The use of endovascular selective arterial embolization of the gastroduodenal, pancreatoduodenal and left gastric arteries in abdominal surgery for gastric and duodenal ulcers complicated by recurrent bleeding

Full Text

Введение. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта язвенной этиологии остается сложной проблемой из-за значительных показателей заболеваемости и смертности. Эндоскопия первой линии позволяет контролировать кровотечение у большинства пациентов, но если это не помогает, уровень смертности может составлять от 5% до 10%.Хирургическое вмешательство также связано с высокой смертностью, поэтому селективная транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) считается более безопасной альтернативой, поскольку позволяет избежать открытой операции, особенно у пациентов высокого риска.

Целью работы является изучение применения транскатетерной селективной эмболизации левой желудочной артерии, гастродуоденальной артерии и панкреатодуоденальных артерий при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении в абдоминальной хирургии

Материалы и методы исследования. С января 2023 года по январь 2024 года в ГБУ БСМП транскатетерная селективная эмболизация была проведена 30 пациентам.Среди анализируемых пациентов 14 женщин и 16 мужчин, из них- пациенты пожилого и старческого возраста-60%, пациенты среднего возраста составили 40%. Самому молодому пациенту с выполненной ТАЭ 36 лет, самому пожилому 79 лет.

У 18-ти пациентов артериальная эмболизация выполнена при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, у 11-х – при хронической язве ДПК. У 1 пациента ТАЭ выполнена вследствие кровотечения на фоне панкреонекроза с вовлечением ДПК. Расположение язв,артерии,снабжающие область локализации язв, количество пациентов,прооперированных по поводу кровотечений их них,а так же количество рецидивов после ТАЭ наглядно представлены в Таблице №1.

Локализация язвы	Артерии,снабжающие данную область	Количество пациентов	Количество рецидивов после ТАЭ
Желудок(тело желудка,малая кривизна)	ЛЖА, НВ ЛЖА	12	3
Желудок(антральный отдел)	ЛЖА, НВ ЛЖА, ГДА	6	1
Двенадцатиперстная кишка(луковица)	ГДА	9	2
Двенадцатиперстная кишка(задняя стенка,в т.ч. вследствие пакреонекроза)	ГДА,ВПДА	3	1

Таблица №1. Распределение пациентов по локализации язв

У 22-х пациентов ТАЭ выполнена при продолжающемся кровотечении в связи с неэффективностью или невозможностью эндоскопического гемостаза, у 4-х - при рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза или открытого оперативного вмешательства(прошивание источника кровотечения в язве).

Открытые оперативные вмешательства выполнены четырем пациентам по поводу рецидива кровотечения после ТАЭ, одному пациенту – при неэффективной попытке выполнения ТАЭ по поводу продолжающегося аррозивного кровотечения на фоне панкреонекроза.

У всех пациентов, направленных на ТАЭ наблюдался один или несколько признаков: 1) массивное кровотечение или нарушение гемодинамики (систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, 2) острое кровотечение из язвенного дефекта, невосприимчивое к эндоскопии, 3) рецидивирующее кровотечение после операции. Всем пациентам перед процедурой была проведена ФГДС,которая выявила пептические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,осложненные кровотечением (n= 30).

Суть методики транскатетерной селективной артериальной эмболизации заключается в получении доступа к чревному стволу посредством пункции лучевой артерии(при технических сложностях используют бедренный доступ),всем пациентам  выполняется селективная ангиография чревного ствола(целиакография) и верхней брыжеечной артерии с использованием катетера 5-6-Fr.В ходе ангиографии уточняется анатомия чревного ствола и его раз ветвлений,а так же анатомия верхней брыжеечной артерии. Целью селективной эмболизации сосудов является не полное прекращение кровотока по целевому сосуду, а снижение артериального перфузионного давления при сохранении адекватного коллатерального кровотока для остановки активного кровотечения с одновременным минимизированием риска инфаркта кишечника.

 В нашем случае селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии проводилась с использованием микрокатетера (TERUMO Progreat 2.7 Fr или COOMEDICAL Cantata 2.7 Fr). В качестве контрастного вещества использовался ультравист 240 мг / мл. На полученных ангиограммах определяли гастродуоденальную артерию,левую желудочную или панкреатодуоденальные артерии.Гастродуоденальная артерия (ГДА) является наиболее распространенной мишенью для эмболизации, поскольку она снабжает кровью область, наиболее часто поражаемую пептическими язвами.Ангиографическая диагностика основывалась на выявлении прямых и косвенных признаков геморрагии. Прямые признаки (экстравазация контрастированной крови, тромботическая окклюзия сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола) безусловно и точно устанавливали кровоточащий сосуд.Экстравазация контрастного вещества или ложное аневризмоподобное поражение было отмечено в месте кровотечения у 9 пациентов. 21 пациенту, у которых не было идентифицируемого места кровотечения, последовательно выполнялась селективная катетеризация селезеночной, левой желудочной, гастродуоденальной (ГДА),панкреатодуоденальных артерий с последующей “слепой” эмболизацией определенной артерии согласно эндоскопическим данным.Во всех случаях ТАЭ для остановки кровотечения использовались спирали(Рис.1).

Рис.1. Стрелками указаны гастродуоденальная артерия и установленная в нее спираль.

Рис.2. Стрелкой указана гастродуоденальная артерия и введенный в нее проводник.

 Результаты исследования. В совокупности, эмболизация  ГДА и ее ветвей была выполнена у 21 пациента, левой желудочной артерии-у 6-х пациентов, верхней панкреатодуоденальной артерий-у 3-х пациентов. Показатель клинического успеха, который определялся как остановка кровотечения,отсутствие осложнений, связанных с процедурой эмболизации или повторного кровотечения в течение 30 дней после ТАЭ, составил 70%.Технический показатель успеха процедуры эмболизации, который определялся как полная ангиографическая окклюзия целевых сосудов во время оперативного вмешательства, составил 100%. После эмболизации у 9 пациентов возникло повторное кровотечение, и 2 пациента скончались.

Заключение. Учитывая различия в способах представления результатов в различных источниках и неполные данные о факторах риска в данной выборке пациентов, очень сложно сделать выводы относительно влияния ТАЭ на смертность. Тем не менее, только четыре пациента из нашего исследования, которым изначально была проведена эмболизация, в конечном итоге нуждались в хирургическом вмешательстве для контроля повторного кровотечения. Таким образом, можно сделать вывод о том, что ТАЭ снижает потребность в лапаротомии у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и  коморбидной патологией.

 

About the authors

Valerya Andreevna Semenova

Ryazan State University named after Academician I.P. Pavlov

Email: svalerya48@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-2489-238X

6th year student of the Faculty of Medicine

Russian Federation, 11 Vysokovoltnaya str., Ryazan, 390013, Russia

Dmitry Alexandrovich Glotov

Ryazanskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet imeni akademika I.P. Pavlova
​

Author for correspondence.
Email: ddaleksandrovich29@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7419-3728
SPIN-code: 5463-8032

Assistant at the Department of Hospital Surgery

Russian Federation, 11 Vysokovoltnaya str., Ryazan,390013, Russia

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.