Analysis of the dynamics of sarcoidosis of the respiratory organs in young patients

Full Text

Введение. Саркоидоз лёгких – это хроническое системное воспалительное заболевание неустановленной этиологии, для которого характерно образование неказеифицирующихся гранулём в месте поражения органов различных систем организма и активацией Т-лимфоцитов в области возникновения гранулёматозного воспаления с последующим высвобождением разнообразных цитокинов, хемокинов и продуктов их активности. Отмечается, что данная патология является одним из распространенных последствий перенесённой инфекции covid-19, в том числе у людей молодого возраста [1, 2, 3]. На сегодняшний день как клинические, так и морфологические аспекты патоморфоза саркоидоза легких второй степени у людей молодого возраста имеют определенные трудности при диагностике и своевременном выявлении. В связи с этим проблема остается актуальной в таких областях медицины, как фтизиатрия, пульмонология, рентгенология, терапия и ревматология. Количество публикаций о выявлении саркоидоза у молодых взрослых невелико, недостаточно изучены клинические особенности и проявления болезни в динамике по прошествии нескольких лет. Углубленное изучение данного аутоиммунного заболевания неизвестной этиологии проводится в течение относительно небольшого отрезка времени, и анализ динамики саркоидоза лёгких второй степени у молодых взрослых всё ещё нуждается в изучении [4]. Решение данных вопросов позволит найти связь терапии заболевших с данными, освещающими протекание болезни в течение нескольких лет.

Заболеваемость саркоидозом легких находится в пределах пятнадцати случаев на сто тысяч лиц населения в зависимости от исследуемого региона. Предрасположенность к возникновению саркоидоза легких выявляется преимущественно у людей среднего возраста в диапазоне от двадцати до сорока лет, кроме того,  отмечается более частая заболеваемость у женщин. Порой выявляются семейные случаи проявления данной болезни. Летальность саркоидоза легких чаще обусловлена распространением патологии на другие органы и системы, возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности, поражениями центральной нервной системы, а также сердца  [5].

Саркоидоз легких – заболевание, для которого не выявлено единого установленного этиологического происхождения. Предположительно, болезнь является проявлением извращенного иммунного ответа на специфические факторы как внешней, так и внутренней среды у предрасположенных к этому организмов. Тем не менее, с возникновением исследуемой патологии, очевидно, связаны антигены широкого разнообразия: вирусы, атаковавшие дыхательные пути (в частности, covid-19), бактерии, аллергены различной природы, вызывающие острые иммунные реакции. Саркоидоз также называют «болезнью сильного иммунитета» ввиду его возникновения в результате повышенной активности главной защитной системы организма. Однако четкой связи между воздействием антигена на системы органов и возникновением данной аутоиммунной патологии не установлено [6].

Иммунопатология саркоидоза легких основана на развитии организменной реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Данный вид иммунной реакции в острой фазе характеризуется тем, что любой антиген, надолго задерживающийся в организме без возможности окончательной ликвидации, увеличивает образование интерлейкина-12 за счёт активного участия макрофагов в защитном ответе. Следующий за этим каскад реакций приводит к возникновению и неконтролируемому развитию гранулематозного типа воспаления, имеющего хронический характер.

В настоящее время принято подразделять саркоидоз легких на пять стадий (от 0 до IV), в зависимости от степени поражения паренхимы легких, выявления воспаления, гипертрофии как их собственных лимфатических узлов, так и в прилежащих тканях, а также наблюдения других клинических проявлений, оказывающих влияние на жизнедеятельности пациента. Для первой стадии характерно увеличение внутригрудных лимфатических узлов и отсутствие изменений в легочной паренхиме, что делает её наименее предрасположенной к обнаружению во время дифференциальной диагностики. Лимфаденопатия отмечается и при второй стадии, также как и появление единичных очагов долго текущего воспаления в легочной ткани, преимущественно в верхних долях. Для клинической картины саркоидоза легких второй степени характерно: отсутствие видимых симптомов, мучительный непродуктивный кашель, ночная потливость, а также синдром Лёфгрена, отражающий острое течение заболевания – совокупность признаков, включающая в себя узловатую эритему кожи, выраженную лимфаденопатию прикорневых лимфатических узлов и диссеминированный характер распространения воспалительных очагов зачастую без каких-либо внешних симптоматических проявлений. Возможна лихорадка, недомогание и синдром хронической усталости. Стоит отметить, что синдром Лёфгрена имеет свойство ликвидироваться без видимых последствий.

С учетом того, что зачастую для саркоидоза характерна спонтанная ремиссия,  прогноз дальнейшего течения патологии и назначение соответствующего лечения основаны на данных о  длительном (не менее полугода) динамическом отслеживании прогрессии заболевания. Лечебное вмешательство требуется в случае активного, тяжелого и прогрессирующего течения саркоидоза с выраженной диссеминацией в легочной ткани и поражением внутригрудных лимфоузлов. Оно включает длительную терапию противовоспалительными и стероидными препаратами, иммунодепрессантами, а также  антиоксидантами.

Витамин Е (α-токоферол) реализует свои антиоксидантные свойства путем нейтрализации алкильных и пероксильных радикалов (R•), которые не содержат кислород, что осуществляется благодаря его молекулярной конфигурации. Алкильные радикалы могут перемещаться по гидрофобной углеводородной зоне молекулы α-токоферола и приближаясь к антиоксидантной группе, могут быть нейтрализованы. Благодаря сложноэфирной связи, передача и перемещение углерод-центрированных радикалов блокируется. Вероятно, это осуществляется за счет отсутствия "изолирующей" сложноэфирной группировки между ароматической структурой и боковой фитильной цепью антиоксиданта. Кроме того, α-токоферол способствует нейтрализации и пероксильных радикалов за счет взаимодействия на поверхности фосфолипидной мембраны с радикала жирных кислот (ROO•). Реакция нейтрализации данного радикала возможна только при достаточной близости функциональных групп молекул друг к другу. Несмотря на то, что ROO•-радикалы не способны покидать гидрофобную зону фосфолипидного бислоя путем изомеризации, они все же достигают границы раздела фаз липид/вода. Однако миграция пероксильных радикалов в гидрофобную зону и их взаимодействие с α-токоферолом сильно подавляются в фосфолипидном бислое, содержащем только насыщенные жирные кислоты. Исследования показали, что хроманольное кольцо α-токоферола может "погружаться" в толщу липидного бислоя, что способствует контакту между антиоксидантом и свободным радикалом. Кроме того, редокс-реакция между α-токоферолом и пероксильным радикалом жирнокислотного остатка фосфолипида может происходить благодаря сближению на определенной дистанции. Для этого возможна конформационная перестройка окисленного остатка полиненасыщенной жирной кислоты [7]. Таким образом, антиоксидантные свойства α-токоферола позволяют ему способствовать рассасыванию имеющихся гранулем в паренхиме легких и препятствовать возможному возникновению новых.

Исходя из приведенного материала, можно сделать вывод, что наибольший исследовательский интерес представляет именно вторая степень данной патологии, возникающая у людей молодого возраста и протекающая без видимых симптоматических проявлений, трудно поддающаяся своевременной диагностике. Соответственно, необходимо оценить динамику течения заболевания у группы лиц данной возрастной категории и сопоставить диагностические изменения с применяемым способом купирования данного заболевания.

Целью работы являлось в течение четырёх месяцев оценить динамику саркоидоза лёгких 2 степени у больных дифференцированной возрастной группы с целью анализа эффективности лечения и предрасположенности молодого организма к ремиссии.

Задачи работы:

1. Выделить целевую группу пациентов;
2. Проанализировать ход лечения;
3. Оценить жилищные условия;
4. Собрать информацию об анализах и КТ-снимках;
5. Проанализировать собранную информацию;
6. Сопоставить с ходом лечения;
7. Проанализировать изменения показателей соответствующих анализов и снимков;

8. Оценить истинность альтернативной гипотезы.

Данное исследование описывает серии случаев заболевания саркоидозом лёгких второй степени у людей молодого возраста и позволяет оценить динамику заболевания в течение трех лет с учетом применяемой терапии, представляет собой проверку альтернативной гипотезы и основана на селективном подходе к выбору материала.

Материалы и методы исследования. Были собраны, обработаны и интерпретированы данные анализов и результатов исследований у шестнадцати больных саркоидозом второй степени молодого возраста с целью оценки динамики заболевания и выявления доли пациентов в ремиссии, в соответствии точности эксперимента по методу К. А. Отдельновой [8]. Для оценки нормальности распределения выборок использован Т-критерий Вилкоксона [9].

Саркоидоз необходимо диагностировать на как можно более раннем этапе, отмечая локализацию воспалительного процесса, который может касаться совокупности систем органов: поражения дыхательной системы могут необратимо привести к генерализации аутоиммунной реакции, затрагивая в дальнейшем как сердечнососудистую, так и нервную системы. Для этого в первую очередь целесообразно оценить комплекс результатов как клинико-лабораторных, так и диагностических методов исследования. В качестве наиболее доступных для оценки видов исследований были выбраны два метода: оценка активности ангиотензин-превращающего фермента сыворотки крови для установления наличия острой степени течения заболевания и сравнительный анализ результатов компьютерных томограмм органов средостения у исследуемых пациентов.

Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) – это мембраносвязанная пептидаза, которая присутствует в различных органах и тканях, особенно в большом количестве в легких. Саркоидные гранулемы являются метаболически активными и синтезируют медиаторы иммунного ответа. Ангиотензин-превращающий фермент является одним из продуктов данных гранулем и имеет значимость в изучении развития определенных аутоиммунных процессов.

Рентгенограмма легких, в свою очередь, имеет проявления патологии у 90-95% пациентов, наиболее часто встречаемым отклонением является двусторонняя лимфаденопатия корней легких. Несмотря на то, что у пациентов с данной легочной болезнью могут присутствовать кашель и одышка, 30-60% из них имеют бессимптомный вариант течения заболевания и отклонения на  рентгенограмме у них обнаруживают случайно. Диагноз «саркоидоз легких» обычно устанавливается на основании клинических и радиологических данных, подкрепляемых гистологическими результатами. Поражение легких на рентгенограмме обычно распознается легко, особенно в случаях, когда присутствует двусторонняя лимфаденопатия корней легких.

Результаты исследования. Соответствующие анализы и данные для данного исследования были предоставлены на базе Воронежской городской клинической больницы №20. Динамические изменения в ткани лёгких до и после того, как пациенты принимали назначенный им курс длительной профилактики заболевания витамином Е, представленные на рентгеновских компьютерных томограммах (рис. 1), свидетельствуют о существенном уменьшении количества очагов воспаления.

Рис. 1. Компьютерная томограмма легких (а) - до и (б) - после длительного (в течение 12 мес) приема назначенного им курса профилактики саркоидоза витамином Е

 

В табл. 1 приведены данные об изменении количества очагов воспаления легочной ткани после длительной (не менее года) терапии витамином Е, согласно которым число гранулем снижается в ходе лечения более чем в два раза. При этом не только уменьшалось общее количество очагов, но и заметно снижался их размер, что подтверждает анализ соответствующего распределения гранулем (рис. 2).

 

Табл. 1. Количество очагов воспаления в легочной ткани

Пациент №	До терапии  в остром течении (2021 г.)	После терапии (2022-2023 гг.)
1	10	6
2	11	7
3	8	4
4	6	3
5	9	5
6	10	5
7	9	4
8	7	3
9	11	6
10	9	5
11	8	4
12	11	5
13	9	6
14	10	7
15	5	3
16	7	4
Среднее значение	8,7	4,8
Мода	9	4

 

 

Рис. 2. Распределение очагов воспаления по размеру

 

Позитивная динамика саркоидоза у лиц, не имеющих выраженных симптоматических проявлений болезни и длительно принимавших препараты α-токоферола, выявлена также по данным об уровне ангиотензин-превращающего фермента сыворотки крови, который значимо уменьшался в ходе приема витамина Е.

Заключение. В ходе данного исследования были изучены особенности течения саркоидоза легких второй степени у людей молодого возраста, проанализированы принципы лечения болезни в зависимости от её клинических проявлений и статистически рассчитаны закономерности соответствующих изменений течения данной патологии у дифференцированной группы людей. Были отобраны, изучены и проанализированы наиболее наглядные примеры изменчивых показателей предоставленных результатов отличительных исследований. Отмечены динамические изменения и сопоставлены с принципами и особенностями лечения указанных пациентов. Выявлена положительная динамика заболевания у лиц, не имеющих выраженных симптоматических проявлений болезни и длительно принимавших препараты α-токоферола.

About the authors

Aleksandra Olegovna Kozaderova

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: kozaderova-sasha@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-1614-9604

Student

Russian Federation, 394036, Voronezh region, Voronezh, st. Student, d. 10.

Elena Petrovna Karpukhina

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: vbproped@vrngmu.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Russian Federation, 394036, Voronezh region, Voronezh, st. Student, d. 10.

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.