Clinical experience of using organ-preserving surgery for placenta accreta in a patient with monochorionic diamniotic twins


Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. The main reason why researchers and practitioners are interested in such an anomaly as placenta accreta is the risk of massive postpartum hemorrhage due to the inability to separate the placenta, which has grown into the uterine wall. A hysterectomy is often required to correct this bleeding. Placenta accreta also increases the risk of pelvic organ damage, coagulopathy, and maternal and perinatal mortality. Aim. Study of a clinical case of a patient with monochorionic diamniotic twins and placenta accreta, as well as methods of delivery. Materials and methods. The successful clinical experience of organ-preserving surgical treatment of placenta accreta carried out at the Perinatal Center in Simferopol, excluding the stage of bottom caesarean section, is presented. Results. Pregnant N., hospitalized in the department of pathology of pregnant women of the Perinatal Center in Simferopol due to the development of placental dysfunction (3rd degree of disturbance of placental circulation (combined disturbance of utero-placental and fetal-placental blood flow)). Observation and treatment were carried out for 20 days in the conditions of the pregnancy pathology department of the Perinatal Center in Simferopol. Taking into account the CTG conclusion (deceleration in the 2nd fetus up to 60 beats/min), the ultrasound conclusion (impaired blood flow grade 1B in the 1st fetus, impaired blood flow grade 3 (critical) in the 2nd fetus with reverse venous blood flow), as well as antenatal distress of both fetuses , the decision was made to complete the birth by emergency caesarean section at 31 weeks and 4 days. Pfannenstiel laparotomy, corporal cesarean section, metroplasty, and surgical sterilization were performed at the patient's request. Two female fetuses were recovered. Due to prematurity, the children were transferred to the pediatric intensive care unit. The mother and children were discharged on the 7th day after surgery in satisfactory condition. Conclusions. Our example proves the possibility of successfully performing organ-preserving surgery - metroplasty - in a pregnant woman with monochorionic diamniotic twins and placenta accreta.

Full Text

Введение. Группа патологий врастания плаценты, охватывает аномалии, характеризующиеся чрезмерной инвазией ворсин хориона в миометрий и серозную оболочку матки, которая иногда доходит даже до соседних органов [1].

Расположение плаценты по передней стенке и предшествующие операции на матке являются основными факторами риска развития врастания плаценты. Миллер и соавт. [2] и Жонио и соавт. [3] предположили, что рост нарушений имплантации плаценты, включая и placent accreta, как наиболее часто встречающееся состояние, может быть объяснен увеличением частоты кесарева сечения и применения вспомогательных репродуктивных технологий. Эти оперативные вмешательства нарушают функциональную целостность эндометрия, что приводит к более глубокой имплантации ворсин хориона на поврежденном участке.

Женщин с наличием этих факторов риска направляют на подробную визуализационную оценку при помощи УЗИ для диагностики этих аномалий [4].

Своевременная диагностика этих патологий помогает увеличить вероятность благоприятного исхода хирургического вмешательства, поскольку позволяет проводить заранее запланированное лечение в центрах с высоким опытом лечения подобных аномалий [5, 6]. Пренатальная диагностика врастания плаценты осуществляется с помощью ультразвукового исследования, а также в последнее время для подтверждения диагноза и описания глубины и топографии плацентарной инвазии стали применять магнитно-резонансную томографию (МРТ) [7-11]. В недавнем исследовании [12] китайских ученых предлагается использовать МРТ в качестве вспомогательного метода для беременных, которым уже было проведено УЗИ, после которого появились подозрения на наличие врастания плаценты, а не в качестве рутинного метода. Однако вопрос о том, может ли дополнительная МРТ-оценка повысить точность пренатальной диагностики врастания плаценты у пациенток с многоплодной беременностью, требует дальнейшего изучения.

Основной причиной, по которой исследователей и практических врачей интересует данная аномалия, является риск развития массивного послеродового кровотечения из-за невозможности отделения плаценты, вросшей в стенку матки. Послеродовые кровотечения остаются нерешенной проблемой в современном акушерстве. Часто для их устранения требуется проведение гистерэктомии [13, 14]. При врастании плаценты также повышается риск повреждения органов малого таза, развития коагулопатии, материнской и перинатальной смертности [15, 16].

Интересны также наблюдения взаимосвязи врастания плаценты при многоплодной беременности [17]. Так, Гуо с соавт. [18, 19] считают, что многоплодная беременность напрямую связана с увеличением частоты врастания плаценты. Миллер с соавт. [2] также обнаружили, что женщины с многоплодием имеют в 2,5 раза более высокий риск развития врастания плаценты, чем женщины с одноплодной беременностью. Однако Мацузаки с соавт. [16] предположили, что врастание плаценты менее распространено среди многоплодных беременностей, чем среди одноплодных.

Что касается послеродовых исходов, Шамширсаз и соавт. [20] обнаружили, что пациентам с многоплодием и врастанием плаценты перелили значительно больший объем эритроцитарной массы, чем пациенткам с одиноплодной беременностью.

Целью работы явилось изучение клинического случая пациентки с монохориальной диамниотической двойней и врастанием плаценты, а также тактики проведенного родоразрешения.

Материалы и методы исследования. В данной статье представлен успешный клинический опыт осуществленного в Перинатальном центре г. Симферополя органосохраняющего хирургического лечения врастания плаценты, исключающий этап донного кесарева сечения. Он основан на возвращении к прежней методике кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с одновременной метропластикой и иссечением врастания плаценты, методике, от которой в настоящее время отказались в пользу донного кесарева сечения.

Результаты исследования. Беременная N., 32 года, госпитализирована в отделение патологии беременных (ОПБ) СП Перинатальный центр ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополя (далее – СП ПЦ) в связи с развитием дисфункции плаценты (3 степень нарушения плацентарного кровообращения (сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока)).

Диагноз при поступлении: Беременность 28,5 недель. Дисфункция плаценты. Монохориальная диамниотическая двойня. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст., риск 3. Артифакия ОГ. Рубец на матке после кесарева сечения в 2017 году.

Данная беременность вторая, наступила самостоятельно. 1-ая беременность в 2017 году закончилась операцией кесарева сечения в 38 недель по акушерским показаниям.

Встала на учет в связи с наступившей беременностью в 8 недель (24.04.2023 г.), когда и была выявлена монохориальная диамниотическая двойня. Других патологий беременности до поступления в СП ПЦ у пациентки не выявлено. В связи с развитием дисфункции плаценты в 28 недель 5 дней больная госпитализирована в СП ПЦ. Направительный диагноз: Беременность 28 недель 5 дней. Дисфункция плаценты. Монохориальная диамниотическая двойня. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст., риск 3. Артифакия ОГ. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2017 году.

Объективно: состояние удовлетворительное, по органам и системам – без особенностей. На коже передней брюшной стенки поперечный рубец по надлобковой кожной складке длиной 15 см. Матка увеличена соответственно 28 неделям беременности двойней, в нормотонусе, не возбудима. Высота дна матки 37 см, окружность живота 109 см. Положение первого плода продольное. Область рубца на матке безболезненна.

При ультразвуковом исследовании: положение первого плода продольное, предлежание головное, положение второго плода продольное, предлежание тазовое. Заключение: Беременность 28 недель 5 дней гестации. Монохориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание 2-го плода. 3 степень нарушения плацентарного кровообращения 2 плода.

В связи с тем, что данное УЗИ проводилось в сроке 28,5 недель, определение расположения плаценты и предполагаемой массы плодов явилось нецелесообразным. 

Результаты других клинико-лабораторных исследований без патологических изменений. В течение 20 суток проводилось наблюдение в условиях отделения патологии беременности СП ПЦ г. Симферополя.

Проводилась терапия: режим стационарный, диета ВБД, инсулин Тресибо 20 ЕД 1 раз в сутки вечером, Фиасп 24-30 ЕД/сут, допегит 500 мг 3 раза в сутки. Феррум-лек 100 мг 1 таб. 2 раза в день.

Ежедневный КТГ мониторинг за состоянием матери и плодов. ДГИ 1 раз в 3 дня. Лист контроля гликемии. Ведение токсикозного листа.

По данным УЗИ-мониторинга: В 28 недель 5 дней (15.09.2023 г.) выявлено тазовое предлежание 2-го плода, в 31 неделю (25.09.2023 г.) – поперечное положение 2-го плода. С 28 недель 5 дней по УЗИ – 3 степень нарушения плацентарного кровообращения 2-го плода. Предлежание плаценты, а также эхографические признаки placenta accreta выявлены в 29 недель 1 день (18.09.2023 г.) при проведении УЗИ в СП ПЦ. С 31 недели 4 дней (05.10.2023 г.) – 1В степень нарушения плацентарного кровообращения 1 плода.

05 октября 2023 года в сроке 31 неделя 4 дня была произведена профилактика РДС плода: дексаметазон по 12 мг в/м с интервалом 12 часов (2 дозы).

Учитывая заключение КТГ от 05.10.2023 (децелерации у 2-го плода до 60 уд/мин), заключение УЗИ от 05.10.2023 (нарушение кровотока 1В степени 1 плода, нарушение кровотока 3 степени (критическое) 2-го плода с реверсным венозным кровотоком), а также антенатальный дистресс обоих плодов, принято решение завершить роды путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Диагноз клинический: Беременность 29 недель 1 день. Дисфункция плаценты 2-го плода. Монохориальная диамниотическая двойня. Предлежание плаценты (placenta accreta). ЗВУР 2-го плода. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст., риск 3. Артифакия ОГ. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2017 году. Анемия беременных.

Пациентка была подана в операционную после стандартной подготовки (4-часовой голод), но без клизмы.

Проведена катетеризация периферических вен катетерами 16G и 14G. Премедикация внутривенно за 30 минут до операции цефбактам 1,0+1,0 г, атропин 0,5 мл, димедрол 1,0 мл, метоклопрамид 2,0 мл вн утривенно. Выполнена оротрахеальная интубация трахеи интубационной трубкой 7,0. Газовый состав дыхательной смеси: дыхательный объем 420, минутный объем дыхания 6 л/мин, FiO2 50-100%, CO2 32-36. Вводный наркоз: кетамин 5% - 2,0 мл. С целью потенцирования общей анестезии применялись: кетамин 5% - 4,0 мл дробно, фентанил 0,005% - 8,0 мл дробно, сибазон 0,5% - 2,0 мл, промедол 2% - 1,0 мл. Ингаляционный наркоз: севофлюран 2,0 - 2,2 об %. Миоплегия обеспечивалась внутривенным введением рокурония 60 мг. Гемодинамика поддерживалась внутривенной инфузией плазмафузола, гелофузина, смещением матки влево. Во время операции АД 110–125/60–70 мм. рт. ст., ЧСС 80–105/мин.

В асептических условиях после двукратной обработки кожи антисептиком под ЭТН произведена лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца.

В рану предлежит беременная матка, увеличенная соответственно 31 неделе беременности двойней. В области нижнего сегмента матки имеется грыжевое выпячивание (placenta accreta) размерами 8х6 см. Произведен поперечный разрез передней стенки матки выше грыжевого выпячивания. В 16 ч 18 мин за головку извлечен первый живой, недоношенный плод женского пола весом 1553 г, длиной 40 см, по Апгар 5-8-9 баллов. Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу и детскому реаниматологу. В 16 ч 19 мин за головку из поперечного положения извлечен второй живой, недоношенный плод женского пола весом 1150 г, длиной 38 см, по Апгар 5-8-9 баллов. Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу и детскому реаниматологу. В связи с недоношенностью дети переведены в ОАРИТН. Плацентарный участок пуповины лигирован и погружен в полость матки. Рана на матке ушита однорядным непрерывным викриловым швом.

В области нижнего маточного сегмента ниже грыжевого выпячивания плаценты наложен турникет катетером Фолея. Через грыжевое отверстие после иссечения измененного миометрия в нижнем сегменте выделена плацента с оболочками. Произведена метропластика в пределах нижнего сегмента за счет неизмененного миометрия в два ряда непрерывным викриловым швом с перитонизацией пузырно-маточной складкой.

Произведена хирургическая стерилизация путем перевязки маточных труб с обеих сторон. Иссеченный грыжевой мешок и плацента направлены на патолого-гистологическое исследование. Турникет удален. Внутривенно введен пабал 1,0 мл. Матка сократилась, плотная. Гемостаз полный. Подсчет салфеток и инструментов - все в наличии. Передняя брюшная стенка ушита послойно наглухо.

На кожу наложены косметический шов, асептическая повязка. С профилактической целью ректально введен мизопростол 800 мкг.

Диурез 700 мл, кровопотеря 2250 мл.

Кровопотеря корригировалась увеличением скорости внутривенной инфузии, трансфузией эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Внутривенно введено: плазмафузол 3500 мл, гелофузин 1000 мл, эритроцитарная масса 919 мл, свежезамороженная плазма 600 мл, карбетоцин 1,0 мл, транексам 1000 мг, омез 40 мг, реместин 4,0 мл + 6,0 мл 0,9% натрия хлорида. С целью потенцирования общей анестезии применялись: кетамин 5% - 4,0 мл, фентанил 0,005% - 8,0 мл, сибазон 0,5% - 2,0 мл, промедол 2% - 1,0 мл. Завершение операции и перевод в отделение реанимации прошли без осложнений. Продолжительность операции – 1 час 25 минут, анестезии – 3 часа 36 минут. Мать переведена в ПИТ, по истечении 6 часов – в отделение совместного пребывания матери и ребенка, дети – в ОАРИТН.

Патоморфологическое исследование подтвердило placenta accretа.

В неосложненном послеоперационном периоде применялись антибактериальные препараты (цефбактам 2,0 2 р/д в течение 3 дней), антикоагулянты (эноксапарин 0,4 1 р/д до 6 недель), утеротоники (окситоцин в/м 1,0 2 р/д в течение 3 дней), обезболивающие препараты (кеторолак 2,0 при болях), антигипертензивные препараты (допегит 250 мг 1 табл. 4 р/д до выписки, после выписки амлодипин 10 мг 2 р/д), антианемические препараты (Феррум-лек 100 мг 2 р/д), эластическая компрессия нижних конечностей, контроль гликемии, инсулинотерапия по схеме, контроль артериального давления. Также рекомендованы консультации офтальмолога, эндокринолога, терапевта по месту жительства. Выписана на 7-е сутки после операции.

УЗИ органов малого таза от 06.10.2023 г. (1-е сутки после операции кесарево сечение): тело матки 123 х 97 х 109 мм, полость матки расширена на всем протяжении до 10 мм за счет содержимого смешанной эхогенности, аваскулярного при ЦДК, яичники без особенностей.

Лабораторные показатели крови и мочи соответствовали норме.

Диагноз заключительный: Роды 2 преждевременные в 31 неделю 4 дня. Антенатальный дистесс обоих плодов. Предлежание плаценты (placenta accreta). Поперечное положение 2-го плода. ЗВУР 2-го плода. Монохориальная диамниотическая двойня. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст., риск 3. Артифакия ОГ. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2017 году. Лапаротомия по Пфанненштилю. Корпоральное кесарево сечение. Метропластика. Хирургическая стерилизация.

Заключение. Таким образом, наш пример доказывает возможность успешного выполнения органосохраняющей операции – метропластики – у беременной монохориальной диамниотической двойней. При этом важно следить за гемодинамическими показателями и кровопотерей во время операции, а также грамотно их восстанавливать.

×

About the authors

Julia Sergeevna Saenko

OTKZ Medical Institute named after S.I. Georgievsky

Email: julia.saenko@list.ru
Russian Federation, Simferopol, Lenin Boulevard 5/7

Valentin Valentinovich Polishchuk

Perinatal center of GBUZ RK "RKB named after N.A. Semashko"

Email: dr-polishchuk@list.ru
Russian Federation, 8 Semashko Street, Simferopol

Anna Valerievna Mogorovskaya

Perinatal center of GBUZ RK "RKB named after N.A. Semashko"

Email: dr_mogorovskaya@list.ru
Russian Federation, 8 Semashko Street, Simferopol

Elena Nikolaevna Lyashenko

OTKZ Medical Institute named after S.I. Georgievsky

Author for correspondence.
Email: helen.lyashen@mail.ru
Russian Federation, Simferopol, Lenin Boulevard 5/7

References

  1. Cali, G. Value of first-trimester ultrasound in prediction of third-trimester sonographic stage of placenta accreta spectrum disorder and surgical outcome / G. Cali, F. Forlani, C. Lees, I. Timor-Tritsch, J. Palacios-Jaraquemada, A. Dall'Asta, A. Bhide, M. E. Flacco, L. Manzoli, F. Labate, A. Perino, G. Scambia, F. D'Antonio // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2020. - №55(4). – С. 450-459. https://doi.org/10.1002/uog.21939
  2. Miller, H. E. Placenta Accreta Spectrum Among Women With Twin Gestations / H. E. Miller, S. A. Leonard, K. A. Fox, D. A. Carusi, D. J. Lyell // Obstetrics and Gynecology. – 2021. - №137(1). – С. 132–138. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004204
  3. Jauniaux, E. Placental Implantation Disorders / E. Jauniaux, A. Moffett, G. J. Burton // Obstetrics and gynecology clinics of North America. – 2020. - №47(1). – С. 117–132. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.10.002
  4. Iacovelli, A. Risk factors for abnormally invasive placenta: a systematic review and meta-analysis / A. Iacovelli, M. Liberati, A. Khalil, I. Timor-Trisch, M. Leombroni, D. Buca, M. Milani, M. E. Flacco, L. Manzoli, F. Fanfani, G. Calì, A. Familiari, G. Scambia, F. D'Antonio // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. – 2020. – №33. – С. 471-481. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1493453.
  5. Silver, R. M. Center of excellence for placenta accrete / R. M. Silver, K. A. Fox, J. R. Barton, A. Z. Abuhamad, H. Simhan, C. K. Huls, M. A. Belfort, J. D. Wright // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2015. - №212. – С. 561-568. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.018
  6. Buca, D. Influence of prenatal diagnosis of abnormally invasive placenta on maternal outcome: systematic review and meta-analysis / D. Buca, M. Liberati, G. Calì, F. Forlani, C. Caisutti, M. E. Flacco, L. Manzoli, A. Familiari, G. Scambia, F. D'Antonio // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2018. – №52. – С. 304-309. https://doi.org/10.1002/uog.19070
  7. Calì, G. Changes in ultrasonography indicators of abnormally invasive placenta during pregnancy / G. Calì, I. E. Timor-Trisch, J. Palacios-Jaraquemada, A. Monteaugudo, F. Forlani, G. Minneci, F. Foti, D. Buca, A. Familiari, G. Scambia, M. Liberati, F. D'Antonio // International Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2018. – №140. – С. 319-325. https://doi.org/10.1002/ijgo.12413
  8. Barinov, S. A new approach to fertility-preserving surgery in patients with Placenta Accretaplacenta accrete / S. Barinov, Y. Tirskaya, I. Medyannikova, I. Shamina, I. Shavkun // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2017. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1408066
  9. Familiari, A. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in detecting the severity of abnormal invasive placenta: a systematic review and metaanalysis / S. Barinov, Y. Tirskaya, I. Medyannikova, I. Shamina, I. Shavkun // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. – 2018. – №97. – С. 507-520. https://doi.org/10.1111/aogs.13258.
  10. Pagani, G. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and meta-analysis / G. Pagani, G. Cali, G. Acharya, I. T. Trisch, J. Palacios-Jaraquemada, A. Familiari, D. Buca, L. Manzoli, M. E. Flacco, F. Fanfani, M. Liberati, G. Scambia, F. D'antonio // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. – 2018. – №97. – С. 25-37. https://doi.org/10.1111/aogs.13238
  11. Finazzo, F. Interobserver agreement in MRI assessment of severity of placenta accreta spectrum disorders / F. Finazzo, F. D'antonio, G. Masselli, F. Forlani, J. Palacios-Jaraquemada, G. Minneci, S. Gambarini, I. Timor-Tritsch, F. Prefumo, D. Buca, M. Liberati, A. Khalil, G. Cali // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2020. - №55. - С. 467-473. https://doi.org/10.1002/uog.20381.
  12. Yan, J. Expert Opinion on Placenta Accreta Spectrum Disorders in China / J. Yan, D. Chen, H. Yang // Maternal Fetal Medicine. – 2021. – №3. – С. 235–237. https://doi.org/10.1097/FM9.0000000000000126.
  13. Vintzileos, A. M. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities / A. M. Vintzileos, C. V. Ananth, J. C. Smulian // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2015. - №213(4). – С. 70-77. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.05.059.
  14. Silver, R. M. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and placenta Accreta / R. M. Silver // Obstetrics and Gynecology. - 2015. - №126(3). – С. 654-668. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001005.
  15. Jauniaux, E. Prevalence and Main Outcomes of Placenta Accreta Spectrum: A Systematic Review and MetaAnalysis / E. Jauniaux, C. Bunce, L. Grønbeck, J. Langhoff-Roos // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2019. - №221(3). – С. 208–218. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.01.233.
  16. Touhami, O. Placenta accreta spectrum: a non-oncologic challenge for gynecologic oncologists / O. Touhami, L. Allen, H. F. Mendoza, M. A. Murphy, S. R. Hobson // International Journal of Gynecologic Cancer. 2022. https://doi.org/10.1136/ijgc-2021-003325
  17. Matsuzaki, S. Trends, characteristics, and outcomes of placenta accreta spectrum: a national study in the United States / S. Matsuzaki, R. S. Mandelbaum, R. N. Sangara, L. E. McCarthy, N. L. Vestal, M. Klar, K. Matsushima, R. Amaya, J. G. Ouzounian, K. Matsuo // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2021. - №225. – С. 534. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.233
  18. Guo, Z. Is twin gestation an independent risk factor for placenta accreta spectrum? / Z. Guo, J. Ma, H. Yang // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2022. - №226. – С. 446–447. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.10.025
  19. Guo, Z. Placenta Accreta Spectrum Among Multiple Gestation: A Retrospective Analysis Based on a Chinese Population / Z. Guo, X. Han, W. Zheng, H. Yang, J. Ma // Fronties of endocrinology. – 2022. - №13. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.862785
  20. Shamshirsaz, A. A. Characteristics and Outcomes of Placenta Accreta Spectrum in Twins Versus Singletons: A Study From the Pan American Society for Placenta Accreta Spectrum / A. A. Shamshirsaz, D. Carusi, S. A. Shainker, B. Einerson, M. Khandelwal, H. Erfani, A. A. Shamshirsaz, A. M. Modest, S. Aalipour, K. A. Fox, D. J. Lyell, M. A. Belfort, R. M. Silver // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2020. - №222(6). – С. 624–625. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.01.034

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies