечебном учреждении. У ребенка на момент выписки сохранялись высокие цифры СРБ, прокальцитонина, двухростковая цитопения, интоксикационный синдром. Родителям была подробно изложена клиническая ситуация, необходимость в стационарном наблюдении за пациентом, проведении инфузионной, антибактериальной терапии, контроле витальных функций. Родители были предупреждены обо всех рисках и последствиях отказа от госпитализации и лечения вплоть до летального исхода.</p> <p>При выписке были даны следующие рекомендации: госпитализация в стационар по профилю детская онкология, продолжение антимикробной терапии меропенемом и флуконазолом, инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами, контроль лабораторных показателей ежедневно. При снижении уровня лейкоцитов ниже 1,5 10 ⁹/л и/или нейтрофилов ниже 1,0 10 ⁹/л показано введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, при снижении тромбоцитов ниже 20 10⁹/л, появлении геморрагического синдрома, снижении гемоглобина ниже 75 г/л показана экстренная трансфузия компонентов крови. Рекомендовано проведение дообследования для установления стадии заболевания и выбора тактики ведения ребенка: выполнение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, малого таза, центральной нервной системы с контрастным усилением, костномозговой пункции, сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином или позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой, а также контроль нейронспецифической энолазы перед началом терапии, далее каждые 14 дней.</p> <p><strong>Заключение.</strong> Таким образом, важной задачей является не только своевременная диагностика НБ, но и оценка риска для определения тактики лечения. В связи с этим необходимо проведение лабораторных, инструментальных, гистологических и молекулярно-генетических исследований [6]. Такая комплексная оценка обусловлена гетерогенностью заболевания [7]. НБ остается актуальной проблемой в педиатрической практике, поскольку вносит существенный вклад в детскую смертность от онкологических заболеваний, особенно у пациентов высокого риска [8]. Это свидетельствует о необходимости разработки новых методов лечения и пересмотра подходов к борьбе с опухолью.</p>1.Ward E, DeSantis C, Robbins A, Kohler B, Jemal A. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. https://doi.org/10.3322/caac.212192.Matthay KK, Maris JM, Schleiermacher G, et al. Neuroblastoma. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:16078. Published 2016 Nov 10. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.783.Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211. https://doi.org/10.1056/NEJMra08045774.Matthay KK, Maris JM, Schleiermacher G, et al. Neuroblastoma. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:16078. Published 2016 Nov 10. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.785.Chung C, Boterberg T, Lucas J, et al. Neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2021;68 Suppl 2(Suppl 2):e28473. https://doi.org/10.1002/pbc.284736.Brodeur GM, Seeger RC, Schwab M, Varmus HE, Bishop JM. Amplification of N-myc in untreated human neuroblastomas correlates with advanced disease stage. Science. 1984;224(4653):1121-1124. https://doi.org/10.1126/science.67191377.Perri P, Ponzoni M, Corrias MV, Ceccherini I, Candiani S, Bachetti T. A Focus on Regulatory Networks Linking MicroRNAs, Transcription Factors and Target Genes in Neuroblastoma. Cancers (Basel). 2021;13(21):5528. Published 2021 Nov 3. https://doi.org/10.3390/cancers132155288.Ponzoni M, Bachetti T, Corrias MV, et al. Recent advances in the developmental origin of neuroblastoma: an overview. J Exp Clin Cancer Res. 2022;41(1):92. Published 2022 Mar 11. https://doi.org/10.1186/s13046-022-02281-w