Молодежный инновационный вестникМолодежный инновационный вестник2415-7805Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации8282UnclassifiedSPECIFICS OF VISUALIZATION OF ANATOMICAL FEATURES OF THE LIVER IN CHILDREN ON THE EXAMPLE OF THE SADDLE LIVERAlvaneKamilla H.alvanekamilla@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1140-1160AleksahinaMarina A.aleksahina.marina060902@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5499-9807Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko2004202312S22092121202202311032023Copyright © 2023, Alvane K.H., Aleksahina M.A.2023<p>Relevance. The liver is the largest organ of the abdominal cavity, which occupies most of the right hypochondrium and epigastric region, often enters the left hypochondrium to the left lateral line. Segmental anatomy of the liver is well studied by both surgeons and radiologists. However, few studies are devoted to the superficial variant anatomy of the liver. Knowledge of the normal and variant anatomy of the liver is important both for radiological examination and surgical intervention, and for diagnosis in urgent surgery for blunt abdominal injuries.</p> <p>Goal. To determine the diagnostic significance of sonography and computed tomography for visualizing the features of the anatomical structure of the liver in children, as well as the features of the ultrasound picture of the elongated left lobe of the liver (saddle liver).</p> <p>Materials and methods. The data of two clinical cases of structural features of the left lobe of the liver in adolescent girls aged 13 years were studied during a routine ultrasound examination of the abdominal cavity organs at the Children's Doctor Medical Center in Voronezh.</p> <p>Results. During the planned ultrasound examination of the abdominal organs in the medical center "Detsky Doktor" Voronezh, according to the appointment of a gastroenterologist with a difference of 2 years, two cases of structural features of the left lobe of the liver in adolescent girls of 13 years were revealed. Only in one case, a followup examination (CT of the abdominal organs) was carried out and the results were provided a feature of the structure of the left lobe of the liver was confirmed an increase in size (a variant of development - a "saber-shaped" liver).</p> <p>Conclusion. The study of anatomical features of the liver is important for modern practical medicine. Knowledge of the variant anatomy of the left lobe of the liver is important both for ultrasonologists and radiologists, especially when using the FAST protocol for blunt abdominal trauma to search for the presence or absence of hemoperitoneum, and for surgeons when planning and performing surgical interventions on the liver in order to prevent a possible misdiagnosis.</p>elongated left liver lobesaddle liverNetter’s classification of morphological variations of liversonographycomputed tomographyудлиненная левая доля печениседловидная печеньпечень хвоста бобраклассификация морфологических типов печени по Неттерусонографиякомпьютерная томография<p>Актуальность. Для успешного лечения любого заболевания большое значение имеет точное и своевременное его распознавание. Ярким примером является утверждение Гиппократа: Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует. Так на сегодняшний день весьма широко применяются самые разнообразные инструментальные методы исследования, которые отличаются объективностью от общепринятых физических, а именно: осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, и позволяют более точно установить характер патологического процесса, поражающего орган, и определить зону его распространения на другие органы. Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер, течение патологического процесса, а главное, выявлять нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена незначительно. Использование в клинической медицине современных методов лучевой диагностики позволяет дать морфологическую оценку и описание конкретных органов, проводить своевременную диагностику, что достаточно важно для установления характера морфологических изменений, а также определить, является это вариантом нормального строения или патологией, благодаря чему решается вопрос о целесообразности назначения и проведения лечения. В настоящее время для прижизненного изучения анатомических особенностей и качественной оценки состояния паренхимы печени широко применяются такие методы лучевой диагностики, как: ультразвуковое исследование (УЗИ, или сонография), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).</p> <p>Весьма распространенным для исследования и быстрой оценки анатомических особенностей печени является сонография. Стоит отметить, что при использовании данного метода для исследования случаев вариативного анатомического строения печени отсутствует необходимость проведения предварительной подготовки. Исследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) в области правого подреберья и эпигастрия. При этом оцениваются расположение, контуры, форма, размеры, структура и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, а также система протоков. Также важно отменить быстроту выполнения - обследование печени без контраста длится четверть часа, с контрастом до 25-30 минут. Для повышения точности диагностики необходимо наблюдение за пациентом в динамике. Однако использование данного метода, к сожалению, имеет свои недостатки, и при возникновении спорных вопросов необходимо проведение более информативных методов исследования, к которым относят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Немаловажно, что в отличие от УЗИ, одним из достоинств КТ и МРТ является возможность проведения исследования в различных проекциях, что позволяет более детально оценить характер, глубину и выраженность морфологических изменений. При исследовании определяются физико-химические свойства паренхимы органа, благодаря которым становится возможным проведение структурно-функциональной оценки данного фрагмента.</p> <p>Печень это самый крупный из органов брюшной полости, который занимает большую часть правого подреберья и эпигастрия, и часто заходит в левое подреберье до левой боковой линии. По мере того, как тело растет от младенчества до зрелости, печень быстро увеличивается в размерах. Размер печени также зависит от пола, возраста и размера тела.</p> <p>Сегментарная анатомия печени хорошо изучена как со стороны хирургов, так и со стороны радиологов. Однако в настоящее время немногие исследования посвящены поверхностной вариантной анатомии печени. Знание нормальной и вариантной анатомии печени важно как при радиологическом исследовании и хирургическом вмешательстве, так и для диагностики в ургентной хирургии при тупых травмах живота. Изменения морфологии печени могут быть как врожденными, так и приобретенными. К врожденным аномалиям печени относятся: агенезия, атрофия или гипоплазия долей, добавочные доли, добавочные трещины и другие [1, 2]. Наличие добавочных долей требует особого внимания, когда в них происходят перекрут, гематомы на фоне травмы или метастазирование. Перекрут и травма добавочных долей являются абсолютным показанием для проведения неотложного хирургического вмешательства и требует как можно более раннего лечения [3].</p> <p>Эмбриологически добавочные доли образуются за счет смещения примитивного зачатка органа или сохранения мезодермальных перегородок в процессе пролиферации, что происходит из-за дефектного формирования каудальной передней кишки и печеночного зачатка на третьем месяце внутриутробной жизни [4].</p> <p>Добавочная доля небольшого размера очень важна хирургически и рентгенологически, поскольку ее можно ошибочно принять за лимфатический узел и случайно удалить во время операции или при диссекции вокруг ворот печени. Это может привести к чрезмерному кровотечению в брюшной полости из-за повреждения долей или сосудистой ножки.</p> <p>Добавочная доля более подвержена повреждениям в случае травмы нижней левой части грудной клетки или в верхнем квадранте левой стороны живота. Её можно ошибочно диагностировать как подкапсульную гематому селезенки, периселезеночную гематому или околоселезеночное скопление жидкости, так как печень и селезенка имеют одинаковую эхогенность на УЗИ и плотность на КТ, особенно в случаях абдоминальной травмы [3].</p> <p>Наиболее часто применяемым методом исследования у детей является сонография. Данный метод исследования относится к безопасным, простым в использовании и широко распространенным. Благодаря введению сонографии в план профилактических осмотров у детей, увеличилась частота выявления врожденных аномалий и особенности строения внутренних органов. Однако, в некоторых случаях для правильной формулировки заключения и адекватной интерпретации данных, полученных во время исследования необходимо знание вариативной анатомии печени.</p> <p>В сложных случаях, связанных с редкой патологией и анатомическими особенностями строения печени у детей может быть рекомендовано назначение КТ. Это исследование дает представление не только о поверхностной анатомии самого органа, но и об особенностях его топографического расположения в брюшной полости по отношению к рядом расположенным органам (селезенка, желудок).</p> <p>Знание особенностей анатомии печени необходимо для хорошего хирургического результата, диагностической визуализации и минимально инвазивных хирургических вмешательств.</p> <p>Неттер классифицировал морфологические вариации печени на 7 типов [5].</p> <p>Тип 1. Нормальный</p> <p>Тип 2. Очень маленькая левая доля, глубокое реберное вдавление</p> <p>Тип 3. Полная атрофия левой доли</p> <p>Тип 4. Поперечная седловидная печень, относительно большая левая доля</p> <p>Тип 5. Языкоподобный отросток правой доли</p> <p>Тип 6. Очень глубокое вдавление почки и сужение корсета</p> <p>Тип 7. Диафрагмальные канавки</p> <p>Осведомленность об этих вариациях поможет как врачам ультрасонологам и рентгенологам, так и хирургам избежать неправильной диагностики и хирургических осложнений.</p> <p>Цель. Определить диагностическую значимость сонографии и компьютерной томографии для визуализации особенностей анатомического строения печени у детей, а также особенности ультразвуковой картины удлиненной левой доли печени (седловидной печени).</p> <p>Материалы и методы. Был проведен анализ двух клинических случаев особенностей строения левой доли печени у девочек-подростков 13 лет при плановом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в медицинском центре Детский Доктор г. Воронеж.</p> <p>Результаты. При плановом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в медицинском центре Детский Доктор г. Воронеж, по назначению гастроэнтеролога с разницей в 2 года выявлены два случая особенности строения левой доли печени у девочек-подростков 13 лет.</p> <p>При полипозиционном сканировании в поперечной и продольной плоскостях выявлена удлиненная левая доля печени, визуализирующаяся на протяжении под диафрагмой, латеральнее срединной линии влево, вплоть до селезенки. По эхогенности и эхоструктуре паренхима удлиненного участка левой доли аналогична правой доли печени, четко прослеживается рисунок печеночных сосудов, внутрипеченочной протоковой системы, удлиненный ход левой печеночной вены.</p> <p>В обоих случаях это первичная находка особенности строения печени на УЗИ, и было рекомендовано дополнительное обследование - КТ органов брюшной полости. Только в одном случае дообследование проведено и предоставлены результаты подтверждена особенность строения левой доли печени увеличение размеров (вариант развития саблевидная печень). При этом левая доля простиралась под диафрагмой на всем ее протяжении далеко влево, огибая селезенку.</p> <p>Обсуждение. Хотя анатомические вариации долей печени встречаются редко, их встречаемость часто может представлять клинические трудности. Различают эктопические доли печени, находящиеся отдельно от печени, не имеющие анатомического продолжения, и добавочные доли печени, представляющие собой дополнительные доли печени, имеющие анатомическую непрерывность с основным органом в виде нормальной паренхимы печени и имеющие билиарные протоки и печеночные сосуды. Добавочные доли чаще встречаются в правой доле печени, как правило, под печенью.</p> <p>Левая доля также может отличаться от нормального размера и формы, хотя паренхима печени имеет нормальную эхоструктуру. Хотя они не представляют из-за этого дополнительного риска патологий печени, но порой они могут иметь клинические последствия. Иногда случайно можно обнаружить анатомический вариант печени, известный как печень бобрового хвоста. Чаще встречается у женщин. Это латеральный сегмент левой доли печени, простирающийся латерально через срединную линию, превышающий передний край селезенки и/или почти окружающий ее [6].</p> <p>Знание вариантной анатомии печени имеет важное значение для современной клинической медицины. В настоящее время в программу поддержания жизнеобеспечения при травме (ATLS - Advanced Trauma Life Support) включен FAST-протокол это алгоритм кратковременного ультразвукового исследования продолжительностью до 3,5 минут, целью которого является поиск крови в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях у пациентов с травматическими повреждениями. Применение FAST-протокола позволяет проводить эффективную сортировку пациентов в зависимости от состояния их здоровья [7]. Знание подобных анатомических особенностей и их своевременное выявление наиболее актуально для радиологии и ургентной хирургии, что позволит в кратчайшие сроки устанавливать верный диагноз и назначать правильное качественное лечение.</p> <p>Заключение. Изучение вариантной анатомии печени имеет важное значение для современной практической медицины. Знание подобного рода вариантной анатомии левой доли печени важно как для ультрасонологов и радиологов, особенно при использовании FAST-протокола при тупой травме живота для поиска наличия или отсутствия гемоперитонеума, так и для хирургов при планировании и проведении хирургических вмешательств на печени с целью предотвращения возможного ошибочного диагноза. В диагностике данной особенности строения печени первостепенное значение имеет сонография, как безопасный, легкий и удобный в применении метод, использующийся для скрининга патологии органов брюшной полости у детей разного возраста. Компьютерная томография может использоваться при последующем дообследовании для уточнения морфологического строения и топографических особенностей расположения печени, имеющей вариантное строение.</p>1.Ragavan S, Muraleedharan A, Bage NN, Devi R. A comprehensive study and extensive review of morphological variations of liver with new insights. Surg Radiol Anat. 2022 Mar;44(3):455-466. doi: 10.1007/s00276-022-02883-1.2.Srimani P, Saha A. Liver morphology: anatomical study about the outer aspects. Surg Radiol Anat. 2020 Dec;42(12):1425-1434. doi: 10.1007/s00276-020-02485-9.3.Hacking C, Saber M, Iqbal S, et al. Beaver tail liver. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 10 Feb 2023) https://doi.org/10.53347/rID-393184.Cochard, L. R., Machado, C. G., Craig, J. A., & Netter, F. H. Netter's Atlas of Human Embryology. Philadelphia: Saunders, 2012.5.F.H. Netter, Atlas of Human Anatomy, second ed., Guilford Press, New York, 2019.6.Khanduri S, Malik S, Khan N, Singh H, Rehman M. Beaver Tail Liver: A Hepatic Morphology Variant. Cureus. 2021 Jul 12;13(7):e16327. doi: 10.7759/cureus.16327.7.Иова А.С., Крюкова И.А., Иова Д.А. Пансоноскопия при политравме (новая медицинская технология) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pansonoskopiya-pri-politravme-novaya-meditsinskaya-tehnologiya (дата обращения: 10.02.2023).