A clinical case of rupture of angiomyolipoma of the kidney in the early postpartum period

Full Text

Ангиомиолипома — доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из кровеносных сосудов, гладкомышечных клеток и зрелой жировой ткани в разном соотношении [0, 1]. Причины ее развития в настоящее время до конца не ясны. Есть данные о высоком содержании в опухоли рецепторов к эстрогену, прогестерону [2]. Видимо, поэтому ангиомиолипома в 2,6–10 раз чаще поражает женщин, этим же объясняются быстрый рост опухоли во время беременности и высокая вероятность ее разрыва в этот период, причем нет корреляции между размерами и вероятностью разрыва опухоли [2]. Полагаем, что наличием прогестероновых рецепторов в ангиомиолипоме обусловлена также невозможность использовать препараты прогестерона, которые рекомендуются для сохранения беременности и широко назначаются на различных сроках гестации, — применение этих препаратов может стать причиной роста еще не диагностированной опухоли.

Цель: представить клинический случай разрыва ангиомиолипомы почки раннем послеоперационном послеродовом периоде — этапы диагностики, тактику лечения с положительным клиническим исходом.

Материал и результат исследования:

27.01.2023г в приемный покой Многопрофильной городской больницы акушерского блока поступила беременная с жалобами на периодическую тонизацию матки в течение 10 мин 0-1 раз.

Из анамнеза: Гемотрансфузии - в 2010 г. после КС. Перенесенные заболевания - эндемический зоб, хронический гайморит, хронический калькулезный холецистит. Операции - КС в 2010 г., 2011 г., 2016 г., ВПМ в 2022 г. по поводу гиперплазии эндометрия, травмы отрицает. На Д учете у эндокринолога, у терапевта.

Менструальная функция: mensis с 13 лет, по 3 дня, цикл 28 дней, регулярный, установился сразу, без особенностей. Дата последней менструации 22.05.22 г. Гинекологические заболевания: гиперплазия эндометрия в 2021 г. (ВПМ). Половая жизнь с 21 года. В браке состоит, брак зарегистрирован. Беременность желанная, незапланированная. Предгравидарную подготовку не прошла.

Из анамнеза: Беременность 4, роды предстоят 4.

1 2010 кесарево сечение в сроке 38-39 недель муж. 4200 г ПОНРП, гемотрансфузия.

2 2011 кесарево сечение  в сроке 39 недель (план.) жен. 3900 г, б/о.

3 2016 кесарево сечение  в сроке 39 недель (план.) жен. 3350 г, б/о.

4 2022 г. - данная.

Течение беременности: на учет по беременности встала в сроке 13 недель, в сроке 18 недель переведена на 2 уровень.

Беременность протекала на фоне умеренной анемии, получала антианемическую терапию, последний Hb 104 г/л.

Стационарное лечение

ММЦ инфекц. блок с 19.10-25 10.2022 г. С диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести (предположительный случай). Осложнение: Острый бронхит. вызванный Viridans Streptococcus - 10^4.

МГБ №1 с 09.01.2023 по 12.01.2023 г. Диагноз: острый калькулезный холецистит. Беременность 33-34 недель. Выписана с рекомендациями.

Status prаеsens оbjectivus

Общее состояние пациента при поступлении удовлетворительное. В сознании, адекватна. Зрение, слух не нарушены. Активность сохранна, положение активное. Нормостенического сложения. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается отечность нижних конечностей. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул склонен к запорам.

Акушерский статус: ОЖ 96 см, ВДМ 35 см. ПВП 3360 +/- 200 г.

Матка с четкими контурами, при пальпации тонизирует, полностью расслабляется, локальной болезненности нет. Базальный тонус матки в норме. Шевеление плода ощущает хорошо. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Выделения из половых путей слизистые.

Status genitalis наружные половые органы развиты по женскому типу, вульварное кольцо без особенностей.

Осмотрена на зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая.

Данные вагинального осмотра: Влагалище не рожавшей. Шейка матки кзади, мягко-эластичная, укорочена до 2,0 см, наружный зев закрыт. Через своды предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

На основании данных анамнеза, жалоб, данных обследования и объективного осмотра, выставлен предварительный диагноз: Беременность 37 недель. ОАА. Рубец на матке после 3-х операции кесарево сечения. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический гайморит ремиссия. Эндемический зоб 0-1 степени. Избыточный вес.

Госпитализирована в ОПБ. Проведено обследование: лабораторное и инструментальное

ОАК- в пределах нормы,б/химия крови- норма, Коагулограмма в пределах нормы,В ОАМ- физиологическая протеинурия-б-0,03г/л

В ОПБ проведен консилиум, с целью определения даты родоразрешения и операционной бригады.

Плановая операция кесарево сечение на 31.01.2023г. Определена операционная бригада.

31.01.2023 09:59-11:59 проведена операция кесарево сечение. Интраоперационно: Область нижнего сегмента истончена на всем протяжении до 1мм, просвечиваются околоплодные воды и головка плода. В области рубца произведен разрез матки  длиной 2 см, острым путем продлен в стороны. При вскрытии излились светлые околоплодные воды, эвакуированы отсосом, в количестве 500,0мл. За головку без затруднений извлечен живой доношенный плод с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода, мужского пола массой 3080,0 гр., ростом 50 см., передан акушерке. Плацента расположена по задней стенке матки, удален осторожным подтягиванием за пуповину. Матка выведена из раны, розового цвета, атонична, дополнительно увеличена доза окситоцина до 20 ЕД + физ.раствор 500.0мл со скоростью 60кап/мин. Объем кровопотери составил 1000,0, кровотечение продолжается. Опербригадой решено расширить объем операции до консервативной хирургической остановки кровотечения путем перевязки маточных сосудов по О-Лири, 10: 15-10час 18мин -произведено наложение кетгутовых швов на маточные сосуды с обоих сторон по О-лири. Гемостаз достигнут. Произведено иссечение рубцовой ткани в нижнем сегменте, участок 10,0 х 4,0 см. Рана на матке ушита непрерывным 2-рядным узловым швом лактосорбом. Матка периодический расслабляется. Решено с гемостатической целью наложить тампонирующее скобообразоные швы по Курцеру и швы по Cho. 10 час 22мин наложены компрессионные два шва на матку по Курцеру и 2 шва по по Cho. Учитывая объём кровопотери для необходимости проведения гемотрансфузии взяты анализы крови Нв-91г/л (исх-131г/л). Учитывая отсутствие видимого кровотечения, атонии матки, операция продолжена. Проверен гемостаз, сухо. Придатки без особенностей. По письменной просьбе женщины, с обеих сторон произведена хирургическая стерилизация маточных труб по Мадленнеру. Туалет брюшной полости - сухо. Подсчет салфеток и инструментов - все. В позадиматочное пространство установлена дренажная трубка, выведена в правую подвздошную область. Брюшная стенка восстановлена послойно.  На кожу наложен косметический шов. На рану наложена асептическая повязка.   Кровопотеря во время операции 1600,0 мл. Моча по катетеру светлая  200,0 мл.

31.01.2023 в 21:50 При присаживании пациентки в постели, появилась резкая боль в поясничной области слева, чувство беспокойства. Отмечается снижение А/Д до 70/40 мм.рт.ст. тахикардия до 120-130 ударов в минуту. Диагноз: Послеродовый послеоперационный период. Внутрибрюшное кровотечение? Геморрагический шок 2.

УЗИ ОБП и почек: Гематома забрюшинного пространства 9*7см.

Диагноз: Ранний послеоперационный послеродовый период. Гематома забрюшинного пространства. Геморрагический шок 2. Пациентка переводится в операционный блок в 22:10 31.01.2023г. С вазопрессорной поддержкой: Адреналин 0,1 мкг/кг/мин, Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин. Создана мультидисциплинарная операционная бригада, в составе: сосудистый хирург, уролог, хирург, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог. Заказана трансфузионная готовность 4 дозы Эр.взвеси, 20 крио, 1 л СЗП.

Операция проводилась мультидисциплинарной операционной бригадой в составе: сосудистого хирурга, уролога, акушер-гинеколога, хирурга. Анестезиологическое пособие обеспечивается анестезиологами- реаниматологам комиссионно - заведующими ОАРИТ акушерского и клинического блока.

После стандартной обработки операционного поля проведено послойное снятие швов с передней брюшной стенки, обеспечен доступ в брюшную полость. При ревизии: в брюшной полости скудный серозно-геморрагический выпот. Петли тонкого и толстого кишечника не вздутые, бледно-розовой окраски, перистальтика активная. Тело матки извлечено из брюшной полости и осмотрено: матка плотная, увеличена до 13-14 недель, розового цвета. Швы на матке после кесарево сечения - состоятельные, кровотечения нет. Имеются швы гемостатические по О-Лири и по Курцеву- Cho- состоятельные, кровотечения нет.  При осмотре параметральной клетчатки - визуальных изменений не выявлено. Осмотрены печень, селезёнка, патологических изменений не выявлено. В забрюшинном пространстве слева напряжённая гематома от воронко-тазовой связки до селезёночного угла толстой кишки. Пальпаторно в проекции нижнего полюса левой почки пальпируется плотноэластическое образование. С целью ревизии забрюшинного пространства слева и почки произведено рассечение париетальной брюшины по боковому каналу. Выделилась тёмная кровь и сгустки крови. Объёмом до 800 мл. Удалены сгустки, аспирирована кровь. Кровь пропитывает клетчатку забрюшинного пространства. В проекции нижнего полюса почки образование 7х6см представленное жировой тканью и сгустками крови, при удалении сгустков определяется распад ткани по типу "рыбьего мяса". При удалении ткани с взятием на биопсию, кровотечение из ложа образования. Предположительный диагноз ангилипома левой почки с разрывом. В связи с нестабильной гемодинамикой, продолжающимся кровотечением из образования операционной бригадой принято решения с целью окончательного гемостаза произвести нефрэктомию. Почка выделена, выделена ножка почки, взята на зажим. Ножка перевязана дважды. Выделен мочеточник, перевязан и пересечён. Произведена нефрэктомия. При контрольном осмотре кровотечения нет. Забрюшинное пространство, и брюшная полость промыты физ. раствором, осушены. Через контрапертуры в забрюшинное пространство слева, малый таз и боковые каналы поставлены ПХВ дренажные трубки. Интраоперационная кровопотеря 1000 мл. Общая кровопотеря 2600 мл (1600 мл - первая операция + 1000мл -релапаротомия). Диурез -900 мл светлая.

Выставлен диагноз: Основной: Оперативные роды 4, родоразрешение посредством кесарева сечения в сроке 37 недель. Несостоятельность рубца на матке после операции кесарево сечения по типу неполного расхождения. Рубец на матке после 3-х операции кесарево сечения. ОАА. Объемное образование левой почки (ангиомиолипома?).

Осложнения: Атоническое кровотечение. Спонтанный разрыв ангиомиолипомы. Гигантская гематома забрюшинного пространства.  Геморрагический шок 2 степени. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Гемотрансфузия.

Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический гайморит ремиссия. Эндемический зоб 0-1 степени. Избыточный вес.

Операция: Срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.  Перевязка маточных сосудов по О-Лири. Компрессионные швы по Cho, Курцеву. Стерилизация маточных труб. Метропластика. Дренирование брюшной полости от 31.01.2023

 Релапаротомия. Ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства. Нефроэктомия слева. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства слева.от  01.02.2023г.

 Кровопотеря 2600 мл. Гемоплазмотрансфузия.

В послеродовом, послеоперационном периоде переведна в условия ОАРИТ, где находилась с 31.01.2023 по 06.02.2023. Пациентка находилась на ИВЛ в течении 2-х суток и экстубирована 02.02.2023 в 06час50минут

При проведении Р графии ОГК диагностирован субтотальный пневмоторакс справа, в виду чего, в асептических условиях, установлен дренаж по Бюлау и удален 05.02.2023 в 15час00минут

Послеоперационный период протекал на фоне динамического пареза кишечника, проводилась стимуляция, с положительным эффектом.

Родильнице неоднократно проводились мультидисциплинарные консилиумы, с целью динамического осмотра и коррекции лечения.

Учитывая 7-сутки послеродового периода, отсутствие акушерских осложнений, после оперативного родоразрешения и принимая во внимание проведенную нефроэктомию, принято решение: Для дальнейшего лечения перевести в урологии отделение КБ. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Заключение. Представленный клинический слу­чай и произведенный анализ литературы позволил сделать следующие выводы: при обследовании и лечении беременных с клиниче­ской картиной острой или хронической урологиче­ской патологией, с клиникой отслойки плаценты, хронической или острой анемией, в трудных диф­ференциально-диагностических случаях врачам урологической и гинекологической специальностей необходимо помнить о возможных редких состоя­ниях и, с целью их ранней диагностики, комплексно оценивать клинику и результаты инструменталь­ных исследований, применять полный перечень до­ступных диагностических мероприятий, учитывая показания.

Врачам ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной диагностики необходимо помнить о редких состояниях, отмечать и диффе­ренцировать специфические признаки. Целесообразно включение оценки состояния мочевыделительной системы в протокол одного из скрининговых пренатальных УЗИ с целью профилактики экстренных уропатологий у беременных женщин.

About the authors

Sandugash Kuanysh

NAO "Astana Medical University"

Author for correspondence.
Email: esetova.s.k@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-2378-6426

Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Kazakhstan, Republic of Kazakhstan 010000 Astana, Beibitshilik str., 49 a

Anelya Rakhimberlinova

NAO "Astana Medical University"

Email: anelya_12.03@bk.ru
ORCID iD: 0009-0003-6695-865X

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Kazakhstan, Republic of Kazakhstan 010000 Astana, Beibitshilik str., 49 a

Saira Iskaliyeva

NAO "Astana Medical University"

Email: rakhimberlinova@list.ru
ORCID iD: 0009-0001-7437-2638

PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No.2

Kazakhstan, Republic of Kazakhstan 010000 Astana, Beibitshilik str., 49 a

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.