Молодежный инновационный вестникМолодежный инновационный вестник2415-7805Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации8535UnclassifiedPRIMARY MULTIPLE MALIGNANT NEOPLASMS. CLINICAL CASEKorobovIvan Vladimirovichi.korobov99@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1428-0296Voronezh State Medical University named N. N. Burdenko2004202312S22482500303202305032023Copyright © 2023, Korobov I.V.2023<p>Primary multiple malignant neoplasms (PMNNO) are simultaneously or sequentially independently developed tumors in one patient, the pathogenesis and pathomorphosis of which are different. They develop in one or several organs, independently of each other. According to the time of occurrence, synchronous, which are diagnosed simultaneously or within 1 year, or metachronous, which are diagnosed after a year or more, are distinguished. that when a single localization of a tumor lesion is detected, there is a possibility of the existence of a multiple lesion. Materials and methods. In most cases, two tumor lesions are identified. The possibility of the existence of triple localization occurs in 68% of cases. It is rare for a patient to have more than 4 tumors. In the context of an increase in the overall incidence of malignant neoplasms of a single localization, recently there has been an orientation towards an increase in patients with PMNO. The number of newly diagnosed PMNO in patients varies from 5 to 17%. A clinical case was considered, 4 tumor lesions were detected in patient S., she underwent a number of diagnostic measures, due to which it was possible to diagnose malignant neoplasms in the early stages and treatment was carried out simultaneously. To date, the issue of the moment of occurrence of multiple tumor lesions has not been resolved, nor has algorithm for their early diagnosis and, consequently, the question of timely and adequate treatment of patients with such a pathology remains open, which makes the topic relevant. Results. On the example of a clinical case, which is described below, it can be said that a tumor diagnosed at an early stage is easier to treat, which leads to a complete recovery of the patient. The main direction in identifying primary multiplicity, along with the clinic, is the search for associations of human biological markers. Conclusion. The available data will be of significant interest for practical healthcare and for research work, because. PMNOs are an excellent model for studying multifactorial susceptibility to cancer.</p>metastasesdiagnosticsprimary multiple cancerapoptosisметастазыдиагностикапервично-множественный ракапоптоз<p><strong>АКТУАЛЬНОСТЬ </strong></p> <p>В 2011 году число впервые выявленных больных с первично- множественными опухолями в России составило 24774 человек (4,7% от всех впервые выявленных больных раком), в 2020 году- 52740 человек (9,5% соответственно). Статистические данные (А.Д. Каприн, В.В.Старинский, А.О. Шахзадова, Москва 2021г) свидетельствуют об увеличении числа больных с первично-множественными опухолями.</p> <p>По сегодняшний день не решен вопрос о моменте возникновения множественного опухолевого поражения, также не разработан алгоритм их ранней диагностики и, следственно, остается открытым вопрос о благовременном и адекватном лечении больных с такой патологией, что делает тему <strong><em>актуальной.</em></strong></p> <p><strong>ЦЕЛЬ</strong></p> <p>Представить на примере клинического случая важность онконастороженности и раннего диагностирования злокачественных новообразований, а также необходимость в ориентированности врачей в том, что при выявлении одиночной локализации опухолевого поражения, есть вероятность существования множественного поражения.</p> <p><strong>МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ</strong></p> <p>Среди заболеваемости злокачественными новообразованиями, ПМЗНО наиболее часто наблюдаются в толстом кишечнике. На долю различных видов злокачественных новообразований данной локализации приходится от 4 до 15% случаев.На до оперативном этапе синхронные колоректальные новообразования выявляют в 39% наблюдений, непосредственно по ходу оперативных вмешательств в 26% наблюдений и 35% обнаруживаются при морфологическом исследовании. Во главе угла ранней диагностики ПМЗНО стоит определение показаний к проведению инструментальных методов исследования и четкое установление сроков. Мы имеем большой процент диагностических ошибок, которые зачастую приводят к безосновательному отказу от хирургического лечения, трактуя множественные опухоли как метастазы. Необходимо получить и анализировать данные иммуногистохимического исследования.</p> <p>Клинический случай: Пацинтка С. (1951 года рождения). Сопутствующие заболевания:ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК 2. Кардиосклероз атеросклеротический. Неполная блокада ПНПГ. Гипертоническая болезнь 3 ст., неконтролируемое течение., риск ССО- 4. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. ХСН 2 А ФК 2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями. Инд. уровень НБА1С7.0% Диабетическая нефропатия. ХПНо. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая ангиоретинопатия. Постгерпетическая невралгия Th9-L2 справа. ЦВБ. ДЭП 2ст с вестибуло-атактическими, церебро-астеническими нарушениями на фоне церебрального атеросклероза. Дистальная диабетическая полинейропатия, СД 2 типа. Ожирение II. Жировой гепатоз. Остеопороз. Путь пациента: 1) 16.06.2008 г Диагноз: C54.2 Злокачественное новообразование матки ст.1 T1NxM0. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза и проведенной диагностика: физикальное и гинекологическое исследование; аспирационная биопсия эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание матки; УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; R‑графия грудной клетки. Поставлен диагноз: злокачественное новообразование матки ст.1 T1NxM0. Проведена операция экстирпация матки с придатками. ПГЗ от 25.06.2008: опухоль синвазией более половины толщины миометрия, метастазов врегионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет, отдалённых метастазов нет. Опухоль размером 5х5,5 см. Морфологическое строение: Эндометриоидная аденокарцинома. Послеоперационный DS: C-r тела матки ст.1 T1bN0M0. 05.10.08 онкомаркеры: СА 125: 11,8 (референтные значения: 0-35), СА 19-9: 16,5 (референтные значения:0-27). 10.03.09 C-r тела матки ст.1 T1bN0M0. Состояние после экстирпации матки с придатками в 2008г. Кл. гр 3.;</p> <p>2) 9.05.2019 Злокачественное новообразование левой молочной железы. Ст.2 (T2NxM0) С50.4. Ежегодно проходит обследование по поводу DS: фиброзно-кистозной болезни. При контрольной<br />ММГ от 29.03.19г.: слева - в в/нар. квадранте определяется гомогенная тень с неровнымиконтурами. По сравнению с 02.10.17 г.- отрицательная динамика. Заключение: признаки фиброзно-жировой инволюции МЖ. Фиброаденома, новообразование левой МЖ под вопросом. На УЗИ МЖ от 02.04.19г: справа в верх/нар. квад. лоцируется новообразование до 5х8 мм с однородной структурой. Заключение: признаки фиброзно-жировой инволюции, очагового образования по типу фибролипомы. Выполнена ТИАБ под УЗК. Изменения клеток по типу тяжелой дисплазии. Выполнена прицельная пункционная биопсия молочной железы под УЗК (13.05.2019) Заключение: Код по МКБ-10 С50 <br />Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, 2 степенизлокачественности. Иммуногистохимическое заключение (23.05.19): при исследовании выявлено слабое мембранное окрашивание менее 10 % опухолевых клеток антителами 2-neu, у части клеток мембраны окрашены не полностью. Опухоль является негативной (1+) по гиперэкспрессии HER 2-neu. При определении рецепторов Spring клон SP1 и рецепторов Cell Marque клон SP 42 ядра более 2/3 опухолевых клеток с выраженной позитивной реакцией (рецепторы Spring клон SP1- 8 баллов; рецепторы Cell Marque клон SP428- 7 баллов). Индекс пролиферации по Ki-67- 30%. На I этапе коллегиально принято решение об оперативном вмешательстве. Операция 29.05.2019 Мастэктомия радикальная по Маддену с аксилярной лимфодиссекцией слева. ПГЗ от 04.06.19: узел с ростом железистоподобных структур из атипичных клеток с гиперхромными ядрами, с ядрышками, с умеренным полиморфизмом. В фасциальном крае резекции опухолевого роста нет. Ткань молочной железы вне опухоли обычного строения. В 7 лимфоузлах метастазы рака. Заключение:инвазивная карцинома неспецифического типа молочной железы, 2 степени злокачественности (G2). Цитологическое исследование после операции: злокачественные клетки не обнаружены; Пациентке рекомендовано на втором этапе- курсы ПХТ, на третьем- курс ДГТ, на четвертом- гормонотерапия (тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет). Лечебно-контрольная комиссия от 26.03.20: левой молочной железы нет, п/о рубец чистый, правая молочная железа без видимых изменений. Регионарные лимфоузлы не увеличины. DS: c-r левой молочной железы ст. III А T2N2аM0, состояние после комплексного лечения в 2019 г. Постмастэктомический синдром. Кл. группа 3</p> <p>3) 05.10.20 Рак сигмовидной кишки ст.II T3NxM0 C18.7, умеренно дифференцированная аденокарцинома. 05.10.20 КТ органов малого таза с контрастированием (тромбраст 76%): Нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка не содержат контраст, описание затруднено. В средней трети стенки сигмовидной кишки выглядят утолщенными до 10мм, в окружающей клетчатке выраженная инфильтрация, тяжистость, множественные мелкие лимфоузлы. Мочевой пузырь плохо наполнен мочой. КТ признаки могут соответствовать состоянию после экстирпации матки с придатками, образованию сигмовидной кишки.</p> <p>16.10.20 колоноскопия: аппарат на 60 см по шкале, в сигму, где определяется плоскодольчатая опухоль красного цвета до просвета, кровоточит при биопсии.<br />Слизистая ниже равномерно гиперемирована. Просвет расправляется.<br />Рельеф не изменен. Сосудистый рисунок обычный. Анус раздражен. <br />заключение: c-r сигмы, преимущественно экзофитная. 16.10.20 Биопсия: умеренно дифференцированная аденокарцинома. Операция 17.10.20 Резекция сигмовидной кишки, лимфаденэктомия. Опухоль размером 4,5х4 см, прорастает мышечный слой стенки кишки. В проводку взято 6 объектов. Назначенные окраски: гематоксилин-эозин<br />Макроскопическое описание: На исследование представлены шесть фрагментов серой ткани диаметром 0,2-0,4см. Микроскопическое описание: Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки с участками инфильтративного роста в строме опухоли, образованной полиморфными железистоподобными и крибриформными комплексами атипичного призматического эпителия с клеточно-ядерным полиморфизмом, псевдостратификацией ядер, митозами.<br />Заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома. 25.11.20 послеоперационный DS: ст. IIa, pT3N0M0 (G1). Состояние после оперативного лечения 17.10.20. Кл. группаIII;</p> <p>4)17.08.2022 диагноз: Рак ректосигмовидного отдела ст II T2NxM0 С19. Операция от 02.09.22 Обструктивная резекция ректосигмоидного отдела, лимфаденэктомия (опухоль бляшкообразная, размером до 1,5 см в диаметре, прорастает мышечный слой (Т2). ПГЗ от 12.09.22: на исследование представлен фрагмент резецированного толстого кишечника длиной 7см, с брыжейкой толщиной 6,5см, на внутренней поверхности слизистой имеется блюдцеобразная сероватая опухоль диаметром 1,5см толщиной 0,3см, находящаяся на расстоянии 2 см от одной линии резекции и 5 см от второй линии резекции. В регионарной<br />клетчатке 10 уплотнений диаметром 0,2 см. В вырезках из толстой кишки - опухоль, представленная железистыми комплексами из атипичных эпителиоцитов с клеточно-ядерным полиморфизмом, гиперхромными полиморфными ядрами, фигурами митоза. Опухоль прорастает подслизистый слой. Заключение: высокодифференцированная колоректальная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием подслизистого слоя. По линиям резекции, в 3 исследованных регионарных лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено. Послеоперационный DS: ст. IIa, pT1N0M0.</p> <p><strong>РЕЗУЛЬТАТЫ</strong></p> <p>У пациентки С. было диагностировано 4 ПМЗНО, но она на ранних стадиях обратилась за помощью, все опухоли были диагностированы и было проведено успешное лечение. На сегодняшний день пациентка находится в III клинической группе.Одна из основных причин возникновения ПМЗНО- наследственные мутации: мутация в гене АРС; BRCA мутация; спорадические мутации. Одно из главных направлений в диагностировании первичной множественности- клинические и инструментальные данные пациента. Необходимо также уделять большое внимание в поиске ассоциаций биологических маркеров человека.</p> <p><strong>ОБСУЖДЕНИЕ</strong></p> <p>Имеющиеся данныебудут представлять интерес для практического здравоохранения и для исследовательских работ, т.к. ПМЗНО являются отличной моделью для изучения многофакторной восприимчивости к онкологическим заболеваниям. Актуальной задачей являются дальнейшее совершенствование и максимальное использование инструментальной диагностики ПМЗНО, а также грамотное и рациональное диспансерное наблюдение.</p> <p><strong>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</strong></p> <p>Полученные данные демонстрируют многообразие проявлений ПМЗНО, особенностей их возникновения и течения. Имеющиеся сведения открывают перспективу детального изучения молекулярно-генетических аспектов представленной патологии. В случае диагностирования единичной локализации, нельзя исключать вероятность существования множественного поражения. Большая встречаемость пациентов с метахронными опухолями, поэтому необходимо уделять пристальное внимание к послеоперационному мониторингу состояния больного. Важной особенностью лечения больных с ПМЗНО является то, что опухоли различной локализации могут диагностироваться на разных стадиях, что требует проведения комбинированной или комплексной терапии.</p>1.Хасанов РШ. Полинеоплазии: частота развития и прогноз // Проблемы клинической медицины.- 2005. - N94. - C. 28-30.2.Ханов А.М. Современные представления о первично-множественных опухолях. Классификации.3.Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Первичномножественные злокачественные опухоли (полинеоплазии). https://www.mnioi.nmicr.ru/4.Гончаренко Г. В. Первично-множественные злокачественные5.опухоли наиболее распространенных локализаций - статистика онкологического кабинета поликлиники // Исследования и практика в медицине. - 2015. - Том 2. - N94. - C. 59-65.6.Louis D.N., Perry A., Reifenberger G., von Deimling7.A., Figarella-Branger D., Cavenee W. K., Ohgaki H., Wiestler O.D. Kleihues P, Ellison D.W. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary8.// Acta Neuropathol. - 2016. - Vol.131 (6). - P. 803-820.