Молодежный инновационный вестник

2415-7805

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

9216

Unclassified

Tactics for the treatment of soft tissue injuries in the first and second phases of the wound process

Remezov

Michail

docmikle@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1598-6768Laptieva

Anastasia Yurievna

Assistant of the Department of General and Outpatient Surgery of Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenkolaptievaa@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3307-1425Ostroushko

Anton Petrovich

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General and Outpatient Surgeryantonostroushko@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3656-5954

Voronezh State Medical University named after N.N.BurdenkoVoronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

29122023

1225157

21122023

24122023

2023

Along with burns, wounds are the most common type of damage to the integrity of soft tissue. In peacetime, the wound remains a common type of injury, occurring in everyday life and at work, and patients with wound pathology make up 35-45% of the total structure of surgical patients. The wound process is a complex pathophysiological process and is characterized by staged development. Purpose: to study the features of tactics for treating soft tissue injuries depending on the phase of the wound process. Materials and methods: a review of data in PubMed, Cochrane Library, ScienceDirect, eLIBRARY was carried out using the keywords wound process, wound healing, treatment of wound process, wound process, wound healing. Sources such as documents, case reports, and comparisons of treatment outcomes were excluded. Results: The main methods of treating wounds in the first (inflammatory) phase of the wound process is the use of antiseptics, such as hypertonic sodium chloride solution; 3-5% boric acid solution; 20% glucose solution; 5% sodium chloride solution; 30% urea solution; Miramistin; povidone-iodine; chlorhexidine; silver sulfathiazole solution and other methods such as water-soluble ointments; proteolytic enzymes; physical methods; NO therapy. In the second (regenerative) phase of the wound process, gel dressings Apollo-PAK and Apollo-PAA with miramistin and anilocaine, and fat-soluble ointments are most often used; hydrogels; dressings with oils, ointments, aerosols. Conclusion: today there is no single universal method of treating wounds due to differences in the pathophysiological development of the phases of the wound process. When choosing treatment tactics, it is necessary to take into account not only the nature and depth of the damage, but also the characteristics of the course of the wound process and the presence of concomitant somatic pathology. The most optimal is to develop personalized treatment for soft tissue wounds for each individual patient. Keywords: wounds; soft tissue damage; phases of the wound process; wound treatment

В современной хирургии и вульнерологии под термином раневой процесс подразумевается сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление [1]. Если его рассматривать с позиции общей патологии, то раневой процесс представляет собой частный случай воспаления, проявляющийся сочетанием деструктивных и репаративных изменений раневого очага [1]. На сегодняшний день существует несколько разновидностей классификации раневого процесса [3]. Так, советский и русский патофизиолог М.Ф.Камаев в 1970г. использовал в качестве критериев цитологические изменения крови и впоследствии определил периоды раневого процесса такие, как: <ol> <li>Ранний период (около 12ч.), связанный с появлением первичных признаков воспаления в цитограмме определяются фибрин и нормальные гемоциты, впоследствии усиливается концентрация кислой и щелочной фосфатаз, а также МАО;</li> <li>Дегенеративно-воспалительный период (5-8 сут.) характеризуется преобладанием в крови дегенеративно изменённых гранулоцитов, макрофагов и мегакариоцитов;</li> <li>Регенеративный период (8-10 сут.) в цитограмме обнаруживаются постепенно снижающиеся гранулоциты и появляющиеся профибробласты, фибробласты и волокнистые структуры, далее усиливается концентрацией АТФ-азы [2, 3, 4].</li> </ol> Советский и русский патофизиолог, академик АМН СССР А.М.Чернух в 1979г. предложил использовать динамику раневого воспаления и выделил следующие стадии: <ol> <li>Развитие сосудистых реакций;</li> <li>Замедление кровотока и повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов;</li> <li>Остановка кровотока;</li> <li>Развитие внесосудистых реакций;</li> <li>Репаративные процессы [5].</li> </ol> В последнее время исследователи рекомендуют использовать трехфазовую классификацию раневого процесса, выделенную в 1981г. выдающимися советскими и русскими хирургами, профессорами, докторами медицинских наук М.И.Кузиным и Б.М.Костючёноком [2]: <ol> <li>Фаза воспаления (субстрата) возникает сразу после ранения и продолжается до 4-5 суток [6, 14]. Вокруг раны определяется гиперемированная, горячая, болезненная и отёчная кожа с инфильтрацией экссудатом грязно-серого цвета [6, 14].</li> </ol> Данная фаза разделена на 2 периода: <ul> <li>Период сосудистых реакций:</li> </ul> Характеризуется первичной сосудистой реакцией вазоконстрикцией, развивающейся в течение 5-10 мин [7, 8]. В результате адгезии и агрегации тромбоцитов происходит тромбирование сосудов [7, 8]. Далее наступает вазодилатация, проявляющаяся через 20 мин. после возникновения раны и сопровождающаяся гиперпроницаемостью капиллярной стенки путём активации гистамина с последующим развитием местных признаков воспаления (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) [7, 8]. Увеличение сосудистой проницаемости в зоне травмы лежит в основе притока к ней различных клеточных популяций, в том числе гранулоцитов и мононуклеарных лейкоцитов, превращающихся в лимфоциты [7, 8]. <ul> <li>Период очищения раны от некротических тканей:</li> </ul> Характеризуется активацией комплементарной системы с последующей инфильтрацией раны гранулоцитами [9]. В течение 1-2 сут. после образования раны они мигрируют в её область с помощью тромбоцитов, компонента комплементарной системы С5а и трансформирующего фактора роста (ТGF) [9]. Путём диапедеза через эндотелий капилляров гранулоциты проникают в ткани, окружающие рану, и с помощью лизосомных ферментов (лизоцим, коллагеназа, лактоферрин) фaгoцитируют продукты распада тканей, осуществляя гистолитическую и защитную функции [9]. На поздних стадиях фазы воспаления число клеток уменьшается, в область раны мигрируют моноциты с макрофагальный, продвигаются в направлении увеличенной концентрации хемоаттрактантов: оксипролина, фрагментов IgG, белков комплиментарной и коагуляционной систем, ТGF, ЛТВ4 и антигепаринового фактора [10]. Через 3 сут. на месте повреждения появляются лимфоциты, участвующие в регенерации внеклеточного матрикса и коллагена [10]. В конце фазы воспаления отмечается очищение раны от имеющихся продуктов распада и происходит плавный переход в фазу пролиферации [10]. <ol start="2"> <li>Фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) продолжается от 3-5 сут. до 2-3 недель после травмы [6, 14]. Характеризуется уменьшением боли в ране, регрессом отёка и снижением инфильтрации её краёв с одновременным очищением раны [6, 14].</li> </ol> Фаза регенерации сопровождается формированием новых кровеносных сосудов (неоангиогенез) [12, 13, 14]. Тромбоциты секретируют TGF, тем самым стимулируя выработку гранулоцитов и макрофагов; последние синтезируют TNF, необходимого для синтеза коллагена [12, 13, 14]. При нарушении неоангиогенеза миграция фибробластов, а вместе с ним раневое заживление замедляются и прекращаются [12, 13, 14]. На протяжении всей фазы происходит пролиферация соединительной ткани путём замещения фибрина и фибронектина на новообразованную грануляционную ткань [11]. Фибробласты и миофибробласты начинают появляться в ране в конце фазы воспаления, синтезируют коллаген, внеклеточный матрикс и хондроитинсульфаты, выделяют цитокины, стимулирующие синтез структур базальной мембраны, и факторы роста, оказывающие аутокринный (ФРСТ) и паракринный (GM-CSF, ИЛ 6, FGF-10) эффекты [10, 11, 15]. Затем слой кератиноцитов начинает мигрировать с краев раны уже в первые несколько часов после ранения, формируя тонкое покрытие взамен утраченного эпидермиса [10]. Через 12 ч после образования раны происходит повышенный митоз в базальных клетках краев раны и вокруг придатков кожи под действием таких факторов роста, как ЭФР, основной ФРФ, ФРК [10]. Эти клетки теряют связь с подлежащей дермой и хаотично передвигаются через временный матрикс [10]. Процесс пролиферации кератиноцитов завершается путем контактного торможения, после чего начинается процесс синтеза базальной мембраны [10]. Дальнейший рост и дифференцировка эпителиальных клеток приводит к восстановлению многослойного эпидермиса [10]. Скорость покрытия эпидермисом увеличивается, если рана не требует хирургической обработки, не повреждена базальная мембрана и сохранена влажная среда [10]. Таким образом, образование струпа над раной замедляет ее заживление [10]. Образуется бесцветная (за счёт вновь образовавшихся сосудов розовая) грануляционная ткань, служащая барьером для получения микробами питательных веществ [10, 16]. Грануляционная ткань состоит из пролиферирующих фибробластов, капилляров и тканевых макрофагов в матриксе коллагена, гликозаминогликанов, гиалуронана, фибронектина и тенасцина [10, 16]. Формирование грануляций происходит в ране уже через 48 ч после ранения, а через 96 ч фибробласты становятся преобладающим типом клеток в этой ткани [10, 16]. <ol start="3"> <li>Фаза образования и реорганизации рубца (созревания) продолжается от 12-15 сут. до 6 мес. с момента образования ранения и характеризуется окончательным формированием и уплотнением рубца [14].</li> </ol> В этой фазе происходит созревания рубца за счёт эпителиазации раны и изменения структуры рубцовой ткани посредством влияний сил механического воздействия и коллагеназы с последующим упорядочиванием и выстраиванием параллельно друг другу коллагеновых волокон, развитием эластических волокон и снижением количества фибробластов, макрофагов и тучных клеток [14]. Капилляры запустевают вследствие снижения потребности волокон в кислороде, их количество уменьшается [14]. Следовательно, раневой процесс представляет собой сложный комплекс патофизиологических, клинических, биохимических, микробиологических, морфологических изменений, развивающийся с момента нанесения раны, с образованием сложно организованного рубца и эпителизации повреждённой ткани с последующим возвращением нормальных функций и структуре [14]. Целями лечения ран в первой фазе являются отторжение погибших тканей, удаление некротизированных тканей, эвакуация содержимого из полости раны и подавление инфекции [14]. В этот период широко применяют антисептики, ферменты, водорастворимые мази, сорбенты, антиоксиданты, многокомпонентные раневые покрытия. Кроме того, применяют физические методы лечения [14]. К хирургическому методу лечения относится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны, заключающаяся в иссечении её дна, стенок и краёв [14]. Начинается с рассечения эллипсовидным разрезом шириной до 1 см кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг раны, его продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении с последующим рассечением фасции и апоневроза с целью обеспечения осмотра раны [14]. Далее из раны удаляются кровяные сгустки и инородные тела с последующим иссечением некротических тканей, гемостазом и наложением первичного шва [14]. Наиболее часто применяетсяхирургами 10 % раствор хлорида натрия (гипертонический раствор). Иногда используются 3-5% раствор борной кислоты, 20% раствор глюкозы, 5% раствор хлорида натрия (используется чаще всего в детской хирургии) и 30% раствор мочевины [14]. Осмотическое давление действующих веществ выше осмотического давления плазмы крови, и благодаря их разницы происходит отток раневого отделяемого[14]. При смачивании данными растворами ватных тампонов эффект происходит активнее [14]. Целью антисептикотерапии является сокращение числа или подавление микрофлоры на раневой поверхности с помощью растворов неселективного действия [14, 17]. Недопустимо использовать для лечения ран антисептики, окрашивающие окружающие ткани (перманганат калия), спиртовые растворы антисептиков вследствие возможного усиления болевого эффекта (раствор бриллиантового зелёного) и антисептики растительного происхождения вследствие не до конца изученного механизма действия (хлорофиллипт) [14, 17]. В последнее время рекомендуется применение антисептиков с широким спектром действия против смешанной микрофлоры (мирамистин, хлоргексидин, повидон-йод), оказывающие минимальное повреждающее действие на окружающие ткани [14, 17]. Перспективным методом в лечении ран считается применение лекарственных препаратов, содержащих сульфатиазол серебра, который обладает вирулицидным, фунгицидным, антибактериальным, противовоспалительным и ранозаживляющим действиями [17, 18]. К таким относится крем для наружного применения Аргосульфан [17, 18]. В фазу воспаления также допустимо использование мазей на водорастворимой основе, не препятствующих оттоку раневого отделяемого, с целью отторжения некротических тканей и подавления инфекции [19]. В качестве основного вещества они содержат полиэтиленоксиды, комбинирующие с антибиотиками, антисептиками и местными анестетиками [19]. Данные мази оказывают антибактериальный, местный противовоспалительный и анальгетический эффекты [19]. Наиболее востребованными из них являются салициловая, ихтиоловая, диоксидиновая и йодопированная мази [19]. Относительно распространено использование протеолитических ферментов вследствие их способности быстрого очищения раны от экссудата и некротизированных тканей [20]. Для этих целей применяют ферменты, осуществляющие деполяризацию нуклеиновых кислот (дезоксирибонуклеаза), бактерицидные ферменты (стрептокиназа) и ферменты желудочно-кишечного тракта животных (трипсин, химотрипсин, химопсин) [20]. Лекарственная форма данных препаратов представлена порошком (10-20 г. на раневую поверхность) или 2% раствором для наружного применения (замачивается перевязочный материал или рана) [20]. Несмотря на наличие удовлетворительного эффекта у ферментов, они обладают рядом недостатков: относительное небольшое время фармакологического действия (15-20 мин.) вследствие расщепления препаратов сывороточными и тканевыми ингибиторами крови (белки острой фазы, пропердин, -лизин) и наличия стойкого ацидоза в ране (7.0 pH), снижающего активность ферментов, нормально функционирующих в нейтральной среде, и их нестойкость вследствие элиминации вместе с раневым отделяемым [20]. В последнее время рекомендуется закрытое введение протеолитических ферментов с помощью дренажной системы [20, 21, 22]. С развитием технологий был достигнут прогресс в разработке методов лечения ран посредством применения физических методов санации раневой поверхности: обработка ран пульсирующей струей антисептика, ультразвуковая кавитация и применение экзогенного оксида азота [23, 24]. Согласно последним исследованиям, ультразвук обладает бактерицидным и бактериостатическим свойствами и усиливает фармакологическое действие антисептиков, антибиотиков и лекарственных веществ [23, 24]. Под его влиянием происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета и усиление фагоцитарной активности лейкоцитов, что способствует ускорению течения раневого процесса [23, 24]. В 1998 г. был открыт доктором медицинских наук А.Б. Шехтером способ лечения ран экзогенным оксидом азота (NO-терапия) из атмосферного воздуха с помощью воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора Плазон [25, 26]. Механизм лечения раны с помощью данного аппарата связан с воздействием на ткани потока горячей воздушной плазмы (хирургического эффект) и потока NO, образованного путем охлаждения воздушной плазмы (терапевтический эффект) [25, 26]. Лечебная эффективность экзогенного NO заключается в нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации и ингибировании агрегации тромбоцитов на стенках капилляров, улучшении нейротрансмиссии и профилактики патологического рубцевания тканей [25, 26]. Основными целями лечения во второй фазе раневого процесса являются подавление инфекции с целью профилактики повторного инфицирования, защита грануляционной ткани от механического повреждения и стимуляция грануляции [14]. Для лечения умеренно или мало экссудирующих ран в стадии перехода во II фазу раневого процесса применяют биологически активные гелевые повязки Апполо-ПАК и Апполо-ПАА, содержащие антисептик мирамистин и местный анестетик анилокаин [27, 28]. Для защиты грануляционной ткани и лечения сухих ран со слабой способностью к рубцеванию и эпителиализации применяют жирорастворимые мази с умеренной осмотической активностью, улучшающие микроциркуляцию раны (метилурациловая мазь, Солкосерил и Актовегин) и гидрогели, содержащие синтетический полимер, способствующий поддержанию влажности в ране для скорейшего заживления (Галактан, Галагран) [14, 29, 30]. После исчезновения симптомов интоксикации возможна отмена общей антибактериальной терапии [31]. В этих случаях местное лечение ран проводится под повязками с: <ul> <li>маслами (просяное, шиповниковое, облепиховое);</li> <li>биологически активными стимулирующими раневыми покрытиями (Дигиспон-А, Альгикопор, Коллахит, Анишиспон, Альгимаф);</li> <li>аэрозолями (диоксизоль);</li> <li>мазями (Метилдиоксилин, Стрептонитол, Фурагель) [31].</li> </ul> В качестве хирургического метода лечения в данной фазе раневого процесса применяется наложение вторичных швов после ликвидации воспаления и полного очищения раны, необходимое для уменьшения размеров раневой полости с последующим сокращением сроков заживления [30, 32]. При выполнении данной операции необходимо прошить края раны и свести их, завязывая нити [30, 32]. Рекомендуется дополнительное наложение на рану повязок на гидрофильной основе (левомеколь) [30, 32]. Их снятие производят не позже 2-3 недель с момента наложения после полного заживления [30, 32]. Сближение краёв раны уменьшает входные ворота для инфекции, поэтому также применяется метод стягивания её краёв полосками лейкопластыря [6, 32]. Данный способ лечения полностью ликвидирует раневую полость, и может использоваться до полного стихания воспаления, поэтому широко применяется для ускорения рубцевания и эпителиализации гнойных ран [6, 32]. Заключение Таким образом, основными способами лечения ран в первую (воспалительную) фазу раневого процесса является применение антисептиков, таких как гипертонический раствор хлорида натрия; 3-5% раствор борной кислоты; 20% раствор глюкозы; 5% раствор хлорида натрия; 30% раствор мочевины; Мирамистин; повидон-йод; хлоргексидин; раствор сульфатиазола серебра и другие методы, такие как водорастворимые мази; протеолитические ферменты; физические методы; NO-терапия. Во вторую (регенеративную) фазу раневого процесса наиболее часто применяют гелевые повязки Апполо-ПАК и Апполо-ПАА с мирамистином и анилокаином, жирорастворимые мази; гидрогели; повязки с маслами, мазями, аэрозолями. Однако на сегодняшний день не существует единого универсального метода лечения ран вследствие различий патофизиологического развития фаз раневого процесса. При выборе тактики лечения необходимо учитывать не только характер и глубину повреждения, но и особенности течения раневого процесса, наличие сопутствующей соматической патологии. Наиболее оптимальным является выработка персонализированного лечения ран мягких тканей для каждого отдельного пациента.

1. Даценко Б. М. Раневой процесс как фундаментальная проблема современной клинической хирургии. – Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії, 2007. – 212 с.

2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002. – 44-45 с.

3. Богданов С.Б., Марченко Д.Н., Павлюк К.С., Госпирович О.В., Артемова Е.А., Муханов М.Л. Цитологическое обоснование применения вакуумной терапии в комбустиологии. – Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2020. – 45 с.

4. Малышева А.В. Новый биорезорбируемый антимикробный хирургический шовный материал: результаты экспериментального изучения, оценка возможностей применения в клинике. – Тверь, 2015. – 22, 23 с.

5. Есиркепов М.М, Нурмашев Б.К, Муканова У.А. О классификации раневого процесса. – Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины, 2011. – 253 с.

6. Чернядьев С.А. Раны и раневая инфекция. – Екатеринбург, 2018. – 10, 29 с.

7. Martin P., Hopkinson-Wooley J., McCluskey J. – Prog. Growth Factor Res. – 1992. – V.4. – P. 25–44.

8. Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны. – Мед. Новости, 2003. – 3-10 с.

9. Винник Ю.С., Салмина А.Б., Дробушевская А.И., Теплякова О.В., Пожиленкова Е.А., Котиков А.Р. Особенности патогенеза длительно незаживающих ран – Новости хирургии, 2011. – 102 с.

10.

10. Максимова Н.В., Люндуп А.В., Любимов Р.О, Мельниченко Г.А., Николенко В.Н. Патофизиологические аспекты процесса заживления ран в норме и при синдроме диабетической стопы. – Вестник Российской академии медицинских наук, 2014. – 111, 112 с.

11.

11. Биниенко М.А., Коцлова А. А., Давыденко В. В., Власов Т. Д. Использование дермального эквивалента в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. – Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2016. – 64 с.

12.

12. Целуйко С.С., Красавина Н.П., Саяпина И.Ю., Огородникова Т.Л., Семёнов Д.А., Козлова В.С., Корнеева Л.С. Регенерация органов

13.

13. Юшков Б.Г. Тромбоциты и регенерация. – Бюллетень сибирской медицины, 2021. – 217 с.

14.

14. Муромцева В.Е., Сергацкий К.И., Никольский В.И., Шабров А.В., Альджабр М., Захаров А.Д. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса. – Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, 2022. – 100, 101 с.

15.

15. Jacinto S.S. Ten-year experience using injectable silicone oil for soft tissue augmentation in the Philippines. – Dermatol Surg., 2005. – 31 с;

16.

16. Sampson S., Gerhardt M., Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. – Curr Rev Musculoskelet Med. 2008. – 1: 165-74 с.

17.

17. Привольнев В.В. , Зубарева Н.А., Каракулина Е.В. Местное лечение раневой инфекции: антисептики или антибиотики. – Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2017. – 1-4 с.

18.

18. Зиновьев Е.В., Барташевич Е.В., Прохоренко А.В., Жарков А.В. Применение серебросодержащих кремов и раневого покрытия как пути улучшения системы местного лечения ран у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. – Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, 2010. – 2 с.

19.

19. Privol'nev V.V., Paskhalova Yu.S., Rodin A.V., Mitish V.A. Local treatment of wounds and wound infection according to the results of an anonymous survey of Russian surgeons. – Wounds and wound infections. Journal named after professor B. M. Kostyuchenko, 2016. – 19–24 с.

20.

20. Казарян Н.С., Коэлов С.С., Быков А.О. Роль и способ применения протеолитических ферментов в процессе лечения гнойных ран. – Омский научный вестник, 2013. – 1 с.

21.

21. Морозов А. М. Личинкотерапия. — Молодой ученый, 2013. — 587-589с.

22.

22. Морозов А.М., Морозова А.Д., Краснова И.Ю., Спиридонова В.В. О возможностях применения личинкотерапии при лечении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA). – Проблемы современной науки и образования, 2014. – 2 с.

23.

23. Киршина О.В., Клименко И.Г. Физические методы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. – Сибирское медицинское обозрение, 2009. – 2-3 с.

24.

24. Зайнутдинов А.М. Применение ультразвуковой кавитации при хирургических инфекциях. – Казанский медицинский журнал, 2009. – 2-3 с.

25.

25. Марченко С.Б., Макарченко В.Е. Опыт применения плазменного скальпеля-коагулятора «Плазон» в условиях гарнизонного военно-морского госпиталя. – Здоровье. Медицинская экология. Наука, 2012. – 89, 91с.

26.

26. Schwentker A., Vodovotz Y., Weller R., Billia T.R. Nitric oxide and wound repair: role of cytokines? – 1, 3 с.

27.

27. Добыш С.В., Немытин Ю.В., Адамян А.А., Максимов В.Н., Шавдуренко И.Н. Биологически активные гелевые повязки серии «Апполо» в комплексном лечении огнестрельных ран. – Военно-медицинский журнал, 2006. – 2 с.

28.

28. Bugnicourt E. Polyhydroxyalkanoate (PHA): Review of synthesis, haracteristics, processing and potential applications in packaginge. – eXPRESS Polymer Letters, 2014. – 791–808 с.

29.

29. Kibungu C., Kondiah P.P.D., Kumar P., Choonara Y.E. This Review Recent Advances in Chitosan and Alginate‐Based Hydrogels for Wound Healing Application. – Sec. Smart Materials, 2021. – 2 с.

30.

30. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Халидов О.Х., Какубава М.Р., Полянский М.В. Влияние Актовегина на репарацию хронических ран различной этиологии. – Фарматека, 2015. – 75,76 с.

31.

31. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. – Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011. – 57, 58 с.

32.

32. Орлов А. Г., Липин А. Н., Козлов К. Л. Лечение хронических ран – взгляд через века. – Кубанский научный медицинский вестник, 2016. – 147–153с.