Молодежный инновационный вестникМолодежный инновационный вестник2415-7805Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации10291Conference ProceedingsLumbar spinal stenosis with pain syndrome before and after surgery. Clinical case and brief literature reviewIurovaOlga Olegovna<p>student</p>olgakorotina4@gmail.comhttps://orcid.org/0009-0006-1899-7760PozhidaevaYuliya Alexandrrovna<p>&nbsp;Ph.D., Assistant of the Department of Neurology</p>dr.pozhidaeva@mail.ruhttps://orcid.org/0009-0008-1492-4323Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko2504202514S16026062002202518032025Copyright © 2025, Iurova O.O., Pozhidaeva Y.A.2025<p>Relevance. Based on statistical data and literature, in almost 50% of patients with complaints of pain in the lumbar region, the cause of pain syndrome is stenosis of the lumbar spine [1].</p> <p>The purpose of this work is to reveal the main aspects of the etiology, pathogenesis, classical symptoms, diagnosis of spinal stenosis, as well as to analyze the clinical picture, course and surgical treatment of this disease using the example of a clinical case.</p> <p>Methods and results: based on the analysis of the literature, the causes, mechanisms of development, classical clinical manifestations, diagnosis and treatment methods of lumbar vertebral stenosis are considered. A clinical case describes the clinical picture of a patient with severe pain and neurological disorders who underwent microsurgical decompression and stabilization of the spinal canal, as a result of which the patient's disability was prevented.</p> <p>Conclusion: lumbar stenosis, as a common cause of pain and neurological status disorders in patients, requires an integrated approach to diagnosis and treatment. Surgical intervention is the most effective method of treatment in complex cases, which is confirmed by both literature data and the presented clinical case.</p>lumbar spine stenosispainlower paraparesismicrosurgical decompression and stabilizationстеноз поясничного отдела позвоночникаболинижний парапарезмикрохирургическая декомпрессия и стабилизация<p>ЛЮМБАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ: КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ</p> <p>Стеноз поясничного отдела позвоночника это полиэтиологическое многофакторное заболевание, которое характеризуется сужением центрального или корешкового канала позвоночника, или межпозвоночного отверстия.</p> <p>Этиология: По этиологии различают врождённые, приобретённые и комбинированные стенозы. В свою очередь врождённые стенозы подразделяются на идиопатический и ахондропластический. Приобретённый стеноз делится на: дегенеративный, ятрогенный, посттравматический, стеноз, обусловленный спондилолистезом, обусловленный компрессией новообразованиями, кистами, липомами, воспалительный, смешанный.</p> <p>Патогенез: Чаще всего стеноз происходит на уровнях L4-L5, L5-S1, L3-L4. Патогенез центрального стеноза обусловлен компрессией корешков конского хвоста за счёт уменьшения диаметра центрального канала позвоночника. В норме его сагиттальный диаметр составляет 15-25 мм, а поперечный 26-33 мм [3]. При стенозировании сагиттального диаметра до 12 мм появляются клинические симптомы. Стеноз корешкового канала чаще всего обусловлен гипертрофией верхнего суставного отростка. Фораминальный стеноз обусловлен стенозом корешка в межпозвоночном отверстии за счёт сублюксации дугоотростчатого сустава или остеофита. Принято считать, что центральный стеноз может привести к появлению латерального стеноза. При врождённых стенозах, которые чаще всего являются идиопатическими, происходит гипертрофия нижних суставных отростков и уменьшение сагиттального диаметра канала. Приобретённый чаще связан с прогрессирующими дегенеративными изменениями и старением. Помимо механической компрессии в патогенезе поясничного стеноза играет роль ишемия корешков конского хвоста. Причиной же перемежающейся хромоты является сегментарная ротация, возникающая при ходьбе и приводящая к усилению стенозирования и венозного кровенаполнения. Патоморфология процесса включает аксональную дегенерацию, демиелинизацию, утолщение арахноидальной оболочки, сужение интрамуральных сосудов.</p> <p>Клиническая картина: Наиболее изучена клиника центрального стеноза поясничного отдела позвоночника. Данное заболевание преобладает у пациентов мужского пола, первые проявления чаще возникают в возрасте 50-60 лет. Наиболее типичным симптомом является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями, онемением и слабостью в ногах, возникающими при ходьбе. Боли носят двусторонний характер, без чёткой локализации, часто носят характер дизестезий. Распространение болей либо нисходящее, от поясницы к ногам, либо восходящее, от стоп в вышележащие отделы. Для купирования боли пациенты прекращают ходьбу и сгибают туловище вперёд (как при езде на велосипеде) [1]. Также пациенты испытывают трудности при долгом пребывании в вертикальном положении. Болевой синдром может и отсутствовать. У пациентов с поясничным стенозом часто возникают нарушения функций тазовых органов, в основном дизурические симптомы, реже приапизм. При этом частота встречаемости симптомов составляет: боль в поясничном отделе-96%, перемежающаяся хромота-80-92%, симптомы натяжения-75%, расстройства чувствительности в нижних конечностях-63%, нижний парез (параплегия)- 59%, боли в нижних конечностях-54-70%, гипотрофия мышц нижних конечностей-43%, нарушения чувствительности в области промежности-21%, расстройства функции органов таза-14% [2]. Течение заболевания в 80% случаев медленно прогрессирующее, с усилением боли и степени инвалидизации, в 20% случаев заболевание принимает хронический характер без прогрессирования [3].</p> <p>Диагностика: спондилография (позволяет определить сагиттальный и поперечный размеры позвоночного канала, выявить спондилолистез), КТ, МРТ (в сагиттальных и аксиальных проекциях позволяет определить площадь поперечного сечения позвоночного канала, состояние межпозвоночных дисков и диагностировать латеральный стеноз).</p> <p>Лечение: Консервативное лечение заключается в соблюдении постельного режима при обострении, щадящей мануальной терапии, приёме НПВС, эпидуральных инъекциях кортикостероидов. Чаще всего лечение клинически выраженного стеноза хирургическое. При этом полный регресс клинических проявлений и улучшение состояние больного выявляется у 60-80% прооперированных пациентов. Частота осложнений после стабилизации составляет 27,6%, а после декомпрессии 9,7% [2, 3].</p> <p>КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ</p> <p>Пациент З., 69 лет. Жалобы при поступлении в нейрохирургический стационар 22.09.2020 г.: на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника (8-9 баллов по ВАШ) с иррадиацией в ноги, онемение в ногах, ограничения в прохождении дистанции более 100м.</p> <p>Анамнез болезни: Боли в поясничном отделе позвоночника с периодической иррадиацией в ноги беспокоили в течение 10 лет. Последние 1,5 года отмечается резкое ухудшения состояния, боли стали носить постоянный характер, присоединились онемение и ограничения при ходьбе. Попытки консервативной терапии без эффекта. Выполнил МРТ поясничного отдела позвоночника. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника - выраженный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L2-L5 позвонков с грубой компрессией нервных структур на указанных уровнях. Консультирован в НМИЦН им. ак. Н.Н. Бурденко, показано хирургическое лечение. Госпитализирован для хирургического лечения.</p> <p>Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа (метформин 100мг), гипертоническая болезнь IIст, риск CCО 2 (беталок-зок 100мг, лортенза 10-100мг, кардиомагнил 75мг), ангиопатия сетчатки, дисциркуляторная энцефалопатия, подагра, хронический простатит, поликистоз почек. Операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы: в школьные годы (не помнит, когда именно) - травма поясничной области (сильный удар баскетбольным мячом).</p> <p>Физикальное исследование: Общее состояние средней тяжести. Рост 184 см, вес 108 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,6. В лёгких дыхание жесткое во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 19/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС = 76 уд в мин, АД= 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.</p> <p>Неврологический статус: Менингеальных симптомов нет. Снижена память на текущие события. Черепно-мозговые нервы - без особенностей. Сила мышц: правая рука 5б, левая рука 5б, правая нога 3б, левая нога 4б. Мышечный тонус в норме. Гипотрофия икроножных мышц. Рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой - немного снижены D=S, карпо-радиальный - живой D=S, брюшные - живые D=S, подошвенные живые D=S, коленные и ахилловы - несколько снижены D=S. Патологических стопных знаков нет. Синдром перемежающейся хромоты. Гиперкинезов нет. Люмбоишиалгия с двух сторон. Гипестезия в дерматомах L4-L5-S1 с двух сторон. Симтом Ласега 45 градусов с двух сторон. Мышечно-суставное чувство несколько снижено в пальцах ног. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с легкой интенцией с двух сторон. В позе Ромберга пошатывается. Функции тазовых органов контролирует.</p> <p>Результаты МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента в динамике:</p> <p>03.12.2007: МР-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложнённых грыжеобразованием L2-S1. Спондилёз. Спондилоартроз. МР признаки стенотического сужения спинного канала на уровне сегментов L3-L5. Эффективный поперечный размер спинного канала на уровне L3-L5-1,0 см, сагиттальный размер максимально сужен на уровне L5/S1- 1,3см.</p> <p>07.09.2020: МР-признаки остеохондроза, спондилеза, деформирующего спондилоартроза (с формированием межфасеточного фронтального стеноза позвоночного канала на уровне L4-L5 сегмента) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Задние грыжи дисков Th12-L1, L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1. Центральный стеноз позвоночного канала на уровне L2-3, L5-S1. Оссифицирующий лигаментоз передней продольной связки. Ретролистез L2, L3, L5, антелистез L4. Признаки артроза крестцово-подвздошных сочленений. Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне Th12-L1 - 1,2 см, L1-2 1,5 см, L2-3 1,3 см, L3-4 0,65 см, L4-5 1,0 см, L5-S1 1,2 см.</p> <p>На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и данных дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз: Стеноз позвоночного канала L2-L3-L4-L5, преимущественно справа, посттравматического и дегенеративного происхождения. Болевой синдром, нижний параперез. Сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь IIст, риск CCО 2, ангиопатия сетчатки., дисциркуляторная энцефалопатия, подагра, хронический простатит, поликистоз почек.</p> <p>Совместная консультация с зам. директора НМИЦН, зав. отд. 10-НХО, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Коноваловым Н.А.: Учитывая жалобы, неврологические симптомы, данные МРТ и отсутствие эффекта от консервативной терапии, пациенту рекомендовано хирургическое лечение.</p> <p>Проведено лечение: Микрохирургическая декомпрессивная ламинэктомия на уровне L2-L3-L4-L5 позвонков, межтеловая стабилизация кейджеми "Саpstone" и транспедикулярная стабилизация на уровне L2-L3-L4-L5 позвонков под контролем иКТ с применением навигационной системы Medtronic от 23.09.2020. Медикаментозная периоперационная терапия: метамизол натрия+питофенон+фенпивериния бромид; омепразол; ванкомицин; моксифлоксацин; дексаметазон; кетопрофен; натрия хлорид.</p> <p>Результаты лечения:</p> <p>На момент выписки из стационара (29.09.2020 г) ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В неврологическом статусе: регресс болевого синдрома в ногах, сохранялась гипестезия по дерматому корешка L4-L5 с двух сторон, функции тазовых органов не нарушены. Нарастания другой неврологической симптоматики не отмечалось.</p> <p>На данный момент (осень 2024 г.): уменьшилась выраженность болевого синдрома до 3-4б (по ВАШ). Сохраняется легкий нижний парапарез (сила в ногах-4-4,5б). Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижних конечностей, несколько снижено мышечно-суставное чувство в стопах проявления диабетической полинейропатии.</p> <p>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</p> <p>Люмбальный стеноз - серьёзное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Представленный клинический случай подтверждает эффективность микрохирургической декомпрессии и стабилизации позвоночника как основного метода лечения в тяжёлых случаях, когда имеется выраженный болевой синдром и повышенный риск инвалидизации. Проведённое оперативное вмешательство способствовало значительному улучшению состояния пациента, уменьшению боли и восстановлению его двигательной активности. Важно отметить необходимость своевременной диагностики и применения современных методов лечения для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациентов.</p>1.A Review of Lumbar Spinal Stenosis with Intermittent Neurogenic Claudication: Disease and Diagnosis. Timothy Deer , Dawood Sayed , John Michels , Youssef Josephson , Sean Li , Aaron K Calodney. 2019.2.СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. Яриков Антон Викторович, Смирнов Игорь Игоревич, Перльмуттер Ольга Александровна, Фраерман Александр Петрович, Калинкин Александр Александрович, Соснин Андрей Геннадьевич, Хомченков Максим Викторович. 2020.3.Болезни нервной системы. Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана. 2 том. Москва «Медицина» 2001г.4.Presentation, Diagnosis, and Management of Lower Back Pain Associated with Spinal Stenosis: A Narrative Review. Dawid Sobański, Rafał Staszkiewicz, Magdalena Stachura, Marcin Gadzieliński , Beniamin Oskar Grabarek. 2023.5.Spinal Stenosis and Neurogenic Claudication. Sunil Munakomi , Lisa A. Foris , Matthew Varacallo. 2023.6.Lumbar Spinal Stenosis. Lite Wu; Sunil Munakomi; Ricardo Cruz. 2024.7.Spinal Stenosis. Avais Raja; Stanley Hoang; Parini Patel; Fassil B. Mesfin. 2023.