Features of the clinical course and treatment tactics of acute appendicitis in modern conditions

Full Text

Введение. Острый аппендицит – одно из самых распространенных хирургических заболеваний, требующих оказания экстренной медицинской помощи. Остаются актуальными вопросы постановки достоверного предоперационного диагноза и выбора тактики лечения у конкретного пациента, учитывая тяжесть состояния, длительность заболевания, риск осложнений. В настоящее время операциями выбора являются лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) и лапароскопически ассистированная аппендэктомия (ЛАА). Вместе с тем, применяются классическая аппендэктомия с доступом по Волковичу-Дьяконову и срединная лапаротомия [1, 2, 3]. 

Целью работы стало изучение особенностей клинического течения и тактики лечения острого аппендицита в современных условиях. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить половой и возрастной состав пациентов с острым аппендицитом. 2. Выявить особенности течения заболевания. 3. Оценить частоту встречаемости другой патологии под маской острого аппендицита и вероятность гиподиагностики заболевания. 4. Рассмотреть методы лечения, зависимость тактики от длительности заболевания. 5. Оценить частоту и тяжесть осложнений.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ историй болезни 134 пациентов в возрасте от 15 до 86 лет, в том числе, 56 мужчин и 78 женщин, находившихся на лечении в общехирургическом отделении БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 2» им. К.В. Федяевского с апреля по август 2023 года. 132 больных поступили с предварительным диагнозом «острый аппендицит»; 2 пациента были госпитализированы по поводу другой патологии. Оценивались пол, возраст, клиническая картина и длительность заболевания, лабораторные показатели, тактика оперативного вмешательства, осложнения, результаты гистологического исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного программного пакета Microsoft Excel 2007. Результаты представлены в виде М±m, где М – среднее, m – стандартная ошибка.

Результаты исследования. У 8 пациентов (6%) – 2 мужчин и 6 женщин, поступивших с диагнозом «острый аппендицит», была выявлена другая патология, в том числе, перекрут и некроз пряди большого сальника (3 случая), перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки с его некрозом (1), разрыв кисты правого яичника и внутрибрюшное кровотечение (1),  перекрут правой маточной трубы (1), киста матки с перфорацией и кровотечением (1), острый двусторонний сальпингит (1 случай). У 2 больных (1,5%), поступивших  с другим диагнозом (кишечная непроходимость, перфорация полого органа), интраоперационно был выявлен острый аппендицит.

Таким образом, подтвержденный диагноз «острый аппендицит» имели 126 больных - 55 мужчин и 71 женщина. Средний возраст  пациентов составил 36,7±1,5 года, в том числе, мужчин - 34,3±1,8 года, женщин - 38,5±2,1 года. Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1. В наиболее многочисленной группе  от 15 до 25 лет женщины составляли 58,7%, мужчины - 41,3%; в группе от 26 до 40 лет женщины – 44,4%, мужчины - 55,6%.

Рис.1. Возрастной состав больных острым аппендицитом  (n=126)

 

Средний ИМТ составил 25,6±0,5 кг/м². Избыточную массу тела (25-29,9 кг/м²) имели 28,5%, ожирение 1 степени (30-35 кг/м²) - 10%, 2 степени (35-40 кг/м²) - 4,6%, 3 степени (более 40 кг/м²) - 1,5% больных.

Температурная реакция у пациентов с острым аппендицитом отражена на рисунке 2. Средняя температура тела составила 37,4±0,05°С.

Рис.2. Температурная реакция у больных острым аппендицитом (n=126)

 

Рвота отмечалась у 5 пациентов (4,0%), диарея - у 3 (2,4%).

Частота симптомов острого аппендицита и раздражения брюшины представлена в таблице 1. Симптом Волковича-Кохера был положительным в 93% случаев. Остальные аппендикулярные симптомы были сомнительными практически у трети больных.

Таблица 1. Симптомы острого аппендицита и раздражения брюшины (n=126)

Симптом	частота,  n (%)
	+	±	-
Волковича-Кохера	117 (93)	-	9 (7)
Ровзинга	84 (66,7)	38 (30,1)	4 (3,2)
Бартомье-Михельсона	76 (60,3)	46 (36,5)	4 (3,2)
Раздольского	74 (58,7)	30 (23,8)	22(17,5)
Ситковского	74 (58,7)	35 (27,8)	17(13,5)
Воскресенского	72 (57,1)	33 (26,2)	21(16,7)
Щеткина-Блюмберга	17 (13,5)	27 (21,4)	82(65,1)
Менделя	14 (11,1)	11 (8,7)	101(80,2)

+ положительный, ± сомнительный, - отрицательный

 

Средний уровень лейкоцитов крови составил 12,7±0,4*10⁹/л. Лейкоцитоз 9-15*10⁹/л. отмечался у 46% больных, 15-25*10⁹/л – у 25,4%, более 25*10⁹/л – у 1,6%. Нормальный уровень лейкоцитов крови имели 27%, в группе старше 60 лет – 53% больных. 

Среднее время с момента появления первых симптомов до поступления в стационар составило 31,8±3,3 часа (от 3 часов до 13 дней). Распределение по длительности заболевания было следующим: до 6 часов – 14 (11,1%), 6-12 часов – 31 (24,6%), 12-24 часа – 32 (25,4%), 24-72 часа – 41 (32,5%), более 71 часа – 8 (6,4%).

Аппендэктомия не была проведена у 3 больных вследствие наличия плотного инфильтрата, в том числе, у одной пациентки 16 лет лечение было консервативным. Тактика оперативного лечения представлена в таблице 2.

В структуре методов лечения преобладали лапароскопические вмешательства – ЛАЭ и ЛАА (81,6% случаев).

Таблица 2. Тактика оперативного лечения при остром аппендиците (n=125)

Метод лечения	n (%)
Лапароскопическая аппендэктомия	57 (45,6)
Лапароскопически ассистированная аппендэктомия	45 (36,0)
Классическая аппендэктомия с доступом по Волковичу-Дьяконову	13 (10,4)
Средне-срединная лапаротомия, аппендэктомия	6 (4,8)
Нижне-срединная лапаротомия, аппендэктомия	2 (1,6)
Видеолапароскопия, дренирование брюшной полости	1 (0,8)
Лапаротомия с доступом по Волковичу-Дьяконову, дренирование брюшной полости	1 (0,8)

Зависимость тактики лечения от длительности заболевания отражена на рисунке 3. Открытые операции крайне редко выполнялись в первые сутки и преобладали при обращении спустя 72 часа от появления симптомов.

Рис.3. Тактика лечения в зависимости от длительности заболевания

По результатам гистологического исследования, деструктивные формы острого аппендицита составили 81,3% случаев,  в том числе, флегмонозная – 39,8%, флегмонозно-язвенная – 21,2%, флегмонозно-гангренозная и гангренозно-перфоративная – по 7,3%, гангренозная – 5,7%. Обострение хронического аппендицита было выявлено в 13% случаев, острый простой – в 4,9%, острый поверхностный аппендицит – в 0,8% случаев. Частота и тяжесть деструктивных форм возрастала с увеличением длительности болезни (рисунок 4).

Рис.4. Частота морфологических форм в зависимости от длительности заболевания

 

Осложненные формы острого аппендицита составили 27,8% (35 случаев), в том числе, перитонит – 17,5% (22),  аппендикулярный инфильтрат - 15% (19), перфорация червеобразного отростка – 12% (15),  периаппендикулярный абсцесс – 7,1% (9), тифлит – 5,6% (7), самоампутация отростка – 1,6% (2), межпетельные абсцессы, абсцесс Дугласова пространства и правого диафрагмального пространства - 0,8% (1). Частота аппендикулярного инфильтрата увеличивалась с возрастом: у пациентов 15-25 лет – 5,3% (1 случай), 25-40 лет – 21% (4), 40-60 лет – 26,3% (5), более 60 лет – 47,4% (9 случаев). При поступлении в первые 6 часов болезни случаев развития аппендикулярного инфильтрата не было,  6-12 часов – выявлен 1 случай (5,3%), 12-24 часа – 2 (10,5%), более 24 часов – 16 (84,2%). Среди всех случаев перитонита местный составил 45,5%, диффузный – 45,5%, разлитой – 9%. Послеоперационные осложнения были выявлены у 7 больных (5,6%), в том числе, у 4 после ЛАА+ЛАЭ (4% от лапароскопических вмешательств) и 3 после открытых аппендэктомий  (13,6% лапаротомий).

Заключение. В структуре больных острым аппендицитом преобладали пациенты до 40 лет, лица до 25 лет составили 36,5%;  достоверных гендерных различий по  заболеваемости не выявлено. В большинстве случаев отмечались субфебрильная температура тела, отсутствие диспептических расстройств, положительный симптом Волковича-Кохера при более низкой частоте других аппендикулярных симптомов, умеренный лейкоцитоз, деструктивный аппендицит, по результатам гистологического исследования, поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. В 6% случаев была выявлена другая патология, в 1,5% случаев острый аппендицит диагностирован интраоперационно. Наиболее частыми методами оперативного лечения являлись лапароскопическая и лапароскопически ассистированная аппендэктомия (81,6% случаев). Частота лапароскопических вмешательств уменьшалась с увеличением длительности заболевания;  открытые операции преобладали при поступлении спустя 72 часа от появления симптомов. Осложненные формы острого аппендицита составили 27,8% случаев; частота развития и тяжесть осложнений зависели от возраста больного и времени обращения за медицинской помощью.

About the authors

Maria Denisovna Matvienko

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Email: matvienkoee@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7328-2016
SPIN-code: 8517-1060

student

Russian Federation, 10 Studencheskaya street, 394036 Voronezh, Russian Federation

Sergey Nikolaevich Boev

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Author for correspondence.
Email: boev56031@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-7326-3333
SPIN-code: 9356-3845

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General and Outpatient Surgery

Russian Federation, 10 Studencheskaya street, 394036 Voronezh, Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.