Молодежный инновационный вестник

2415-7805

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

8491

Unclassified

IN-HOSPITAL TREATMENT OUTCOMES OF PATIENTS WITH COVID-19-RELATED THROMBOTIC EVENTS

Rogovoy

Nickolay Aleksandrovich

Associate Professor of the Department of General Surgerykolia_med@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8386-1791Khryshchanovich

Vladimir

vladimirkh77@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5353-205XSkobeleva

Natalia Y.

nataliaskobeleva@yandex.byhttps://orcid.org/0000-0003-2267-579XPavlov

Alexander

pavlovsno@rambler.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9336-8159Snitsereva

Tatiana

kolia_med@mail.ruhttps://orcid.org/0009-0007-6895-3763

Belarusian State Medical University.

29122023

1222023

20022023

23042023

2023

Arterial and venous thrombotic events are common complications of COVID infection. Thrombotic complications of various location severely exacerbates course of infection disease and its prognosis and could be a competing cause of <a href="https://www.multitran.com/m.exe?s=thanatogenesisl1=1l2=2">thanatogenesis</a>. An absence of accurate predictors of thrombotic events necessitates comprehensive assessment and analysis of clinical and laboratory issues for development of diagnostic algorithms and prophylactic procedures.

deep venous thrombosisperipheral arterial thrombosispulmonary embolismacute coronary syndromeAcute Cerebrovascular EventCOVID-19

тромбоз глубоких венпериферический артериальный тромбозтромбоэмболия легочной артерииострый коронарный синдромострое нарушение мозгового кровоснабженияCOVID-19

Аннотация. Актуальность. Артериальные и венозные тромботические события являются частым осложнением COVID-инфекции. Развитие тромботических осложнений в различных сосудистых бассейнах значимо утяжеляет течение и прогноз основного заболевания и может служить конкурирующей причиной танатогенеза. Цель: Сравнить клиническое течение, лабораторные данные COVID-19-ассоциированных тромботических осложнений в различных артериальных и венозных бассейнах. Материалы и методы. Проведен анализ медицинских карт стационарных пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV2. В качестве COVID-19-ассоциированных тромботических осложнений учитывали тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), острые тромбозы периферических артерий, острый коронарный синдром (ОКС), острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа (иОНМК). Результаты. За период наблюдения в стационаре находились на лечении 19/112 (17%) пациентов с венозными COVID-ассоциированными тромботическими осложнениями и 93/112 (83%) пациента с артериальными тромботическими осложнениями. Среди пациентов с артериальными COVID-ассоциированными тромботическими событиями превалировали пациенты с ОКС 61 пациент. иОНМК отмечены у 27 пациентов. Доля периферических артериальных тромбозов составила 5,4%. На ТГВ и ТЭЛА пришлось 17% всех тромботических событий. Статистически значимые различия выявлены в показателе тяжести пневмонии у пациентов с ТГВ и иОНМК (р = 0,019) и ТГВ и ОКС (р = 0,0033). Из стандартных лабораторных показателей воспалительной реакции достоверных различий между группами не установлено. Среди гематологических показателей, отражающих функцию свёртывающей системы, отмечен более высокий уровень фибриногена у пациентов с развившимся на фоне коронавирусной инфекции иОНМК в сравнении с пациентами с ТГВ (р = 0,019), а также более высокий уровень D-димера у пациентов с ТЭЛА в сравнении с пациентами с иОНМК и ОКС (р = 0,028 и р = 0,0095, соответственно). Заключение: 1. Развитие COVID-ассоциированных тромботических осложнений значимо утяжеляет течение и прогноз вирусного заболевания, сопровождаясь высокой внутригоспитальной летальностью и в особенности послеоперационной летальностью. 2. Стандартные клинические и лабораторные показатели не демонстрируют значимых различий между группами пациентов с тромботическими осложнениями артериального и венозного генеза и различной локализации, что не позволяет использовать их в качестве прогностических или дифференциальных предикторов и требует более глубокого изучения гемореологических показателей крови и оценки более широкого спектра клинических факторов у пациентов с COVID-19-инфекцией. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, периферический артериальный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровоснабжения, COVID-19. Актуальность. Вспышка нового коронавирусного заболевания в 2019 году (COVID-19), причиной которого стала инфекция тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2(SARS-CoV-2) и объявленного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией 11 марта 2020 года, несомненно представляет собой глобальную угрозу здоровью во всем мире. Большинство инфицированных пациентов болеют бессимптомно либо имеют легкие или умеренные респираторные признаки, однако регулярно описываются новые клинические проявления и осложнения. Потенциально фатальными осложнениями являются артериальные и венозные тромботические события, встречающиеся у пациентов с COVID-19-инфекцией [1]. Причём развитие тромботических событий наблюдается как у пациентов с тяжёлым течением вирусной пневмонии, так и у пациентов без клинически значимых респираторных проявлений COVID-19-инфекции [2,3,4,5]. Среди причин, приводящих в тромботические осложнения указываются как предрасполагающие факторы поражения сердечно-сосудистой системы, характерные для пациентов старших возрастных групп, так и факторы тяжёлого течения инфекционной пневмонии в виде дегидратации, гиподинамии и гиперкоагуляционного синдрома на фоне развития цитокинового шторма [1,6,7], а также прямая тропность возбудителя COVID-19 инфекции к клеткам эндотелия с развитием эндотелиита и разрушением эндотелиоцитов [8]. При этом, несмотря на единство патогенетических механизмов тромботических осложнений при коронавирусной инфекции, клиническая манифестация осложнений, обусловленная бассейном поражения, разделяет потоки пациентов ввиду необходимости специализированного лечения. Как следствие, это приводит к фрагментарной оценке влияния тромботических событий на течение и исходы коронавирусной инфекции. Учитывая глобальное влияние пандемии и отсутствие достоверных прогностических критериев тромботических осложнений, требуется детальное изучение клинических и лабораторных характеристик пациентов с тромботическими осложнениями в различных артериальных и венозных бассейнах с целью последующего выявления предикторов и разработки эффективных схем профилактики. Цель. Сравнить клиническое течение, лабораторные данные и результаты лечения COVID-19-ассоциированных тромботических осложнений в различных артериальных и венозных бассейнах. Материалы и методы. Проведен анализ медицинских карт стационарных пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV2, находившихся на стационарном лечении в отделениях УЗ 4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко г. Минска в период с 1 марта 2020 г по 31 марта 2022 г. За указанный период в различных отделениях стационара получали лечение 1074 пациента с COVID-19 инфекцией. В качестве COVID-19-ассоциированных тромботических осложнений учитывали тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), острые тромбозы периферических артерий, острый коронарный синдром (ОКС), острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа (иОНМК). Тромботические события расценивали как COVID-19-ассоциированные в случае первичного обращения пациента в связи с клиникой тромботического события и клинико-лабораторного подтверждения инфекции SARS-CoV2 на этапе поступления в стационар и в случае возникновения любого из указанных тромботических событий у пациентов, находившихся на лечении в стационаре в связи с подтверждённой коронавирусной инфекцией. Пациенты, поступившие в стационар в связи с тромботическими событиями, без клинических и лабораторных признаков коронавирусной инфекции на момент поступления, у которых коронавирусная инфекция возникла в течение нахождения в стационаре не ранее 3 суток от момента поступления, не учитывались как пациенты с COVID-ассоциированными тромботическими осложнениями. В итоге для анализа были отобраны медицинские карты 112 пациентов с коронавирусной инфекцией и COVID-19-ассоциированными тромботическими событиями, что составило 10,4% от всех пациентов с коронавирусной инфекцией, госпитализированных в отделения клиники. При проведении анализа учитывались демографические данные пациентов, объективный статус при поступлении, данные лабораторных методов исследований (общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, кардиомаркеров, глюкозы и лактата), результаты рентгенологического/томографического исследования грудной клетки, локализацию и тяжесть тромботических осложнений, продолжительность стационарного этапа лечения и исход заболевания. Статистический анализ проведен с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 StatSoft, Inc. Применяли методы описательной статистики для нормально и ненормально распределенных величин. Сопоставляли нормально распределённые признаки с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни для сравнения показателей с ненормальным распределением. Результаты и их обсуждение. За период наблюдения в стационаре находились на лечении 19/112 (17%) пациентов с венозными COVID-ассоциированными тромботическими осложнениями и 93/112 (83%) пациента с артериальными тромботическими осложнениями. Среди пациентов с артериальными COVID-ассоциированными тромботическими событиями превалировали пациенты с ОКС 61 пациент (50% от общего числа COVID-ассоциированных тромбозов или 65,6% всех артериальных). Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения были отмечены у 27 пациентов с коронавирусной инфекцией (24,1% всех тромботических событий или 29% всех артериальных тромбозов). Доля периферических артериальных тромбозов составила 5,4%. На долю ТГВ и ТЭЛА пришлось 17% всех тромботических событий. При кажущихся большими различиях в частоте тромботических осложнений различной локализации у мужчин и женщин, достоверным оказалось лишь более частое развитие у мужчин ТГВ в сравнении с более редким возникновением ишемического ОНМК (p0,05). При попарном сопоставлении частоты развития различных тромботических осложнений других достоверных гендерных отличий выявлено не было. Также было установлено, что развитие ТГВ характерно, для относительно более молодых пациентов, причём это различие оказалось достоверным в сравнении со всеми остальными вариантами тромботических осложнений. В то время как между пациентами с осложнениями COVID-19-инфекции в виде ТЭЛА, иОНМК, периферических артериальных тромбозов и ОКС достоверных возрастных отличий не установлено (p0,05). Для возможности сравнения подгрупп пациентов по тяжести пневмонии результаты описания рентгено-томографической картины лёгких были представлены в цифровом виде в баллах следующим образом: отсутствие данных за пневмонию 0, пневмония лёгкой степени 1, средней 2, среднетяжёлой 3, тяжёлой 4. Изменения лабораторных показателей продемонстрировали разнородный рост в различных группах пациентов с COVID-19-ассоциированными тромботическими осложнениями, при этом в большинстве случаев различия оказались недостоверными между группами (p0,05). В то же время статистически значимые различия выявлены в показателе тяжести пневмонии у пациентов с ТГВ и иОНМК (р = 0,019) и ТГВ и ОКС (р = 0,0033). Из стандартных лабораторных показателей воспалительной реакции достоверных различий между группами не установлено. Среди гематологических показателей, отражающих функцию свёртывающей системы, отмечен более высокий уровень фибриногена у пациентов с развившимся на фоне коронавирусной инфекции иОНМК в сравнении с пациентами с ТГВ (р = 0,019), а также более высокий уровень D-димера у пациентов с ТЭЛА в сравнении с пациентами с иОНМК и ОКС (р = 0,028 и р = 0,0095, соответственно). Появление достоверных отличий по показателю D-димера в данном случае, вероятно объясняется массивностью тромботического процесса и бльшим количеством продуктов деградации фибрина, тогда как при иОНМК и ОКС ишемическое состояние может развиться на фоне минимального объёма тромбообразования или даже без него. А поскольку D-димер является индикатором уже состоявшегося тромботического процесса, то его прогностическая ценность в данном случае минимальна. По остальным показателям лабораторные отличия между группами оказались не значимы. В виду острого характера развивающихся на фоне тромботических событий изменений органов-мишеней, ряду пациентов потребовались хирургические вмешательства по срочным и экстренным показаниям. Так, хирургическое вмешательство для профилактики ТЭЛА было выполнено одному пациенту с ТГВ (8,3%), чрескожные коронарные вмешательства выполнены у 21 пациента с ОКС (34,4%), попытки хирургического восстановления периферического артериального кровоснабжения у 4 пациентов с артериальным тромбозом конечностей (80%). Сочетание тяжёлого течения коронавирусной инфекции, поражения органов-мишеней тромботическими осложнениями и хирургическая травма значимо утяжеляли течение основного заболевания и прогноз, нередко становясь фатальными. Прямое сравнение продолжительности лечения при различных тромботических осложнениях COVID-19-инфекции было бы некорректным, однако обращает на себя внимание низкая продолжительность лечение пациентов с ТЭЛА. К сожалению, указанное снижение продолжительность стационарного пребывания пациентов этой группы обусловлено высоким уровнем ранней летальности. При оценке продолжительности лечения выживших пациентов, этот эффект нивелируется. Следует отметить, что тенденция к относительно ранней летальности пациентов отмечена во всех группах COVID-19-ассоциированных тромботических осложнений, за исключением пациентов с иОНМК. При сравнении летальности в группах пациентов с различными COVID-19-ассоциированными тромботическими осложнениями (критерий Пирсона его лучше описать в разделе Статистический анализ), несмотря на кажущуюся низкой летальность пациентов с ТГВ, статистически значимых различий установлено не было как между отдельными группами, так и при сравнении летальность в комбинированных группах артериальных и венозных тромботических осложнений (р0,05 для всех вариантов). Выводы: <ol> <li>Развитие COVID-ассоциированных тромботических осложнений значимо утяжеляет течение и прогноз вирусного заболевания, сопровождаясь высокой внутригоспитальной летальностью и в особенности послеоперационной летальностью.</li> <li>Артериальные тромботические осложнения возникают в более старшей возрастной группе пациентов, что объясняется, среди прочего, накопленным возрастным ростом артериальной патологии.</li> <li>Стандартные клинические и лабораторные показатели не демонстрируют значимых различий между группами пациентов с тромботическими осложнениями артериального и венозного генеза и различной локализации, что не позволяет использовать их в качестве прогностических или дифференциальных предикторов и требует более глубокого изучения гемореологических показателей крови и оценки более широкого спектра клинических факторов у пациентов с COVID-19-инфекцией.</li> </ol>

Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM, et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: an updated analysis. Thromb Res.2020 Jul; 191:148-50. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.041

Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol.2020 Jun 16;75(23):2950-73. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031

Singh B, Aly R, Kaur P, Gupta S, Vasudev R, Virk HS, et al. COVID-19 Infection and Arterial Thrombosis: Report of Three Cases. Ann Vasc Surg. 2021 Jan; 70:314-7. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.115

Thompson O,Pierce D, Whang D, O'Malley M, Geise B, Malhotra U. Acute limb ischemia as sole initial manifestation of SARS-CoV-2 infection. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2020 Dec;6(4):511-3. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2020.07.017

Veyre F,Poulain-Veyre C, Esparcieux A, Monsarrat N, Aouifi A, Lapeze J, et al. Femoral Arterial Thrombosis in a Young Adult after Nonsevere COVID-19. Ann Vasc Surg. 2020 Nov; 69:85-8. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.013.

Jose RJ, Manuel A. COVID-19 cytokine storm: the interplay between inflammation and coagulation. Lancet Respir Med.2020 Jun;8(6): e46-e47. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30216-2

Ahmed S, Zimba O, Gasparyan AY. Thrombosis in Coronavirus disease 2019 (COVID-19) through the prism of Virchow’s triad. Clin Rheumatol.2020 Sep;39(9):2529-2543. https://doi.org/10.1007/s10067-020-05275-1

Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1417-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5