Молодежный инновационный вестник

2415-7805

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

8172

Unclassified

FEATURES OF TERMINATION OF PREGNANCY IN PATIENTS WITH UTERINE SCAR AND ANTEPARTUM FETAL DEATH IN THE SECOND TRIMESTER

Zholdoshbekova

Gulnur Zholdoshbekovna

assistant of department of Obstetrics and Gynecology No2bgj7777777@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7601-8544Stakeeva

Cholpon Askarovna

candidate of medical sciences, associate professor of the department of Obstetrics and Gynecology No. 2stakeeva@bk.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2854-5956Turgunbaeva

Zhyldyz Azimovna

assistant of department of Obstetrics and Gynecology No2joldoshbekovagulnur22@gmail.comhttps://orcid.org/0009-0000-8752-5333

I.K.Akhunbaev Kyrgyz state medical academy

20042023

12S21922

30012023

17042023

2023

An increase in the frequency of cesarean section above this level, according to WHO studies, on the contrary, increases the frequency of maternal complications and does not improve perinatal outcomes. Methods of termination of pregnancy in mothers with a scar on the uterus and antenatal fetal death in the second trimester of pregnancy continue to be debatable. Aims. To evaluate the efficacy and safety of medical termination of pregnancy in patients with antepartum fetal death in the second trimester of pregnancy and a scar on the uterus after a previous cesarean section. Material and methods. We observed 15 patients with antepartum fetal death at 27-28 weeks gestation and a scar on the uterus after cesarean section. The diagnosis of antepartum fetal death was established by the absence of fetal heartbeat during ultrasound examination performed immediately upon arrival of the pregnant woman in the hospital. Results. The average interval between the start of stimulation (taking misoprostol) and the onset of labor was 6.6 2.2 hours. The interval increased with increasing gestation period (p=0.0001) and was significantly higher in pregnant women who did not give birth vaginally (p=0.0001). Conclusion. Medical termination of pregnancy in patients with a one scar on the uterus and antepartum fetal death in the second trimester should be carried out in all cases, provided there are no contraindications for vaginal delivery.

Antepartum fetal deathuterine scarinduction of labor

Антенатальная гибель плодарубец на маткеиндукция родов

Введение. Уровень перинатальной смертности является комплексным показателем социального благополучия, экономического развития и состояния медицинской помощи любого государства. В структуре перинатальной смертности наиболее стабильной и наименее управляемой составляющей остаются антенатальные потери, которые сегодня являются общемировой проблемой [1]. Они характеризуются устойчивой частотой, множеством факторов риска, низкой диагностикой причин, нерешенными вопросами патогенеза и неясным танатогенезом [2, 3, 4]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), антенатальная гибель плода это внутриутробная смерть плода массой не менее 1000 г и длиной тела не менее 35 см и/или в сроке беременности не менее 28 недель, до начала родов [5]. Наряду с вышеизложенным ВОЗ рекомендует использовать Национальные определения и, если это возможно, считать, на местном уровне, все мертворождения с 22 недель беременности с обязательной регистрацией случаев в органах записи актов гражданского состояния [6, 7]. В Кыргызской Республике антенатальная гибель плода определяется как смерть плода до родов на сроке 22 недель беременности, массой плода не менее 500 г. [8]. Мертворождаемость в стране имеет незначительную тенденцию к снижению, составив в 2011 году 11,8 случаев на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в 2021 году 9,2. При этом удельный вес антенатальной гибели плода в структуре мертворожденных составляет порядка 86 % [9, 10]. Вопросы оказания помощи при антенатальной гибели плода до настоящего времени остаются дискутабельными. Акушерское сообщество продолжает решать такие проблемы, как допустимые сроки пребывания мертвого плода в полости матки, методы родоразрешения, предупреждение осложнений в родах и в послеродовом периоде. Еще большей проблемой становится прерывание беременности у женщин с рубцом на матке, т.к. рост частоты кесарево сечения во всем мире ведет к стремительному увеличению этой категории пациенток. Эксперты ВОЗ обеспокоены тем, что все больше рожениц подвергаются хирургическому вмешательству при отсутствии на то медицинских показаний. С помощью кесарева сечения (КС) на свет появляются 20 % всех младенцев, а если тенденция сохранится, то к 2030 году этот показатель увеличится до 30 %. Оптимизация использования кесарева сечения имеет глобальное значение. Недостаточное использование приводит к материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. И наоборот, чрезмерное использование КС не принесло ожидаемой пользы, а напротив увеличило частоту осложнений со стороны матери и, при этом, не улучшаются перинатальные исходы. Серьезными последствиями КС является наличие рубца на матке и выбор метода родоразрешения при последующей беременности. Сегодня, Одним из показаний для абдоминального родоразрешения в 30% случаев является рубец на матке. В Кыргызской Республике, в течение последних 10 лет, согласно данным центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения страны, частота кесарева сечения увеличилась с 6,3% до 13,3%, доходя в отдельных родовспомогательных учреждениях до 25% [9]. Учитывая вышеизложенное, сегодня, антенатальная гибель плода у беременной с рубцом на матке после кесарева сечения становится очень серьезной проблемой. При этом актуальность связана не столько с масштабами репродуктивных потерь, сколько с выбором метода прерывания беременности, учитывая наличие рубца на матке и связанных с ним возможных осложнений. По мнению Американского колледжа акушеров и гинекологов, кесарево сечение в случае гибели плода должно быть зарезервировано для необычных обстоятельств, поскольку оно связано с потенциальной материнской заболеваемостью без какой-либо пользы для плода. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) также одобряет вагинальные роды для большинства женщин с АГП, поскольку они связаны с немедленным выздоровлением и возвращением домой. Особую группу составляют беременные с антенатальной гибелью плода в сроке гестации 27-28 недель. В настоящее время предложено значительное количество методов прерывания беременности, в том числе медикаментозный, путем приема мифипристона и мизопростола. Однако вопросы применения данного метода при наличии рубца на матке остаются не до конца изученными, поэтому многие акушер-гинекологи предпочитают завершить прерывание беременности с антенатальной гибелью плода в сроке гестации 27-28 недель путем операции кесарево сечение, ввиду беспокойства по поводу развития в родах несостоятельности рубца на матке. Цель настоящего исследования оценить эффективность и безопасность медикаментозного прерывания беременности у пациенток с антенатальной гибелью плода в сроке 27-28 недель беременности и рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. Материал и методы. В работе использован экспериментальный дизайн с пред- и пост-тестом, который соответствовал требованиям проспективного исследования без ослепления (беременные и врачи знали, по какой методике проводится прерывание беременности). После получения информированного согласия на участие в клиническом испытании, беременные, с антенатальной гибелью плода в сроке гестации 27-28 недель, подтвержденной ультразвуковым исследованием и соответствующие критериям включения, составили группу исследования. Диагноз антенатальной гибели плода устанавливали по отсутствию сердцебиения плода во время ультразвукового исследования, выполненного непосредственно по прибытии беременной в стационар. Оценивались возраст, срок гестации, продолжительность родов, состояние шейки матки (оценка для выявления повреждений), послеродовая кровопотеря и структура ближайших осложнений. Критерии включения: срок беременности 27-28 недель по данным ультразвукового исследования в интервале 10-13+6 недель и при наружном измерении высоты дна матки, одноплодная беременность, продольное положение плода, головное и тазовое предлежении, один рубец на матке после кесарева сечения без признаков неполноценности, отсутствие признаков гнойно-септических осложнений и мажущих кровянистые выделения из половых путей при закрытом зеве шейки матки; возраст от 19 до 45 лет, отсутствие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т.д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний, аллергии на применяемые при прерывании беременности препараты, температура тела ниже 37˚C. Критерии исключения: многоплодная беременность (с гибелью одного или нескольких плодов), кровотечение и/или зрелая шейка матки, отсутствие рубца на матке после кесарево сечения, наличие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т.д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний или температура тела выше 37,1 ˚C; ранее выявленная аллергическая реакция на применяемые препараты. Исследование проведено в родовом блоке и в послеродовом отделении Клинического родильного дома № 2 г. Бишкек. Результаты оценивались трехкратно, в том числе по истечении срока действия медикаментозного средства, использовавшегося для проведения прерывания беременности, на 3-и и 14-е сутки после индуцированных родов. Оценка эффективности и безопасности методов прерывания проводилась при наблюдении и обследовании 15 пациенток с антенатальной гибелью плода в сроке беременности 27-28 недель и рубцом на матке после кесарева сечения. С целью медикаментозного прерывания беременности использовали комбинированный прием препаратов (мифепристона 200 мг и мизопростол 100 мг). Мифепристон это синтетический стероидный препарат для перорального применения, антагонист прогестероновых рецепторов, широко используемый для медикаментозных абортов, зарегистрирован в более чем 40 странах и включен ВОЗ в "Типовой перечень жизненно важных лекарственных препаратов". Ввиду ограниченных данных относительно безопасности мифепристона, данный препарат в Кыргызской Республике используется только при антенатальной гибели плода. Мизопростол синтетическое производное простагландина Е1, стимулирует сокращения матки, тем самым способствуя раскрытию шейки и удалению содержимого полости матки. Мифепристон назначался по 200 мг, p / os однократно. Через 36 часов пациентки принимали мизопростол 100 мг, букально, и, в случае отсутствия регулярной родовой деятельности, спустя 4 часа повторяли прием мизопростола еще 100 мг. Эффективность применения оценивалась по времени начала родовой деятельности, продолжительности родов, наличию аномалий родовой деятельности, состоянию рубца на матке в родах, объему послеродовой кровопотери, развитию гнойно-септических осложнений. При значениях частот, близких к нулю, сравнение проводилось с помощью построения 95% доверительных интервалов по методу E. Wilson [19]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты. Средний возраст обследуемых составил 292,2 лет и находился в интервале от 28 до 32 лет. В анамнезе 12 (80%) беременных были роды через естественные родовые пути, у 3 (20%) пациенток в анамнезе было только оперативное родоразрешение. У всех 15 пациенток предыдущие беременности были завершены путем операции кесарево сечение, в том числе 12 (80%) женщин были прооперированы в экстренном порядке, 3 (20%) в плановом порядке. Показаниями для кесарево сечения были затяжные роды (2 13,3%), цефалопельвиодиспропорция (2 13,3%), кровотечение вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (6 40%), дистресс плода (3 20%), крупный плод в тазовом предлежании (1 6,7%), многоплодная беременность (1 6,7%). Предыдущее кесарево сечение во всех случаях было выполнено в нижнем маточном сегменте в сроках от 34 до 39 недель беременности. Среднее число детей составило 31,2, в интервале от 1 до 5. Всем пациенткам проведены общепринятые обязательные общеклинические и гинекологические методы исследования. По данным УЗИ признаков несостоятельности рубца, до начала процедуры, не было выявлено ни у одной из 15 женщин. Анемия беременных отмечалась в 13 (86,7%) случаях, в том числе тяжелой степени (уровень гемоглобина 70 г/л) в 2 (13,3%). Т.к. зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных родов через естественные родовые пути, в исследование были включены только беременные с незрелой шейкой матки. Средняя оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп составила 3,0 (95% ДИ 2,0 5,0) балла. Средний интервал между началом стимуляции родов путем приема мизопростола и появлением родовой деятельности составил 6,6 (95% ДИ 6,215 7,050) часов. В большинстве случаях (12 80%) прием мизопростола был ограничен только одной дозой. Второй прием мизопростола, ввиду отсутствия регулярной родовой деятельности, был назначен в 3 (20%) случаях. Роды, в среднем, длились 8,5 (95% ДИ 7,3469,168) часов. Средняя масса плода составила 880,0 (95% ДИ 850,0 930,0) г. Объем послеродового кровотечения был в пределах 280,0 (95% ДИ 250,0400,0) мл. Положительный эффект был достигнут в 100 % случаев. Патология, связанная с отделением плаценты, была выявлена в 2 (13,3%) наблюдениях, в этих случаях проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа. Оценка полноценности рубца на матке основывалась на таких клинических признаках, как отсутствие болезненности при надавливании зоны рубца на матке и данных ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков в раннем послеродовом периоде. Все пациентки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-5 сутки после родов. На 15-е сутки послеродового периода был проведен повторный осмотр в амбулаторных условиях. Гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде не отмечалось ни в одном из случаев. Обсуждение. В Кыргызской Республике, в последние годы, ведется большая работа по снижению частоты оперативных родов. Руководствуясь Национальными клиническими протоколами (физиологические роды, кесарево сечение, индукция родов, затяжные и обструктивные роды, прерыванию беременности и др.) и делая выбор в пользу родов через естественные родовые пути, врачи стремятся прежде всего сохранить репродуктивный потенциал женщины, снизить риски материнских и плодовый осложнений. Особую категорию составляют беременные с антенатальной гибелью плода в сроке 22-28 недель и рубцом на матке. По данным центра электронного здравоохранения МЗ КР доля мертворожденных в весовой категории 500-999г составляет, в среднем, 24,0%. Одним из существенных резервов снижения частоты операций кесарева сечения является родоразрешение через естественные родовые пути женщин с рубцом на матке вообще, с антенатальной гибелью плода, в частности, когда частота кесарево сечения при мертворождении достигает 53%. Однако, имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают однозначно преимущества планового КС при антенатальной гибели плода по сравнению с вагинальными родами. Высокая частота операций КС может быть связана с отсутствием безопасных и эффективных методов индукции родов в этой группе, нет отработанных методик родостимуляции, в частности по типу и дозе используемых препаратов. Это может быть связано с малочисленностью исследований по безопасности и эффективности индукции родов у данной категории пациенток. Так, международная Федерация акушеров-гинекологов (FIGO) подчеркивает, что сегодня еще недостаточно данных, позволяющих рекомендовать режим мизопростола для использования при сроке беременности более 26 недель у женщин, перенесших предшествующее кесарево сечение. Не смотря на свое утверждение, что разрыв матки это редкое осложнение, ВОЗ рекомендует на более поздних сроках гестации проявлять осторожность, принимая во внимание клиническую оценку и готовность системы здравоохранения к оказанию экстренной помощи при разрыве матки. Предложенная нами схема прерывания беременности у женщин с рубцом на матке и антенатальной гибелью плода позволила отказаться от оперативного родоразрешения в данной категории пациенток. Безусловно, необходимо продолжить исследование по возможности применения медикаментозного прерывания беременности в таких группах, как наличие более 1 рубца на матке, прерывание беременности в доношенном сроке беременности. Заключение. Медикаментозное прерывание беременности у пациенток с одним рубцом на матке и антенатальной гибелью плода в сроке гестации 27-28 недель должно проводиться во всех случаях, при условии отсутствия противопоказаний для родов через естественные родовые пути. Данный подход позволит сократить число неоправданных кесаревых сечений и осложнений, связанных с ними, что, несомненно, улучшит репродуктивное здоровье женщин.

Remneva O.V., Ershova E.G., Chernova A.E., Kravtsova E.S., Brusentsov I.G. Antenatal death of a full-term fetus: risk factors, the possibilities of telemedicine in its prediction. Modern problems of science and education. 2018; 5. Available by:

https://science-education.ru/ru/article/view?id=28031 The link is active on 03/02/2023.

Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Froen JF, Smith GC, Gibbons K, Coory M, Gordon A, Ellwood D, McIntyre HD, Fretts R, Ezzati M. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: asystematic review and metaanalysis. Lancet. 2011; 377: 1331-1340.

Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States. obstet. Gynecol. 2010; 116:5: 1119-1126.

Perin J, Mulick A, Yeung D, Villavicencio F, Lopez G, Strong KL, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-19: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6(2):106-15. doi:10.1016/S2352-4642(21)00311-4

World Health Organization: Stillbirth. https://www.who.int/en/health-topics/stillbirth

WHO recommendations for care of the preterm or low birth weight infant. Geneva: World Health Organization; 2022. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. http://apps.who.int/iris

Blendowe H, Okwaraji Y, Hug L, You D. Stillbirth Definition and Data Quality Assessment for Health Information Management Systems. A Guideline. s. 6 https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2022/10/Stillbirth-definition-and-data-quality-assessment_20220921.pdf

National strategy for protecting the reproductive health of the population of the Kyrgyz Republic until 2015, Decree of the President of the Kyrgyz Republic No. 387 of July 15, 2006.

10.

Health of the population and activities of healthcare organizations in the Kyrgyz Republic for 2021.

11.

Women and men of the Kyrgyz Republic: 2016–2020. Bishkek: 2021 - 307 p. ISBN 978-9967-28-558-3