Молодежный инновационный вестник

2415-7805

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

8052

Unclassified

MODERN PECUILIARITIES OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIA IN CHILDREN

Lanchuk

Mariya Alekseevna

marlanchuk@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3143-830XYudina

Natal'ya Borisovna

Head of the Chemotherapy Departmentn.yudina@list.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7305-6959Chertok

Elena Dmitrievna

Ph.Delena.chertock@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8398-6033

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko.Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko

20042023

12S2324326

29012023

21022023

2023

STRUCTURED ANNOTATION Relevance: Immune thrombocytopenia is serious problem of children hematology. Persistent and chronic forms of disease develop more often now days that require knowledge of risk factors and search new possibilities of treatment. Purpose: To learn the peculiarity of immune thrombocytopenianow days. Methods: We have examined medical documents of 95 patients in age from 6 months to 18 years. We have took attention to the time of diagnosis confirm from the fist clinical symptoms, all clinical symptoms and level of plates in the onset of disease, possible triggers of disease, duration of disease and effectives of different treatment methods. Results: The majority of patients had typical skin hemorrhage syndrome (petechia and ecchimosis), nose and uterine bleeding.Severe and very severe thrombocytopenia was registered in 95% of patients. The tendency to increase persistent and chronic forms was found in 73% of children. Viral and bacterial infection wasthe most important triggers factors as well as allergy, vaccination and different drugs. H. Pilory infection and helmintosis were confirmed as trigger factors in patient with persistent and chronic disease. Conclusion: therapy according to modern protocol has good efficacy and leads to control of diseases. Puls-therapy of high dose of corticosteroid and intravenous immunoglobulin recommends as a fist line of therapy. Stimulators of thrombopoetin activity can be recommend in cases of lack efficacy.

immune thrombocytopeniarelapsestreatment possibilities

иммунная тромбоцитопениярецидивированиетактика лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ Иммунная тромбоцитопения остается серьезной проблемой детской гематологии. В настоящее время чаще развиваются персистирующие и хронические формы заболевания, что требует поиска триггерных факторов их развития и новых возможностей терапии. ЦЕЛЬ Целью нашей работы было изучение особенностей течения иммунной тромбоцитопении у детей на современном этапе. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ историй болезней 95 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, находившихся на лечении в онкогематологическом отделении химиотерапии БУЗ ВО ОДКБ№1 с 2011 по 2022 годы. Оценивали время постановки диагноза от начала заболевания, клинические проявления и уровень тромбоцитов в дебюте заболевания, возможные триггеры развития тромбоцитопении, длительность заболевания, эффективность различных методов терапии. РЕЗУЛЬТАТЫ Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы в возрасте до 5 лет (67%), от 6 до 10 лет (17%) и от 11 до 18 лет (11%). Некоторое преобладание составили мальчики (54%), девочки - 45%, что отличается от общепринятого положения о более частой заболеваемости девочек. Более чем у половины детей (52%) диагноз был выставлен в течение недели от первых клинических проявлений, однако у 32% пациентов диагностический процесс затянулся до 1 месяца. У 11% детей диагноз был определен в сроки до 6 месяцев, а у 1% - только через 1 год. У подавляющего большинства детей (96%) в дебюте заболевания зарегистрирован типичный кожный геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, а также кровотечения из слизистых оболочек носа и полости рта (33%) и маточные кровотечения (2%). У 4% детей клинически выраженного геморрагического синдрома не было. Степень тяжести и течение заболевания определяли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [1]. Уровень тромбоцитов в дебюте заболевания менее 20х109/л зарегистрирован у 78% пациентов, что соответствует очень тяжелой степени тромбоцитопении. Тяжелая степень с числом тромбоцитов от 20х109/л до 30х109/л наблюдалась у 17%, среднетяжелая (тромбоциты от 30х109/л до 50х109/л) и легкая (тромбоциты от 50х109/л до 100х109/л) у 3% и 2% детей соответственно. Острая иммунная тромбоцитопения с длительностью течения заболевания до 3 месяцев выявлена только у 27% пациентов, персистирующая (длительность заболевания от 3 до 12 месяцев) у 22%, хроническая (длительность заболевания более 12 месяцев) у 51% детей. Острое течение заболевания чаще наблюдалось у детей в возрастной группе до 5 лет, персистирующее и хроническое не имело зависимости от возраста ребенка. По результатам нашего предыдущего исследования за период с 2002 по 2013 годы [4] хронизация заболевания была зарегистрирована лишь у 30% детей, что свидетельствует о существенном изменении течения иммунной тромбоцитопении у детей в настоящее время. По результатам изучения триггерных факторов развития заболевания выявлено преобладание острых респираторных вирусных и бактериальных инфекций за 3-4 недели до начала клинических проявлений у 40% детей, в том числе ветряная оспа (2%), острая пневмония (1%) и ротавирусная инфекция (1%). Кроме того, у 10% пациентов в течение месяца до манифестации тромбоцитопении была проведена вакцинация комбинированная вакцина против кори, краснухи и паротита (5%), АКДС (3%), против гепатита В (1%), против гриппа (1%). В 18% случаев причиной развития тромбоцитопении являлись герпетические инфекции: вирус герпеса 1 и 2 типа (11%), вирус герпеса 6 типа (3%), вирус Эпштейн-Барр (2%), цитомегаловирус (2%). Аллергическая настроенность зарегистрирована у 30% пациентов пищевая аллергия (23%), аллергический ринит (1%), поливалентная аллергия (1%), лекарственная аллергия (1%), аллергический бронхит (1%), бронхиальная астма (2%), рецидивирующая крапивница (1%). При рецидивировании тромбоцитопении проводили дополнительное обследование для выявления возможных факторов риска. Острые вирусные инфекции в большинстве случаев оказались причиной рецидивов (82%). Также выявлена контаминация хеликобактером у 24% детей, лямблиоз у 13%, диффузный токсический зоб у 2% детей. При острой иммунной тромбоцитопении лечение проводили согласно Федеральным клиническим рекомендациям [1]. При наличии мокрого компонента или количества тромбоцитов менее 20х109/л пульс-терапия высокими дозами кортикостероидов и внутривенным высокодозным иммуноглобулином (ВВИГ). Эффективность терапии составила 100% у всех пациентов этой группы. При отсутствии кровотечений и числе тромбоцитов более 20х109/л пациенты получали только симптоматическую терапию гемостатическими препаратами. При рецидивировании использовали различные варианты и комбинации препаратов пульс терапия высокими дозами глюкокортикостероидов в сочетании с ВВИГ (97%), интерферон-альфа (5%), ритуксимаб (4%), стимуляторы рецепторов тромбопоэтина (15%). При сравнении эффективности различных схем терапии выявлено преимущество стимуляторов тромбопоэтина по сравнению с другими препаратами достигнуто повышение уровня тромбоцитов до 50-150х109/л. Комбинация пульс-терапии кортикостероидами с ВВИГ оказалась эффективной в качестве стартовой терапии при рецидивах с выраженным геморрагическим синдромом. Эффективность интерферона альфа составила 44%, однако ремиссии оказались непродолжительным, и данный препарат был исключен из современных клинических рекомендаций. После курса ритуксимаба число тромбоцитов составило от 20х109/л до 50х109/л, данный препарат в настоящее время также не рекомендован для лечения иммунной тромбоцитопении. Детям с доказанной хеликобактерной инфекцией и лямблиозом проведена эрадикационная терапия, что позволило значительно уменьшить количество рецидивов. ОБСУЖДЕНИЕ Иммунная тромбоцитопения является иммунокомплексным заболеванием с изолированным снижением уровня тромбоцитов в результате их разрушения макрофагами селезенки. Традиционно считалось, что наиболее часто в детском возрасте имеет место острая тромбоцитопения, однако результаты нашего исследования показали значительный рост хронических случаев течения заболевания. Среди триггерных факторов сохраняется роль вирусных и бактериальных инфекций (в том числе герпетических), вакцинации, аллергической настроенности, медикаментозной нагрузки. В качестве причин рецидивирования выявлена контаминация хеликобактером и лямблиями, что требует проведения дополнительного обследования для выявления этих факторов риска в дебюте заболевания. Современные клинические рекомендации предлагают различные методы активной терапии, направленные на патогенетические механизмы развития иммунной тромбоцитопении. В качестве терапии первой линии как при острой, так и при хронической иммунной тромбоцитопении с наличием мокрого компонента и числа тромбоцитов ниже 20х109/л доказана эффективность пульс-терапии высокими дозами кортикостероидов и ВВИГ. Ранее рекомендованные интерферон-альфа и ритуксимаб (антитела к СD20) [2, 3] в настоящее время не показывают выраженного эффекта и нецелесообразны в качестве вариантов терапии. Наиболее эффективным является применение стимуляторов рецепторов тромбопоэтина, что дает возможность достижения длительной ремиссии и значительного повышения уровня тромбоцитов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, иммунная тромбоцитопения остается серьезной проблемой педиатрической гематологии. Важное значение имеет выявление триггерных факторов развития заболевания и возможных причин хронизации процесса, в т.ч. хеликобактерная инфекция, гельминтозы, аллергическая настроенность. Лечение пациентов должно соответствовать современным Федеральным клиническим рекомендациям, в качестве терапии первой линии рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами в комбинации с ВВИГ, при недостаточной эффективности стимуляторы рецепторов тромбопоэтина.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. М: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 2021.

Детская гематология/ Под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М.-ГЭОТАР-медиа. 2015. – 656 с.

Provan D., Stasi R., Newland A.C. et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115(2): 168; 86.

Черток Е.Д., Юдина Н.Б., Дерюжкина Л.И. Роль инфекционных факторов в генезе идиопатической тромбоцитопении у детей. / Прикладные информационные аспекты медицины.-2016.-т.19.-№4.-с.192-196.