To study the features of heart rate variability in patients with Guillain-Barre syndrome

Full Text

Введение. «Синдром Гийена-Барре (СГБ) представляет собой группу дизиммунных нейропатий, гетерогенных по патофизиологическим механизмам развития и клинико-нейрофизиологической картине» [1]. На сегодняшний день СГБ выступает частой причиной развития острого вялого тетрапареза [2].

При СГБ у пациентов нередко выявляются вегетативные нарушения, к ним относят тахи-/брадикардию, ортостатическую гипотензию, артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, расстройства потоотделения, нарушения дыхания. Появление данных симптомов зачастую ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания, некоторые из этих нарушений могут приводить к летальным исходам [3, 5]. Необходимо отметить, что острая пандизавтономия – самостоятельная, хотя и редко встречающаяся (<1%), клиническая форма СГБ [2].

Для изучения особенностей функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) у пациентов с СГБ многими авторами используется методика анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [3, 4, 5]. В работе П. Флаченекера и соавторов было показано, что у части пациентов вегетативная дисфункция оказывает существенное влияние на исход заболевания, при этом она может протекать без явных клинических симптомов [5]. Данный факт был подтвержден в исследовании, проведенном Лю Р.К. и др., в ходе которого у 83% пациентов с СГБ выявлены субклинические нарушения со стороны ВНС. Соответственно, ранняя диагностика вегетативных нарушений может способствовать снижению уровня смертности от тяжелых форм [4].

Цель. Изучить особенности вариабельности сердечного ритма (ВРС) у пациентов с диагностированным синдромом Гийена-Барре, дать оценку изменениям показателей ВРС в зависимости от степени тяжести инвалидизации и исходов заболевания.

Материалы и методы исследования. Для достижения цели исследования в течение ряда лет было обследовано 18 пациентов. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у пациента СГБ, подтвержденного клинически и по данным электронейромиографии (ЭНМГ). Критерием исключения из исследования было отсутствие у пациента синусового ритма, т. к. данное нарушение не позволяет корректно анализировать показатели ВСР. 2 пациента исключены из исследования из-за наличия у них фибрилляции предсердий. В итоговую статистическую обработку включены данные 16 больных.  При проведении исследования использовались следующие методы. 1. Составление обзора литературы по теме исследования с использованием поиска по базам данных «Pubmed», «Medscape», «Cyberleninka», «Elibrary», отбор проходил по ключевым словам: heart rate variability, Guillain-Barre syndrome, autonomic dysfunction. Критериями включения в обзор выступали соответствие поисковому запросу, давность публикации не более 30 лет. 2. Динамическое наблюдение за пациентами с применением общеклинических методов, анализ медицинской документации (историй болезни), в том числе подсчет баллов с последующей интерпретацией по шкалам оценки мышечной силы (MRCss), инвалидизации, прогноза развития дыхательной недостаточности (EGRIS) и прогноза восстановления (mEGOS). 3. Исследование ВСР с помощью двухканального электрокардиографического аналого-цифрового преобразователя ВНС-Микро компании «Нейрософт» совместно с программным обеспечением «ПОЛИСПЕКТР-ВР», оценка и анализ основных показателей ВРС (таблица 1). Осуществлялись следующие типы записей: 5-минутная фоновая запись кардиоритмограммы в покое, лежа, проводилась всем пациентам без исключения; 5-минутная запись кардиоритмограммы в положении стоя (проведение ортостатической пробы), выполнялась только пациентам, способным к самостоятельному передвижению. В представленной работе при анализе ВСР учитывались значения показателей только фоновых записей. Полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA 12 (использовались описательные статистики, непараметрические критерии: Манна-Уитни для сравнения 2 независимых групп, Краскела-Уоллиса  для сравнения 3 и более независимых групп, статистически значимыми считались различия при р<0,05; рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), степень взаимосвязи считалась слабой при 0,2 < r < 0,49;  средней – при 0,5 < r < 0,69; сильной – при 0,7 < r < 0,99).

 

Таблица 1. Исследуемые показатели ВРС [6].

Обозна-чение	Название	Референтные значения	Физиологическая интерпретация
SDNN	Стандартное отклонение средней длины RR-интервала	30-100 мс	Мера мощности высоко-, низко- и ультранизкочастотных влияний на коротких записях и всего спектра нейрогуморальных влияний
RMSSD	Корень квадратный среднеквадратических отклонений последовательных RR-интервалов	20-50 мс	Активностью парасимпатического звена автономной нервной системы
pNN50	Число последовательных пар RR-интервалов, отличающихся более, чем на 50 мс, деленное на общее число всех RR-интервалов	6,3±0,8%	Соотношением активности парасимпатического и симпатического звеньев автономной нервной системы
TP	Общая мощность спектра ВСР	1500-4500 мс2	Мера мощности влияний нейрогуморальной регуляции
VLF%	Мощность очень низкочастотного домена спектра ВСР	До 30%	Уровень активности гуморального звена и надсегментарных структур в регуляторных механизмах
LF%	Мощность низкочастотного домена спектра ВСР	50,6% ± 9,4%	Уровень активности симпатического звена в нейрогуморальной регуляции
HF%	Мощность высокочастотного домена спектра В	49,4% ± 9,4%	Уровень активности парасимпатического звена в нейрогуморальной регуляции
LF/HF	Отношение мощностей низко- и высокочастотного доменов	1,5-2,0	Симпатовагальный баланс
SI	Стресс индекс (индекс напряжения регуляторных систем)	30-120	Степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными)

Результаты исследования. Проведен анализ 16 протоколов исследования ВРС пациентов с подтвержденным синдромом Гийена-Барре, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» (г. Воронеж) в период с 2016 по 2024 год. Возраст пациентов колебался от 22 до 77 лет, медиана составила 56 лет, 25 и 75 перцентили - 45,5 и 62,5 года соответственно. Мужчин было 5 (31,25%), медиана возраста составила 54 года, 25 и 75 перцентили - 33 и 63 года соответственно. Женщин – 11 (68,75%), Ме 56 (54; 62) лет.

Степень инвалидизации пациентов оценивалась по стандартизированной шкале согласно клиническим рекомендациям [2]. В исходной выборке на момент наблюдения диапазон баллов составил от 3 до 5. 3 балла по шкале инвалидизации было у 4 пациентов, что составило 25% от общего количества больных, 4 балла – у 7 пациентов (43,75%), 5 баллов – у 5 пациентов (31,25%).

У 4 пациентов (25%) наступил летальный исход, т.е. по шкале инвалидизации балл увеличился до 6. Среди умерших было 2 мужчин, 2 женщины, Ме возраста составила 70 (59,5; 77) лет, среди выживших было  3 мужчин и 9 женщин, Ме возраста составила 54,5 (35; 56,5) года.  Пациенты,  способные к самостоятельному передвижению, характеризовались баллом по шкале инвалидизации 3, Ме их возраста была 35 лет (30; 45,5); не способные к самостоятельному передвижению характеризовались баллами по шкале инвалидизации 4 и 5, таковых было 12 (75%), Ме их возраста составила 56,5 лет (55,5; 69,5).

 У 5 пациентов (31,25%) развился бульбарный синдром. 4 больных (25%) были переведены на ИВЛ. В 2 случаях (12,5%) в дебюте заболевания наблюдались расстройства желудочно-кишечного тракта в виде диареи, оба эти пациента погибли (диарея считается фактором неблагоприятного течения заболевания) [2].

Всем пациентам выполнялась стимуляционная ЭНМГ для оценки амплитуды, латентности М-ответа и F-волны с целью постановки формы заболевания по электрофизиологическим критериям [2]. Пациентов с первично демиелинизирующим поражением было 4 (25%), с первично аксональным – 5 (31,25%), с неопределенной формой – 7 (43,75%).

Лечение проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями: у 5 пациентов (31,25%) применялись курс плазмафереза и последующее введение иммуноглобулинов; у 9 (56,25%) – плазмаферез; у 2 (12,5%) – специфическое лечение отсутствовало в связи летальностью в 1-е сутки [2]. Терапия оказалась эффективна в 12 случаях, что составило 75% от общего числа больных. Только у 1 пациента все показатели ВСР соответствовали нормальным значениям, т. е. в остальных 93,75% случаев можно говорить о наличии вегетативной дисфункции.

Разделение на группы проводилось по нескольким признакам. При сравнении мужчин и женщин с СГБ выявлены статистически значимые различия по VLF%, HF%, LF/HF.

 

Таблица 2. Медианы и 25-й и 75-й перцентили показателей ВСР, статистически значимо различавшиеся у пациентов разного пола (критерий Манна-Уитни, р<0,05)

Показатель	Мужчины (n=5)	Женщины (n=11)	Всего (n=16)	Референтные значения
VLF%	43,7 (43,6; 48,7)	65,4 (49; 84,4)	54 (44,1; 75,5)	До 30%
HF%	27,0 (23,2; 37,1)	8,87 (4,1; 17,4)	16,1 (8; 26,6)	49,4% ± 9,4%
LF/HF	0,9 (0,52; 1,04)	2,72 (1,31; 4,2)	1,9 (0,9; 3,1)	1,5-2,0

Из таблицы 2 видно, что показатель VLF% повышен почти в 1,5 раза у мужчин, в 2 раза у женщин по сравнению с нормой, но у последних он превалирует, что можно связать с большей ролью гуморального звена, гормональных факторов и активностью надсегментарных структур в адаптационных механизмах у женщин [7].

По сравнению с нормой парасимпатическая активность HF% снижена у обоих полов: у мужчин в 2 раза, у женщин в 6 раз. У женщин отмечается преобладание симпатической активности над парасимпатической, о чем свидетельствует повышенное LF/HF-соотношение, тогда как у мужчин отмечается тенденция к эйтонии [7].

При сравнении пациентов с  относительно нетяжелым течением СГБ, имевших балл по шкале инвалидизации 3, способных к самостоятельному передвижению, объединенных в группу 1, и пациентов с тяжелым течением болезни, не способных к самостоятельному передвижению, в том числе нуждавшихся в ИВЛ, объединенных в группу 2, также были выявлены статистически значимые различия по отдельным показателям ВСР (таблица 3).

 

Таблица 3. Показатели ВСР, статистически значимо различавшиеся у пациентов с относительно нетяжелым течением СГБ (группа 1) и с тяжелым течением (группа 2) (критерий Манна-Уитни, р<0,05)

Показатель	Группа 1 (n=4)	Группа 2 (n=12)	Референтные значения
RMSSD	Ме 29,5 (27; 32,5)	Ме 12 (5,5; 20)	20-50 мс
pNN50	Ме 8,9 (5,5; 11,3)	Ме 0,1 (0; 1,8)	6,3±0,8%

Необходимо отметить, что у пациентов с тяжелым течением СГБ, не способных к самостоятельному передвижению, отмечалось выраженное снижение уровня показателей RMSSD, pNN50, как по сравнению с нормой, так и по сравнению с пациентами с более легким течением болезни. Этот факт может свидетельствовать как об уменьшении доли парасимпатического влияния на сердечный ритм, так и в целом об истощении адаптационных механизмов у данной группы.  Сходные результаты были получены П. Флаченекером и соавторами, ими выявлено снижение в остром периоде у пациентов с СГБ показателя HF, который отвечает за парасимпатическую активность [5].

Следует отметить, что в этих двух группах пациентов также выявлены статистически значимые различия по таким показателям, как шкалы инвалидизации, прогноза развития дыхательной недостаточности (EGRIS) и прогноза восстановления (mEGOS), что согласуется с клиническими проявлениями болезни и с принципами расчета баллов по шкалам, в каждой из которых используется показатель MRCss – суммарная оценка силы в 6 мышечных группах с 2-х сторон, поэтому различия по этим показателям у пациентов с относительно нетяжелым и тяжелым течением СГБ представляются естественными и закономерными.

Пациенты также были разделены на 2 группы в зависимости от того, наступил ли летальный исход или пациент выжил. В таблице 4 представлены показатели ВСР, статистически значимо различавшиеся у выживших и умерших больных.

 

Таблица 4. Cтатистически значимые показатели ВСР, различавшиеся у выживших и умерших пациентов (критерий Манна-Уитни, р<0,05)

Показатель	Выжившие (n=12)	Умершие (n=4)	Референтные значения
SDNN	Ме 32 (22,5; 37,5)	Ме 11 (8,5; 18)	30-100 мс
TP	Ме 925 (716,5; 1347)	Ме 106 (57; 293)	1500-4500 мс2
LF%	Ме 26,3 (23; 33,7)	Ме 15,2 (6,8; 20,8)	50,6% ± 9,4%
LF/HF	Ме 2,6 (1,2; 3,7)	Ме 0,4 (0,2; 1,6)	1,5-2,0

Данные таблицы 4 иллюстрируют, что у умерших пациентов по сравнению с выжившими были снижены такие показатели как общая мощность спектра (ТР) в 9 раз, активность симпатического звена (LF%) в 1,7 раза, симпатико-парасимпатический баланс (LF/HF) в 6,5 раз. По сравнению с нижней границей нормы TP и LF% снижены у выживших на 40% и на 55% соответственно, тогда как у умерших – более, чем на 90% и 75% соответственно. Следует отметить, что выраженное снижение уровня LF%, соотношение LF/HF менее 0,5 в группе умерших свидетельствует о тяжелом дефиците у этих пациентов симпатических влияний и относительной ваготонии. По данным М.Т. Ла Ровере, Д. Д. Пинна, Р. Маэстри и др., снижение LF% является мощным предиктором внезапной сердечной смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [8]. Учитывая полученные нами данные, можно предположить, что это наблюдение относится не только к пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы, но носит более универсальный характер.

Пациенты также разделялись на группы в зависимости от типа поражения нервного волокна, по данным ЭНМГ. Статистически значимых различий (по критерию Краскела-Уоллиса) ни по одному из изучавшихся показателей ВСР выявлено не было. Это может быть объяснено тем фактом, что при проведении ЭНМГ исследуются толстые, хорошо миелинизированные нервные волокна (Аα- и Аβ-типа), тогда как вегетативные волокна являются тонкими, мало- или немиелинизированными (Аδ- и С-типа), поэтому ЭНМГ как метод не чувствителен к их поражению. Данный факт подтверждает необходимость отдельной оценки функционирования ВНС у пациентов с СГБ или подозрением на него.

Также массив данных о пациентах подвергался корреляционному анализу с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (рис.1).

Рис. 1 - Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (статистически значимые показатели выделены красным цветом).

У пациентов старшей возрастной группы отмечается отрицательная корреляция между возрастом и показателями ВСР, что свидетельствует об истощении регуляторных механизмов. Также наблюдается положительная корреляция между возрастом и шкалами инвалидизации, EGRIS и mEGOS, что определяет более тяжелое течение заболевания, этот факт соотносится с данными, представленными в клинических рекомендациях (возраст – прогностически неблагоприятный фактор исхода СГБ) [2]. TP отрицательно коррелирует с SI, шкалами инвалидизации, EGRIS и mEGOS, т.е. чем ниже показатель общей мощности спектра, тем неблагоприятнее прогноз. MRCss положительно коррелирует с SDNN, TP и отрицательно – с SI, шкалами инвалидизации, EGRIS, mEGOS и исходами заболевания, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между степенью выраженности и распространенностью парезов и тяжестью вегетативных нарушений.

Заключение. Приведенные выше данные показывают, что у пациентов с СГБ, в сравнении с нормой, снижены показатели SDNN и ТР, что свидетельствует о значительном уменьшении адаптационных возможностей организма, повышен показатель VLF%, что говорит о чрезмерной активации гуморального звена и надсегментарных отделов ВНС.

У пациентов с более тяжелым течением заболевания отмечается выраженное уменьшение доли парасимпатических (вагальных) влияний на сердечный ритм с развитием картины «ригидного» ритма, что позволяет предположить значительное страдание регуляторных процессов у этих больных. 

Умершие пациенты существенно отличались по показателям ВСР от выживших: у них определялись тяжелый дефицит симпатических влияний и выраженная относительная ваготония, являющиеся, по данным некоторых авторов [8], предиктором внезапной сердечной смерти.

Таким образом, у пациентов с СГБ имеются характерные особенности вариабельности сердечного ритма, подтверждающие наличие вегетативной дисфункции у подавляющего большинства из них, в т.ч. тяжелой, вероятно, связанной с развитием жизнеугрожающих осложнений. Можно предположить, что после проведения дополнительных исследований и накопления данных, некоторые показатели ВРС станут полезными в прогностическом плане.

About the authors

Valeria Viktorovna Serikova

Burdenko Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: serikowa.lera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9974-586X
SPIN-code: 2977-5457
Russian Federation, Voronezh, Studentskaya str., 10

Olga Vasilevna Polyanskaya

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: olga@polyanskaya.ru
ORCID iD: 0009-0006-9342-8226
SPIN-code: 3969-7878

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Neurology

Russian Federation, Voronezh, Studentskaya str., 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.