Intraventional fetal hibernation and anesthesia of labor. The review of modern views of domestic and foreign authors is presented.

Full Text

Введение. В практике акушеров, работающих в перинатальных центрах зачастую используется регионарный метод анестезии, используемый как метод выбора обезболивания родов. Однако, не всегда этот способ правомерен, в тех же ситуациях фетоплацентарной недостаточности. Сталкиваясь со случаями беременных женщин с высоким перинатальным риском, готовящихся к естественным родам, акушерам приходится выбирать наилучший в конкретной ситуации метод анальгезии. Очень важно помнить механизмы и этапы интранатальной гибернации плода, чтобы подобрать правильный способ обезболивания с минимальными рисками как для плода, так и для матери.

Целью работы является изучение определения интернатальной гибернации как научного феномена, а также исследование состояния плода и родоразрешений в целом после проведения различных методов обезболивания.

Материал и методы исследования. Теоретический анализ специализированной литературы, подробное изучение влияния обезболивания родов на интернатальную гибернацию плода на основе отечественных и иностранных исследований, а также сравнительный анализ мнений современных авторов на этот счёт и формулировка собственного мнения на этот счёт.

Результаты исследования. На основе ретроспективного анализа современных работ различных медицинских институтов и иностранных исследований, в частности опубликованных  в журнале Pubmed, Cyberleninka, а также в результате обращения к первоисточнику, опубликованному профессором Бабкиным были получены следующие данные.

В  первую очередь адекватное обезболивание родов обеспечивает психологический комфорт и  устраняет стресс, вызванный болью. Безобидность родовой боли, как многие утверждают, не так уж бесспорна. Зарегистрирован уже описанный ранее посттравматический стресс у рожениц, перенесших сильную и продолжительную боль в родах. Он же характеризуется ощущением страха, беспомощности, замкнутого поведения, нарушения сна. После этого многие женщины испытывают состояние депрессии, решают прервать следующую беременность или (до 30%) требуют операцию кесарева сечения без медицинских показаний.

Чрезмерная боль во время родов стимулирует выброс адреналина и норадреналина, СТГ, АДГ, АКТГ, глюкагона, β-эндорфина, что может привести к гемодинамическим нарушениям, развивается гипервентиляция и гипокапния с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом, что приводит к нарушению транспорта кислорода, повышается уровень свободных жирных кислот и лактата. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода.

Родовая деятельность вызывает значительный рост уровня катехоламинов у плода, особенно во втором периоде, что позволяет поддержать кровоток к  мозгу, сердцу и  надпочечникам, обеспечить послеродовые изменения гемодинамики и выброс сурфактанта.

Нужно понимать, что проходя через достаточно узкие родовые пути у плода повышен риск травматизации, гипоксии и иммунного конфликта.

Для предотвращения этого в организме матери запускается процесс интернатальной гибернации плода - это аналог биологического наркоза у животных, являющийся адаптацией к родам. За этот процесс ответственны многие биологически активные вещества, к которым относятся в частности опиоиды и окситоцин.

Роль данного процесса состоит в следующем:

уменьшение риска гипоксии плода

защита от болевого шока

минимизации риска аутоимунного конфликта в ответ на поступление в кровь мозговых антигенов.

Во время нейро-кардио-респираторной депрессии плода происходит глубокая заторможенность нервной системы, понижается энергитический метаболизм, потребление кислорода, преобладают процессы анаэробного гликолиза, повышается pCO2 и другие компенсаторные механизмы.

Гибернация плода включает в себе несколько стадий:

1. Фаза перестройки
2. Фаза раскрытия
3. Развитие гибернации
4. Дегибернации (3-5 секунд в норме)
5. Фаза крика

 

Какие виды анестезии используются?

1. Эпидуральная анальгезия (ЭА) в родах
2. Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI)
3. Контролируемая пациентом ЭА – patientcontrolled epidural analgesia (PCEA).
4. Спинально-эпидуральная анальгезия
5. Эпидуральное введение наркотических анальгетиков и интратекальное введение наркотических анальгетиков - intrathecal opioids.
6. Каудальная анестезия
7. Пудендальная анестезия
8. Парацервикальная анестезия

Использование анальгетиков является угрожающим для гибернации плода фактором, поскольку организмом матери прекращают вырабатываться собственные опиоиды. К тому же мышцы тазового дна и составляющие таза роженицы прекращают растягиваться и нет возможности для сокращения прямых и косых мышц живота.

Однако, поскольку в последние годы наблюдается тенденция к тому, что всё меньше родов происходит точно в срок и исключительно физиологические роды становятся редкостью.

Ю.С.Полушин отмечает, что используемые в акушерской практике препараты для анестезии не должны оказывать отрицательного влияния на родовой процесс и состояние плода.

В то же время как описывает в своих работах Л.И.Захарова -  при обезболивании родов, навязывании роженице интенсивных произвольных натуживаний происходит урежение и расслабление схваток, рефлекторных потуг, уменьшается выброс в кровоток уровня опиоидных пептидов, а также затрудняятся отток по яремным венам плода. Всё это приводит к затормаживанию процесса гибернации плода как процесса защиты и адаптации.

Однако, согласно работам А.А. Бунатяна, В.Д. Малышева современные методики обезболивания родов оказывают минимальный депрессирующий эффект на плод. В частности, по мнению Г.Г. Жданова и А.П.Зильбера весь спектр используемых  ингаляционных анестетиков и опиоидов обнаруживается в крови плода, проходя свободно через плаценту. Что касается миорелаксантов, то они не способны по большей степени преодалеть плацентарный барьер, следовательно в крови плода не обнаруживается.

В силу своей большей безопасности и эффективности одним их самых популярных методов в современной акушерской практике является эпидуральная анальгезия.

В отличие от других методов обезболивания использование ЭА обеспечивает лучшую анальгезию рожениц, показало больший доверительный потенциал (95%) и снижение потребности в дополнительном обезболивании [1]. В частности, опираясь на показатели шкалы Pain score, интенсивность боли была значительно ниже, чем при использовании опиоидных систем.

Однако, по данным когортных исследований использование именно эпидуральной анальгезии привело к гипоксии плода, что однозначно является одним из главных неблагоприятных неонатальных исходов, за которым следуют и другие осложнения: замедление роста плода, изменение двигательной активности и сердечного ритма, а также мекониальные воды. Помимо этого отмечалось у большинства исследуемых рожениц затылочное предлежание плода, гипертермия, затяжение второго этапа родов и повышение риска вспомогательных вагинальных родов. Все эти последствия отрицательно влияют на неонатальные исходы и были показаны низкой оценкой по шкале Апгар.

Заключение. На основе систематического обзора данных был сформулирован собственный взгляд по теме данного исследования. Перед непосредственным родовспоможением акушеру требуется тщательно подобрать метод обезболивания подходящий индивидуально для каждой роженицы. Для этого требуется подобрать способ с минимальными рисками как для самой пациентки, так и для плода. Если же позволяет ситуация и нет необходимости в обезболивании, желательно продолжать стремиться к естественным родам, оценивая в процессе состояние пациентки и опираясь на шкалу Pain score. Также обязательно требуется каждым будующим матерям обеспечить психологическую предродовую подготовку.

About the authors

Alexandr Aseev

VSMU n. Burdenko

Email: al-aseev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-4033-516X
Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Laylo Karshi kizi Shanazarova

ВГМУ им. Бурденко

Email: al-aseev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-4513-3803
10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Elena Vladimirovna Enkova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: enkova@bk.com
ORCID iD: 0000-0001-8885-1587

Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Kirill Igorevich Obernihin

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: al-aseev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7385-6211
SPIN-code: 5621-3319

Ассистент кафедры оперативная хирургия с топографической анатомией

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.