Viral hepatitis E – regional features of a new infection in the Voronezh region
- Authors: Sereda E.A.1, Poplevina O.D.1, Tselikovskiy A.V.1
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko
- Issue: Vol 13 (2024): Материалы XX Международного Бурденковского научного конгресса 18-20 апреля 2024 года
- Pages: 192-195
- Section: Инфекционные болезни и иммунология
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/9517
Cite item
Full Text
Abstract
Introduction. Only after the discovery in 2006 of zoonotic genotypes 3 and 4 of hepatitis E, dangerous for humans, it became known that the area of distribution of viral hepatitis E (HEV) is no longer limited to countries with tropical climate, where hepatitis E is caused only by the 1 and 2 HEV genotypes. Another 7 years later (in 2013), we described the first cases of HEV in the Voronezh region. Aim of the study. To identify regional clinical, laboratory and epidemiological features of HEV in the Voronezh region based on medical records for the entire period of registration of HEV in the region. Materials and methods. 49 case histories of all patients with HEV for 2013-2023. Results. The vast majority of patients (93.9%) became infected with a local infection, because they did not leave the borders of the Voronezh region for 3 months before the onset of the disease. In our region, icteric forms of HEV (71.4%) prevailed over anicteric forms. Forms of moderate and mild severity predominated (71.4% and 20.4%, respectively), severe course was noted only in 8.2% of patients. All patients did not experience any improvement in their state of health after the onset of jaundice. Laboratory findings were typical for acute viral hepatitis. Conclusions. Epidemiological anamnesis data allow us to claim the persistent circulation of the local hepatitis E virus has place in the Voronezh region. Hepatitis E has no specific clinical symptoms and clearly defined geographic foci of spread in Russia and in the Voronezh region, which makes it difficult to make a diagnosis taking into account only clinical and epidemiological data.
Full Text
Актуальность. Вирусный гепатит Е был открыт отечественным ученым Михаилом Суреновичем Балаяном в 1981 году в опыте самозаражения и, как и все известные вирусные гепатиты человека (А, В, С, D), долгие годы считался строго антропонозной инфекцией [1, 2]. Однако в 2006 году было сделано поистине революционное открытие, продемонстрировавшее, что новые 3-й и 4-й генотипы ВГЕ являются «зоонозными», т.е. источником заражения человека является не другой человек, а животные [2, 3]. Последовавшее за этим тщательное изучение этих новых 3 и 4 генотипов ВГЕ позволило установить, что наибольшую опасность для человека в эпидемиологическом плане представляют домашние и дикие свиньи (кабаны) и, в меньшей мере, олени. Заражение происходит фекально-оральным механизмом при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной свинины, а также при употреблении сырой воды, овощей и фруктов и иногда морепродуктов, контаминированных свиными фекалиями. Реже может произойти заражение при уходе за животными на свинофермах [1-4].
Если до 2006 года, когда были известны только «антропонозные» 1-ый и 2-й генотипы ВГЕ, гепатит Е считался инфекцией стран жаркого пояса, то в настоящее время гепатит Е является наиболее распространенной причиной острого вирусного гепатита во многих европейских странах умеренного климата. Например, в 2015-2016 годах в странах Европы (Франция, Германия, Великобритания и др.) было зарегистрировано больше случаев острого гепатита Е, чем острого гепатита А или В [5].
В нашей стране также проводился ряд исследований по распространенности гепатита Е (3-го и 4-го генотипов), показавших его повсеместную распространенность, так же как это наблюдается во всех странах умеренного климата, что, вероятно, связано с широким распространением свиноводства в этих странах [1, 4]. Однако данные по гепатиту Е в Воронежской области долгое время отсутствовали, вплоть до регистрации в 2013 году первых больных ВГЕ в регионе, что было описано в наших более ранних работах [6-8], где нами было установлено, что гепатит Е устойчиво регистрируется в регионе и его доля в структуре острых вирусных гепатитов в разные годы колеблется от 3,2% до 13%, составляя в среднем 5,8%.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире вирусным гепатитом Е заражаются 3 млн. человек, умирают 50 тыс. человек, плюс к этому регистрируется 3 тыс. мертворождений, связанных с гепатитом Е [5].
Таким образом, можно сделать вывод, что вирусный гепатит Е представляет собой значимую проблему мирового и отечественного здравоохранения, являясь одной из причин заболеваемости и смертности от болезней печени. При этом для Воронежской области эта инфекция все еще остается новой и малоизученной.
Цель. Установить клинико-эпидемиологические особенности острого вирусного гепатита Е как новой инфекции региона; выявить возможные региональные отличия в клинике и эпидемиологии этой инфекции в Воронежской области.
Материалы и методы исследования. В ходе исследования выполнен ретроспективный анализ историй болезни 49 пациентов с ОВГЕ, находившихся на стационарном лечении в БУЗ ВО ВОКИБ с октября 2013 по октябрь 2023 года. Возраст больных варьировал от 18 до 73 лет, средний возраст – 44,6±7,6 лет, из них 27 мужчин (55,1%) и 22 женщины (44,9%). Диагноз ВГЕ был подтвержден определением в крови анти-HEV-IgM методом ИФА.
Результаты исследования.
Наибольшее число пациентов с ВГЕ регистрировалось в летний и зимний периоды, наименьшее соответственно – в весенний и осенний сезоны (Рис.1).
Рисунок 1. Сезонность гепатита Е в Воронежской области
Эпидемиологический анамнез показал, что 6,1% выезжали в эндемичные по ВГЕ страны; 2,0% пробовали сырой свиной фарш; 16,3% пили некипяченую воду. У 75,6% источник инфекции выявить не удалось.
В клинической картине у 71,4% наблюдалась желтушная форма, у 28,6% – безжелтушная. Преджелтушный период в среднем длился 4,8±1,7 дней и желтушный период – 16,5±6,8 дней.
В основном ОВГЕ протекал в средней степени тяжести (71,4%), у 20,4% – легкой и у 8,2% – тяжелой.
Заболевание начиналось остро. Гепатомегалия наблюдалась у 89,8% пациентов, выраженная слабость – у 87,8%, снижение аппетита – у 51,0%, подъем температуры – у 20,4%, тошнота и/или рвота – у 20,4%, спленомегалия – у 16,3%, зуд кожи – у 8,2%. Лихорадка носила кратковременный характер и к моменту появления желтухи исчезала. После появления желтухи большинство вышеперечисленных симптомов сохранялись и продолжались еще в течение нескольких дней, т.е. улучшения самочувствия не наблюдалось. Длительность отдельных симптомов в различные периоды болезни приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Длительность отдельных симптомов
в преджелтушном и желтушном периодах ВГЕ
Симптомы | Преджелтушный период | Желтушный период |
Выраженная слабость | 3,2±1,3 дня | 7,4±4,3 дней |
Снижение аппетита | 3,2±1,2 дня | 2,7±0,7 дней |
Тошнота | 3,6±1,1 дня | 1,7±0,6 дней |
Биохимические данные были типичными для острого вирусного гепатита. Уровень общего билирубина крови у пациентов с желтушными формами болезни достигал 570 мкмоль/л. Почти у всех больных отмечалось повышение АЛАТ до 24 норм. У каждого второго пациента с ОВГЕ отмечалось повышение ЩФ и ГГТП, что позволяет трактовать данные изменения как проявления холестаза. У 53,1% больных наблюдалось увеличение тимоловой пробы до 10 единиц.
Типичным клиническим проявлением вирусного гепатита Е можно считать следующий клинический пример.
Больная К. 62 лет 26 декабря 2014 года поступила в инфекционное отделение БУЗ ВО ВОКИБ на 7 день болезни с жалобами на повышение температуры до 38,0°С, слабость, тошноту, ломоту в теле, снижение аппетита, пожелтение кожи, темную окраску мочи и светлый кал.
Заболела остро, когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечение не получала.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что в контакте с инфекционными больными не была. Употребление наркотических средств отрицает. Протезирование зубов в июле 2014, стентирование – в марте 2014. В ноябре (за 1,5 месяца до начала болезни) при приготовлении мясных блюд пробовала на вкус сырой свиной фарш.
В анамнезе жизни – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда в 2006 году, сахарный диабет II типа.
При объективном осмотре состояние средней тяжести. Температура 36,8°С. Отмечается интоксикация, слабость, легкий кожный зуд. Сознание ясное. Кожные покровы желтушной окраски, чистые, склеры иктеричные. Зев «спокоен», миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические лимфатические узлы безболезненные, не увеличены. При аускультации легких над всеми полями выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту, сатурация 97%. Тоны сердца ритмичны, приглушены, ЧСС – 76 в минуту, АД-130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут, чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени по срединно-ключичной линии пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Стул ахоличный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные.
Госпитализирована с предварительным диагнозом: острый вирусный гепатит неясной этиологии.
При обследовании выявлено:
В гемограмме показатели в пределах нормы. В общем анализе мочи изменений не отмечалось. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 111 мкмоль/л, АЛАТ – 305 Ед/л, тимоловая проба – 1,5 ед., общий белок – 71 г/л, ГГТП – 505 Ед/л, ЩФ – 405 Ед/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 69 ммоль/л, глюкоза – 6,2 ммоль/л, амилаза – 79 Ед/л.
С целью уточнения этиологии вирусного гепатита проводились исследования: методом ИФА определяли анти-HEV-IgM (+) – результат положительный. Серологические маркеры других вирусных гепатитов отрицательны: анти-HАV-IgM (-), анти-HCV-сумм (-), HBsAg кач. (-), HBeAg (-), анти-HBcor-IgM (-), анти-HBcor-IgG (-), анти-HBe-IgG (-), анти-HBs (-), анти-HDV-сумм. (-).
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых, инфильтративных теней не выявлено.
На ЭКГ – синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево. Сегмент ST в V2-V6 отрицательный. Изменение миокарда передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки.
При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки диффузных изменений поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии.
Получала лечение: диета (стол №9), липоевая кислота, дротаверин, омез, панкреатин, ацесоль, дюфалак, урсодез, циклоферон.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, аппетит сохранен, склеры обычной окраски, живот мягкий, безболезненный, кожный зуд отсутствует, стул и мочеиспускание без особенностей, печень +1,5 см.
В биохимическом анализе крови отмечается снижение показателей цитолиза и холестаза (общий билирубин – 30 мкмоль/л, АЛАТ – 67 Ед/л, ЩФ – 202 Ед/л, ГГТП – 98 Ед/л), амилаза – 51 Ед/л, глюкоза – 6,1 ммоль/л, тимоловая проба – 1,5 ед. Больная выписана в удовлетворительном состоянии домой под наблюдение инфекциониста по месту жительства.
Заключительный клинический диагноз: Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, средней степени тяжести.
Заключение. Проведенный анализ историй болезни 49 госпитализированных пациентов с ОВГЕ показал, что в Воронежской области имеется природный очаг вирусного гепатита Е, при этом установить время и факторы инфицирования зачастую не удается. Чаще болеют люди активного возраста с незначительным превалированием мужчин. Превалирование пациентов в летние месяцы, возможно, связано с более частым пребыванием на природе и купанием в открытых водоемах, что требует дополнительного изучения и более тщательного сбора анамнеза у пациентов с вирусными гепатитами. Зимний подъем заболеваемости, можно предположить, связан с традиционным более частым употреблением в пищу термически не обработанного свиного сала. Клинические проявления ВГЕ не имеют особенностей, позволяющих клинически предположить этиологию заболевания. Гепатит Е сохраняет типичное циклическое течение с преджелтушным периодом длительностью до 3-6 дней, преобладанием у госпитализированных пациентов желтушных форм инфекции и сохранением желтухи до 1,5-3 недель с сохранением симптомов интоксикации при появлении желтухи. Этиологическое подтверждение основывается только на лабораторной диагностике. Представленный клинический случай наглядно продемонстрировал отсутствие специфических симптомов, однозначных данных эпидемиологического анамнеза, подтверждающих диагноз именно гепатита Е.
По нашему мнению, настороженность врачей общего профиля и врачей-инфекционистов в диагностике ВГЕ низкая. Каждый случай острого вирусного гепатита в Воронежской области требует лабораторного исключения ВГЕ в связи со стойкой циркуляцией вируса HEV на территории региона.
About the authors
Elena Anatolievna Sereda
Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko
Email: lena_sereda_96@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9882-7917
Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, 394036 Voronezh, Russian Federation
Olesia Dmitrievna Poplevina
Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko
Email: lesiapoplevina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-6904-4541
Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, 394036 Voronezh, Russian Federation
Aleksandr Vladimirovich Tselikovskiy
Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko
Author for correspondence.
Email: alts2005@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5822-4176
Candidate of Medical Sciences, Assistant at the Department of Infectious Diseases Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, 394036 Voronezh, Russian Federation
References
- Малинникова Е.Ю. Вирусный гепатит Е. Современный взгляд на проблему / Е.Ю. Малинникова [и др.] // Медицина экстремальных ситуаций. – 2018. – Т. 20, № 3. – С. 293-298.
- Михайлов М.И. Гепатит Е, к 40-летию открытия вируса академиком РАМН М.С. Балаяном / М.И. Михайлов [и др.] // Журнал инфектологии. – 2021. – Т. 13, № 3. – С. 153-158.
- Михайлов М.И. Гепатит Е – актуальные проблемы изучения (2016-2018) / М.И. Михайлов [и др.] // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2019. – Т. 8, № 1. – С. 74-83.
- Жаворонок С.В. Механизмы передачи и пути заражения человека гепатитом Е в неэндемичном регионе / С.В. Жаворонок [и др.] // Клиническая инфектология и паразитология. – 2019. – Т. 8, № 3. – С. 322-336.
- EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection // J Hepatology. – 2018. - Vol. 68. – P. 1256-1271
- Целиковский А.В. Вирусный гепатит Е - новая инфекция в Воронежской области / А.В. Целиковский, Ю.Г. Притулина // Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика. - 2014. - Т. 2, № 3-1 (8-1). - С. 113-116.
- Савина А.В. Клиническая характеристика аутохтонного вирусного гепатита Е / А.В. Савина, А.В. Целиковский // Молодежный инновационный вестник. - 2016. - Т. 5, № 1. - С. 265-267.
- Лебединская Е.В. Динамика четырехлетней заболеваемости вирусным гепатитом Е в Воронеже / Е.В. Лебединская, Д.С. Смольянинова, А.В. Целиковский // Молодежный инновационный вестник. – 2017. – Т. 6, № 2. – С. 150-151.
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
