Молодежный инновационный вестникМолодежный инновационный вестник2415-7805Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации8406UnclassifiedEVALUATION OF THE RESULTS OF VSD CORRECTION USING TRANSCUSPIDAL ACCESS IN CHILDREN UNDER 1 YEAR OF AGEAndreevIvan Alekseyevichiwan-andr.andreev@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2072-1425Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko291220231228101402202318022023Copyright © 2023, Andreev I.A.2023<p><em>Relevance: Ventricular septal defect (VSD) is one of the most common congenital heart defects in children and occurs in 32% of patients with congenital heart disease.</em></p> <p><em>Objective: To evaluate the results of surgical correction of VSD in children under 1 year of age.</em></p> <p><em>Methods: We performed a retrospective documentation analysis of 48 patients under 1 year of age who were operated for perimembranous VSD in the cardiac surgery department of VRCH No.1 from 2016 to 2022. Patients were divided into 2 groups: in group 1 (n=22) the standard method of VSD closure was used; in group 2 (n=26) the technique of temporary TV septal flap dissection was used. Assessment of treatment outcomes adequacy was performed based on the criteria (presence of residual shunt, rhythm and conduction disturbances, presence of valve regurgitation) immediately before discharge and 36 months later. To account for distant results we used information from examinations conducted by pediatric cardiologists at the place of residence and at "VRCH №1". Objectivity of the evaluation was achieved due to the medical effectiveness index for each group.</em></p> <p><em>Results: The duration of artificial circulation and aortic clamping between the groups differed insignificantly (p0.05). At the time of hospital discharge, according to echocardiography, residual shunts greater than 3 mm in group 1 were in 3 children (13.6%) and in group 2 in 4 children (15.4%). Moderate tricuspid regurgitation in group 1 was observed in 10 patients (45.5%), and insufficiency of TV 2 was determined in 8 (36.4%) patients. In the 2nd group, moderate insufficiency of TV in 11 (42.3%) patients, insufficiency of TV of the 2nd degree in 11 (42.3%) patients. </em></p> <p><em>In the early postoperative period, implantation of permanent ACP was required in 1 (3.8%) patient in group 2 (complete AV-blockade). In the long-term period the patients did not require cardiac insufficiency therapy, no endocarditis of any etiology or rhythm disturbances requiring ACP inmplantation. No clinically significant TV insufficiency was detected in the groups. There were no lethality of cardiac pathology during the follow-up.</em></p> <p><em>Adequacy of correction: at discharge in 1 - 86.4%, in 2 - 80.8%; after 36 months in 1 - 100%, in 2 - 96.2%.</em></p> <p><em>Conclusions: The main result of VSD surgical treatment in the early and distant postoperative period is adequately performed correction. The use of transcuspidal access is effective in the surgical correction of VSD, the immediate and long-term results of which are comparable with the standard procedure in infants.</em></p>VSDtricuspid valveflap dissectionheart diseaseДМЖПтрикуспидальный клапанотсечение створкипороки сердца<p><strong>Актуальность: </strong>Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одним из самых распространенных врожденных пороков сердца у детей. Согласно данным Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, порок встречается у 32% пациентов с ВПС (80% ДМЖП перимембранозные дефекты) как изолированно, так и в сочетании с другими аномалиями. В 5% случаев является частью хромосомных аномалий, таких как синдром Дауна. Процедура закрытия ДМЖП может сопровождаться трудностями, связанными с визуализацией высоких перимембранозных, подаортльных сообщений [1]. Для облегчения манипуляции может использоваться методика временного отсечения септальной створки трикуспидального клапана (ТК) [2,3]. В отечественной литературе объем публикаций по данной теме увеличивается, однако нет единого мнения в отношении результатов коррекции [4], как и в иностранных источниках [5].</p> <p><strong>Цель работы:</strong> Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции ДМЖП у детей 1-го года.</p> <p><strong>Материалы и методы:</strong> Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 48 пациентов в возрасте до 1 года, оперированных с 2016 по 2022 гг. по поводу перимембранозных ДМЖП в кардиохирургическом отделении №1 БУЗ ВО ВОКБ №1 (г. Воронеж). Пациенты разделены на 2 группы: в 1 группе (n=22) использовался стандартный метод закрытия ДМЖП; во 2 (n=26) группе для закрытия дефекта применялась методика временного отсечения септальной створки ТК (транскуспидальный доступ).</p> <p>Показаниями для временного отсечения септальной створки ТК являлись[6]: множественные хорды ТК, закрывающие края дефекта; аневризма трехстворчатого клапана, высокое положение дефекта, требующее для визуализации чрезмерного натяжение створок ТК.</p> <p><em>Описание групп:</em> 1 группа (n=22) средний возраст 5,95 (2,8) мес., средняя ППТ 0,340,07 м2; сопутствующие анатомические особенности ОАП 5 (23%), ООО 14 (64%), ДВПВ 1 (5%); 2 группа (n=26) средний возраст 6,84 (2,72) мес., средняя ППТ 0,330,05 м2; сопутствующие анатомические особенности ОАП 15 (60%), ООО 18 (82%), ДВПВ 1 (4%). <em>Распределение по полу</em> (М:Ж) первая группа 2,29:1,0 и вторая 1,0:1,78. Сопутствующие генетические особенности и нарушения (синдром Дауна) в 1 группе n=1, во 2 группе n=4.</p> <p>Оперативные вмешательства проводились в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии препаратом Кустодиол. Для закрытия дефектов использовался доступ через правое предсердие.</p> <p>В 1 группе через створки ТК визуализировался ДМЖП. Средний размер дефекта 13,63,93 мм. Имплантирована политетрафторэтиленовая (PTFE) заплата с использованием полипропиленовых нитей непрерывным швом в 1 случае, П-образным швом в 14 случаях, комбинированным швом в 6 случаях.</p> <p>Во 2 группе решение о временном отсечении септальной створки ТК принималось по данным предоперационной эхокардиографии и интраоперационно. Средний размер дефекта 13,844,0 мм. Имплантация PTFE заплаты с использованием непрерывным швом в 16 случаях, П-образным в 7 случаях, комбинированным 3 случая. Восстановление септальной створки производилось непрерывным швом, для предотвращения недостаточности ТК между передней и септальной створкой накладывались единичные узловые швы. Оценка замыкательной функции клапана проводилась гидравлической пробой.</p> <p>Производилась оценка результатов лечения непосредственно перед выпиской пациентов - по данным трансторакальной эхокардиографии определялось наличие и диаметр резидуального шунта в месте закрытия ДМЖП значимым считался шунт более 3 мм; оценивалась функция клапанов сердца значимой считалась недостаточность 3 ст.; учитывались нарушения проводимости значимыми считались нарушения, требующие постоянной кардиостимуляции.</p> <p>Для учета отдаленных результатов через 36 мес. использовалась информация осмотров, проведенных детскими врачами-кардиологами по месту жительства и при ВОКБ №1.</p> <p>В качестве объективного критерия использовался показатель медицинской эффективности (МЭ) для каждой группы непосредственно перед выпиской пациентов и через 36 мес., отражающий совокупность всех оперативных вмешательств без значимых нарушений. Расчёт происходил по формуле МЭ = Х N - где X число достигнутых результатов лечения без значимых нарушений, N число пациентов в группе [7,8].</p> <p>Инструментом оценки статистических параметров в исследовании являлось программное обеспечение табличный процессор Microsoft Excel от разработчика Microsoft.</p> <p><strong>Результаты: </strong>Время длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты между группами достоверно не отличаются: ИК в 1 группе 80,2819,72 мин, во 2 группе 90,5331,68 мин (p0,05); пережатие аорты в 1 группе 51,8510,74 мин, во 2 группе 55,5712,91 мин (p0,05).</p> <p>Средняя продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ для 1 группы составила 1,850,47 дня, для второй 2 показатель 2,651,32 дня.</p> <p>В 1 группе в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов выявлены транзиторные нарушения ритма: 3 пациента - синусовая брадикардия, проводилась ЭКС в режиме DDD; 1 пациент - предсердный ритм, ЭКС в режиме AAI. Во 2 группе в раннем послеоперационном периоде у 9 пациентов транзиторная АВ-блокада (проводилась ЭКС в режиме DDD), из них 1 пациенту потребовалась имплантация постоянного ЭКС; у 1 пациента наблюдался транзиторный предсердный ритм, требующий стимуляции в режиме AAI.</p> <p>На момент выписки из стационара, по данным ЭХО-КГ, резидуальные шунты более 3 мм в 1 группе у 3 детей (13,6%), во 2 группе у 4 (15,4%). Умеренная трикуспидальная регургитация в 1 группе наблюдалась у 10 пациентов (45,5%), недостаточность ТК 2 ст. определялась у 8 (36,4%) пациентов. Во 2 группе умеренная недостаточность ТК у 11 (42,3%) пациентов, недостаточность ТК 2 ст. у 11 (42,3%) пациентов.</p> <p>Критерий МЭ на момент выписки в 1 группе - 0,864 (86,4%) и во 2 0,808 (80,8%).</p> <p>Через 36 месяцев - среди пациентов обеих групп не зафиксировано лечение сердечной недостаточности, эндокардитов любой этиологии. Клинически значимой недостаточности ТК или нарушений ритма, требующих постановку ЭКС, выявлено не было. Летальных исходов в результате кардиальной патологии нет.</p> <p>Критерий МЭ через 36 мес. после оперативного лечения в 1 группе 1,0 (100%) и во 2 0,962 (96,2%).</p> <p><strong>Обсуждение: </strong>Большинство авторов склоняется к высокой эффективности метода [2,3,5]. Наше исследование затрагивает объективные показатели, отражающие влияние выбора метода на лечение ВПС. Существенного влияния на длительность времени пережатия аорты и ИК метод не имеет. Коэффициент адекватности на момент выписки и через 36 мес. говорят об удовлетворительных результатах коррекции. Транскуспидальный доступ помогает снизить риск послеоперационных осложнений со стороны ТК и дефекта за счет уменьшения травматизации хорд и улучшения визуализации соответственно, и приводит к увеличению вероятности транзиторных и постоянных нарушений ритма, что требует дополнительного наблюдения за пациентами.</p> <p><strong>Заключение: </strong>Основным результатам хирургического лечения ДМЖП в раннем и отдаленном послеоперационном периоде является адекватно выполненная коррекция. Использование транскуспидального доступа является эффективным в хирургической коррекции ДМЖП, непосредственные и отдаленные результаты которой сравнимы со стандартной процедурой у детей грудного возраста.</p>1.Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Юрлов И.А., Малхасян С.А. Дефект межжелудочковой перегородки: организационно-экономические аспекты. Детские болезни сердца и сосудов. 2009; 2: 4–7 / Bockeria L.A.,Stupakov I.N., amorodskaya I.V., Yurlov I.A., Malkhasyan S.A.Ventricular septal defect: organizational and economic issues. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2009; 2: 4–7 (in Russ.).2.Schittek J, Sachweh JS, Arndt F, Grafmann M, Hüners I, Kozlik-Feldmann R, Biermann D. Outcomes of Tricuspid Valve Detachment for Isolated Ventricular Septal Defect Closure. Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Dec;69(S 03):e48-e52. doi: 10.1055/s-0041-1735457. Epub 2021 Nov 10. PMID: 34758490; PMCID: PMC8601706.3.Ling Y, Bian X, Wang Y, Qian Y. Does tricuspid valve detachment improve outcomes compared with the non-tricuspid valve detachment approach in ventricular septal defect closure? Interact CardioVasc Thorac Surg 2020; doi:10.1093/icvts/ivaa289.4.Ю.А. Соболев, А.П. Медведев – Анализ причин и результатов повторных хирургических вмешательств после коррекции врожденных септальных дефектов сердца - Вестник новых медицинских технологий 3 (2014): 41-45. DOI: https://doi.org/10.12737/58955.Ça_atay Bilen, Gökmen Akkaya, Osman Nuri Tuncer and Yüksel Atay - Assessment of Tricuspid Valve Detachment Efficiency for Ventricular Septal Defect Closure: A Retrospective Comparative Study - Acta Cardiol Sin 2020;36:360_366 - doi:10.6515/ACS.202007_36(4).20191012A6.Sasson L, Katz MG, Ezri T, Tamir A, Herman A, Bove EL, Schachner A. Indications for tricuspid valve detachment in closure of ventricular septal defect in children. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):958-63; discussion 963. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.03.094. PMID: 16928516.7.Основы экономики здравоохранения: учебное пособие / А.Р.Ильясова.– Казань: Изд-во Казанского университета, 2019. – стр. 15-168.Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство / под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2014. – 624 с.