A clinical case of autoimmune polyglandular syndrome. Difficulties in diagnosis

Full Text

Введение. Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) - сочетание двух и более аутоиммунных заболеваний эндокринных желез, сопровождающиеся их первичной недостаточностью, зачастую с аутоимунным поражением неэндокринных органов. В зависимости от вариантов сочетания патологических проявлений, выделяют четыре типа аутоиммунных полигландулярных синдромов. В данной статье рассмотрен вариант клинического случая пациента с АПС 2 типа.

АПС 2 типа — это редкое встречающееся заболевание в практической деятельности врача- эндокринолога.  Несмотря на то, что еще в 1926 году Шмидтом, а в 1964 Карпентером были описаны синдромы, названные их именами, до сих пор не так часто встречаются упоминания о них.  Вместе с тем, сочетание признаков поражения нескольких желез у одного и того же больного может представлять определенные трудности как в диагностике, так и в определении тактики лечения этих пациентов. Клиническая картина не является результатом суммирования симптомов, а возникает в результате их сложного взаимного влияния: как усиления, так и возможного нивелирования. Ситуацию усложняет тот факт, что проявление признаков нарушения функции тех или иных органов появляются в различной последовательности, с разными интервалами по времени и в различных вариантах их сочетаний.

Распространенность АПС 2 типа в популяции составляет около 1,4-4,5 на 100 тыс. населения. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа преобладает среди женщин 30-35 лет и крайне редко встречается у детей.

 Самым частым вариантом АПС 2 типа является синдром Шмидта. В его составе первым проявлением является первичная надпочечниковая недостаточность (80– 100 %), заболевания щитовидной железы (обычно АИТ, значительно реже - ДТЗ) - 68–97 % и СД 1 типа (35–52 %) [1]. Помимо основных проявлений АПС встречается также: первичный гипогонадизм (20-30%), миастения (20-30%), витилиго (15-25%). Более редкими бывают целиакия, аутоиммунный гастрит, гепатит, алопеция, синдром мышечной скованности, серозиты, тимома.

Цель работы. Продемонстрировать особенности клинической картины, диагностики, динамики и ведения пациентки с синдромом Шмидта.

Материалы и методы исследования.  Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГКБСМП № 10, где изучили данные  2-х медицинских карт, данных анамнеза и  выписных эпикризов за период с 2000-2023 гг. , а также объективных данных в период последней госпитализации пациентки с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа.

Результаты исследования. Пациентка Л. 52 лет считает себя больной с 2000 года, когда вскоре после родов стремительно начала терять вес, появились участки гиперпигментации на локтях, шее и ладонях. Состояние ухудшалось постепенно. В 2002 году пациентке был поставлен диагноз: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. Получала лечение – преднизолон 10мг в сутки. Пациентка стала быстро набирать вес, отметила появление багрово-синюшных стрий на животе. Проводилась коррекция терапии, хотя пациентка наблюдалась нерегулярно, так как была занята уходом за тяжелобольным ребенком.

В 2006 году была направлена в ЭНЦ в связи с ухудшением самочувствия на фоне проводимой терапии и подозрением на аденому гипофиза, которое в дальнейшем не подтвердилось.  Был установлен диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит, первичный манифестный гипотиреоз. Выписана с рекомендациями: кортеф 10 мг утром и 5 мг днем, преднизолон 5 мг в сут., левотироксин 75 мкг/сут.

До 2019 года самочувствие было стабильным, в 2020 году после смерти мужа пациентка наблюдалась у психиатра в связи с тяжелой депрессией, гипотимией, суицидальными мыслями, отсутствием аппетита, потерей веса 19 кг.  На фоне приема паксила в течение года, отметила набор веса 30 кг. Коррекцию доз заместительной терапии проводила самостоятельно, на фоне частых простудных заболеваний увеличивала дозировки глюкокортикоидов.

В декабре 2020г после самостоятельного увеличения дозы ГКС проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении. Выписана была с подобранной схемой заместительной гормональной терапией(табл.1).

 

Таблица 1 «Схема заместительной гормональной терапии»

Лекарственный препарат	Утро	Обед	Вечер
Кортеф	10 мг	10 мг	5 мг
Кортинефф	-	50 мг	-
Левотироксин натрия	75 мкг	-	-

 

В течение осени 2023 года появились и стали нарастать жалобы на   ухудшение общего самочувствия, жажду, полиурию, миалгии, мышечную слабость, к эндокринологу не обращалась. В это же время в связи с обострением хронического синусита повышала дозировки преднизолона,
а кортинефф по 50 мг принимала через день.

В связи ухудшением состояния (немотивированная слабость, жажда, полиурия, полидипсия, кожный зуд) 10.11.2023 г. вызвала бригаду СМП, впервые выявлено повышение гликемии 28,0 ммоль/л, доставлена в ВГКБСМП№10. В приемном отделении гликемия = 19,4 ммоль/л, ацетон мочи +. Госпитализирована в эндокринологическое отделение.

Семейный анамнез: отцу в возрасте 29 лет диагностировали СД 1 типа. Старшему сыну пациентки в 35 лет был поставлен диагноз рассеянного склероза. Бабушка страдала СД 2 типа, ожирением 2 степени.

Объективно: Рост 165 см, вес 100 кг. ИМТ 36,73 кг/м2 (ожирение 2 степени). Лицо лунообразное, матронизм.  Подкожная жировая клетчатка очень сильно развита на животе, стрии в нижней части живота белого цвета, подкожная клетчатка на конечностях слабо развита. Мышцы ног и рук атрофичны. Перкуторный звук над легочными полями – ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичны, слегка приглушены.  Пульс 79 в мин. АД за время пребывания в стационаре до 120/ 80 мм.рт. ст. с эпизодами понижений до 90/60 мм.рт. ст (без гипотензивных препаратов). Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. При лабораторном обследовании в ОАК, ОАМ, RW, HbsAg, анти-HCV патологии не выявлено.

В стационаре были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования (табл.2).

Тиреостатус 14.11.2023: ТТГ – 5,45 мкМЕ/мл (0,23-4,0), св. Т4 – 17,9 пмоль/л (10,0-23,4), АТ к ТПО 500,0 нг/мл (0,0-30,0).

Таблица 2 «Динамика лабораторных показателей»

Дата исследо-вания	Na, ммоль/л	K, ммоль/л	Cl, ммоль/л	Глюкоза натощак , ммоль/л	НbA1c, %	АСТ Ед./л	АЛТ Ед./л
10.11.23.	126	4,8	100	19,8	-	56	64
11.11.23	139	5,3	98	16,2	-	54	66
12.11.23	138	4,9	97	12,4	-	55	60
14.11.23	144	4,8	101	12,6	9,6	53	51
15.11.23	138	4,6	96	11,8	-	50	49

 

При рентгенографии органов грудной клетки от 10.11.2023: очаговых, инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ 13.11.23: ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. ЭОС отклонена влево.

Консультация подиатра 12.11.23: Диабетическая микро-макроагиопатии. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей.

Консультация невролога 13.11.23: ЦВБ: Хроническая энцефалопатия II ст. астено-невротический синдром, мнестические нарушения.

Консультация офтальмолога 15.11.23: OU – Ангиопатия сетчатки гипертоническая с признаками склероза.

Диагноз:

Основной: Аутоиммунный полигляндулярный синдром 2 типа (синдром Шмидта). Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелая форма,  медикаментозная декомпенсация. ХАИТ, первичный манифестный гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация.

Осложнения основного заболевания: Синдром экзогенного гиперкортицизма. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия. Целевой уровень HbА1с <7,0%, глюкозы натощак/перед едой/на ночь/ночью менее 7,0 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 9,0 ммоль/л. Вторичная артериальная гипертензия 1 степень, риск 4 (очень высокий).     

Сопутствующий диагноз: ЦВБ: ДЭП 2стадии. Астено-невротический синдром, мнестические нарушения. Хронический гастрит, латентное течение. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внешне- и внутрисекреторной функции, нестойкая ремиссия.

Стеатогепатит минимальной степени активности. Хронический холецистит вне обострения. Распространенный остеохондроз позвоночника. Люмбалгия. Состояние после оперативного лечения грыжи диска L5-S1 слева. Ожирение 2 степени  (ИМТ = 36,73 кг/м2) смешанного генеза: экзогенно-конституциональное, ятрогенное.

Пациентка выписана со следующими рекомендациями:

Кортеф 10 мг: 7:00-1 т., 12:00-1т.,17:00-1/2 т., 22:00-1/2 т.;

Кортинефф 100 мкг: 8:00-1/2 т.;

Тироксин: 125 мкг утром натощак за 30 минут до еды запивая водой.

Глибенкламид 5 мг: 8:00-2 т., 14:00-1 т., 18:00-1 т.;

Ринсулин НПХ: 8:00-14 Ед, 21:00-10 Ед.

Консультация кардиолога,гастроэнтеролога.

Заключение. В ходе исследования мы пришли к выводу, что с учетом двух эндокринопатий аутоиммунной природы (хроническая надпочечниковая недостаточность и аутоиммунный тиреоидит), возникновение и относительно быстрое прогрессирование нарушений углеводного обмена с возникновение потребности в интенсифицированной схеме инсулинотерапии, можно предположить наличие еще одного аутоиммунного процесса (LADA-диабета с абсолютной инсулиновой недостаточностью). Однако, с учетом информации о возможной передозировке глюкокортикоидов,  сделано предположение о медикаментозной природе гипергликемии. Для уточнения данного вопроса необходимо определить уровень С-пептида, антитела к β-клеткам.  В пользу аутоиммунной природы СД говорит не только наличие АПС, но и данные семейного анамнеза.  Необходим тщательный подбор баланса глюкокортикоидов и инсулинотерапии с учетом их взаимно противоположного влияния на уровень гликемии. Нуждается также в уточнении характер патологии печени, так как имеется вероятность развития как НАЖБП, так и аутоиммунного гепатита.

Аутоиммунные процессы могут быть не диагностированы длительное время, так и в данном наблюдении, мы не можем утверждать или опровергнуть тот факт, что аутоиммунный тиреоидит мог развиться намного раньше до его диагностики. Наличие полигландулярного аутоиммунного синдрома у больной требует дальнейшего динамического наблюдения, так как передозировка препаратов для лечения одного эндокринного заболевания влечет за собой декомпенсацию другого, что затрудняет своевременную заместительную гормональную терапию. Данный клинический случай демонстрирует важность достижения комплаенса при работе со сложным пациентом.

About the authors

Darya Sergeevnf Efimenko

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: darya.ef1menko@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-3914-6466

student

Russian Federation, 10 Studeacheskava Street, 394036 Voronezh, Russian Federation

Ekaterina Igorevna Klokova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: caterina.klockowa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4221-4712
Russian Federation, 10 Studeacheskava Street, 394036 Voronezh, Russian Federation

Galina Nikolaevna Kuptsova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: kuptsova-galina.nik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0530-4594

Assistant of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology

Russian Federation, 10 Studeacheskava Street, 394036 Voronezh, Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.