Variant anatomy of the terminal sections of the common bile and main (Virsung) ducts of the pancreas

Full Text

Введение. Литературные данные по эмбриологии и анатомии поджелудочной железы и её протоков показывают, что количество вариантов их топографии, форм и комбинаций очень велико [1]. Как известно, топографически общий желчный проток (ОЖП) разделяется на 4 отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический и интрамуральный [2]. По данным литературы панкреатический отдел ОЖП имеет диаметр 0,5 – 5 см [3]. Относительно глубины залегания ОЖП в паренхиме железы возможны 3 варианта: ОЖП проходит внутри ткани ПЖ (80%); вне ткани железы (10%); располагается в бороздке на задней поверхности головки железы (10%) [3].

При нормально функционирующих протоках, образующих общую ампулу, в панкреатический проток желчь не забрасывается, так как давление в нём составляет 400 мм вод. ст., а в ОЖП – 300 мм вод. ст. [3].  При нетипичных вариантах анатомии данных протоков возникает больший риск забрасывания желчи в Вирсунгов проток, а также риск закупорки обоих протоков (например, когда опухолевое образование сдавливает протоки, расположенные параллельно друг другу).

По данным литературы имеются многочисленные варианты формирования Вирсунгова и добавочного протока (Санторини) ПЖ [2, 4].

В ходе работы нами были изучены варианты топографии конечных отделов общего желчного и главного протоков поджелудочной железы, их размеры и взаимоотношения. Данные, полученные при макроскопическом исследовании, были сопоставлены с данными МРТ-сканов протоков и была проведена их корреляция.

Целью работы явилось изучение вариантной анатомии конечных отделов ОЖП и главного (Вирсунгова) протоков поджелудочной железы, анализ полученных данных по полу и возрасту, выявление нетипичных взаимоотношений общего желчного и Вирсунгова протоков в головке поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования. Макроскопическим способом (с помощью препарирования) изучены отделы общего желчного и Вирсунгова протоков, расположенные в головке ПЖ, на 27 анатомических препаратах ПЖ взрослых людей, умерших в возрасте 45-70 лет. Материал представляет собой случайную выборку, не паспортизирован по полу, возрасту и причинам смерти. Препараты предназначались для учебных целей на кафедре нормальной анатомии УО «БГМУ». Материал использован в соответствии с «Законом о погребении и похоронном деле» РБ от 08.01.2015 г., №237-3.

Ретроспективно изучено 125 МРТ-сканов общего желчного и главного (Вирсунгова) протоков поджелудочной железы взрослых людей в возрасте от 21 до 78 лет из архива Рентгеновского отделения №2 ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии» за период с 2022 по 2023 годы. Применялись следующие методы исследования: макроскопический, морфометрический, магнитно-резонансная томография (МРТ); статистический (программы «Microsoft Office Excel 2016», «Statistica 10.0»). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез исследования p=0,05. Для сравнения исследуемых групп применялся критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования. В ходе макроскопического исследования нами определены морфометрические характеристики ОЖП и главного протока ПЖ (Вирсунгова) на 27 препаратах поджелудочной железы.

Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 25 мм (12,5%) до 78 мм (4,2%). Медиана (25% - 75%) – 37,00 мм (32,00 – 47,25). Размах составил 53 мм. Наиболее часто встречающееся значение признака оказалось 33 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2 до 11 мм. Медиана (25% - 75%) – 7,00 мм (6,00 – 9,00). Размах составил 9 мм. Мода – 6 мм. Диаметр ОЖП при впадении в печеночно-панкреатическую ампулу – от 3 до 12 мм. Медиана (25% - 75%) – 7,00 мм (6,25 – 8,00). Размах составил 9 мм. Мода – 7 мм. По нашим данным, диаметр панкреатической части ОЖП при вступлении в головку ПЖ и при соединении с Вирсунговым протоком остаётся фактически одинаковым.

Длина и диаметр Вирсунгова протока изучен также на 27 препаратах ПЖ. Мы измеряли длину только той части панкреатического протока, которая находится в головке ПЖ. Длина её, по нашим данным, колебалась от 12 до 42 мм. Диаметр протока на границе головки и шейки ПЖ составляет от 1 до 4 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,50 мм (2,00 – 3,00). Размах составил 3 мм. Мода – 3 мм. При впадении в ампулу диаметр Вирсунгова протока был от 1 до 7 мм. Медиана (25% - 75%) – 5,00 мм (3,75 – 5,25). Размах составил 6 мм. Мода – 5 мм. По нашим данным диаметр Вирсунгова протока при образовании ампулы больше, чем на границе тела головки.

Величина угла между осями протоков в нашем исследовании составила от 5⁰ до 95⁰. Медиана (25% - 75%) – 51,00⁰ (34,50 – 71,00). Размах составил 90,00⁰. Мода – 51⁰.

Нами была прослежена частота формирования ампулы между ОЖП и Вирсунговым протоками. По нашим данным, в 57% случаев Вирсунгов проток впадал в общий желчный, ампулы они не образовывали. В остальных случаях протоки образовывали печёночно-поджелудочную ампулу (43%).

Количество сосочков двенадцатиперстной кишки в изученных нами анатомических препаратах составило 2 (76% случаев) и 1 (24% случаев).

В 2 случаях из 27 выявлены следующие нетипичные взаимоотношения протоков в головке поджелудочной железы.

Вариант Ⅰ: Вирсунгов проток и общий желчный проток идут параллельно друг другу, причём Вирсунгов проток располагался медиальнее к pars descendens duodeni, чем общий желчный проток (1 случай из 27 - 3,7%) (рисунок 1).

А	Б
Рисунок 1 – Анатомические препараты общего желчного и главного протоков поджелудочной железы: а – Вирсунгов проток впадает в ОЖП; б – протоки идут параллельно друг другу (собственные данные)

 

Вариант Ⅱ: главный проток поджелудочной железы и добавочный её проток (Санторини) впадают в ОЖП, без образования ампулы (1 случай из 27 - 3,7%).

Для сравнения морфометрических анатомических данных ОЖ и Вирсунгова протоков (длина, диаметр, величина угла между протоками) с аналогичными клиническими данными мы проанализировали МРТ-сканы ПЖ. Кроме того, мы изучили морфологические данные по половому признаку.

В ходе исследования нами определены морфометрические характеристики ОЖП и Вирсунгова протока на МРТ-сканах поджелудочной железы у 125 пациентов, из которых было 75 женщин и 50 мужчин (рисунок 2).

 

Рисунок 2 – МРТ-скан, коронарная проекция (собственные данные)

 

Возраст женщин составлял 26 – 78 лет.

Вирсунгов проток имеет наибольший размер в головке ПЖ. Диаметр наиболее широкой части Вирсунгова протока у женщин колебался от 1,22 мм до 3,3 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,00 мм (1,74 – 2,35). Размах составил 2,08 мм. Мода – 2 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ у женщин был от 2,24 мм до 10,4 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,23 мм (3,48 – 5,42). Размах составил 8,16 мм. Мода – 3,77 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы у женщин составлял от 1,21 мм до 5,59 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,41 мм (1,90 – 3,27). Размах составил 4,38 мм. Мода – 4,25 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП у женщин колебалась от 14,8 мм до 58,93 мм. Медиана (25% - 75%) – 38,20 мм (28,12 – 46,43). Размах составил 44,13 мм. Мода – 14,80 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу у женщин колебалась от 0⁰ до 120⁰. Медиана (25% - 75%) – 37,90⁰ (26,00 – 54,50). Размах составил 120,00⁰. Мода – 27,80⁰.

Мы также провели анализ возрастных особенностей протоков головки ПЖ. Мы распределяли пациентов по возрастным группам по классификации ВОЗ.

У женщин в возрастной группе 18 – 44 года (18 человек из всех обследованных женщин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 1,5 до 2,58 мм. Медиана (25% - 75%) – 1,87 мм (1,65 – 2,30). Размах составил 1,08 мм. Мода – 2 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2,94 мм до 5,44 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,00 мм (3,62 – 4,87). Размах составил 2,5 мм. Мода – 4,88 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,21 мм до 4,59 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,36 мм (1,74 – 2,62). Размах составил 3,38 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 16,9 мм до 58,93 мм. Медиана (25% - 75%) – 37,45 мм (31,38 – 50,15). Размах составил 42,03 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 3⁰ до 120⁰. Медиана (25% - 75%) – 31,30⁰ (27,05 – 46,03). Размах составил 117,00⁰.

У женщин в возрастной группе 45 – 59 лет (21 человек из всех обследованных женщин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 1,66 до 2,70 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,05 мм (1,86 – 2,20). Размах составил 1,04 мм. Мода – 1,86 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2,39 мм до 7,00 мм. Медиана (25% - 75%) – 3,73 мм (3,43 – 5,35). Размах составил 4,61 мм. Мода – 3,47 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,31 мм до 5,38 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,31 мм (1,97 – 3,22). Размах составил 4,07 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 17,4 мм до 55,1 мм. Медиана (25% - 75%) – 30,20 мм (27,01 – 38,8). Размах составил 37,7 мм. Мода – 38,6 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 0⁰ до 77,5⁰. Медиана (25% - 75%) – 38,55⁰ (25,2 – 54,8). Размах составил 77,5⁰.

У женщин в возрастной группе 60 – 74 года (32 человека из всех обследованных женщин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 1,22 до 3,3 мм. Медиана (25% - 75%) – 1,95 мм (1,64 – 2,64). Размах составил 2,08 мм. Мода – 1,4 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2,81 мм до 10,4 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,94 мм (3,83 – 5,85). Размах составил 7,59 мм. Мода – 8,48 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,32 мм до 5,59 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,71 мм (2,00 – 3,76). Размах составил 4,27 мм. Мода – 2,75 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 14,8 мм до 54,6 мм. Медиана (25% - 75%) – 39,47 мм (28,61 – 45,7). Размах составил 39,8 мм. Мода – 14,8 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 7⁰ до 99,5⁰. Медиана (25% - 75%) – 44,5⁰ (34,7 – 62,6). Размах составил 92,5⁰.

У женщин в возрастной группе 75 – 90 лет (4 человека из всех обследованных женщин) среднее значение диаметра Вирсунгова протока в головке ПЖ было 2 мм; среднее значение диаметра ОЖП на входе в ПЖ составило 5,55 мм; среднее значение диаметра ОЖП возле ампулы – 2,93 мм; среднее значение длины панкреатического отдела ОЖП – 50,85 мм; среднее значение угла между ОЖП и Вирсунговым протоком – 30,47⁰.

Таким образом, по нашим данным, диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ у женщин с возрастом остаётся практически неизменным. Диаметры ОЖП на входе в ПЖ и возле ампулы у женщин с возрастом увеличиваются. Возможно, это связано с увеличением пассажа желчи. У женщин, по нашим данным, среднее значение длины панкреатического отдела ОЖП наименьшее в возрастной группе 45 – 59 лет, наибольшее в возрасте 75 – 90 лет. Угол между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу наименьший в возрастной группе 75 – 90 лет. Можно предположить, что с возрастом он уменьшается, следовательно, протоки начинают располагаться ближе друг к другу. Это может вести к изменению давления внутри протоков, а также к более вероятному одновременному их повреждению патологическим образованием.

Возраст мужчин колебался от 21 до 75 лет. Диаметр наиболее широкой части Вирсунгова протока у мужчин был от 0,56 мм до 3,97 мм. Медиана (25% - 75%) – 1,92 мм (1,60 – 2,39). Размах составил 3,41 мм. Мода – 1,60 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ у мужчин колебался от 2,71 мм до 8,62 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,86 мм (3,41 – 5,51). Размах составил 5,91 мм. Мода – 5,79 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы у мужчин был от 1,31 мм до 5 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,40 мм (2,02 – 3,11). Размах составил 3,69 мм. Мода – 2,93 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП у мужчин составляла от 8,57 мм до 70,7 мм. Медиана (25% - 75%) – 35,10 мм (24,44 – 45,35). Размах составил 62,13 мм. Мода – 19,30 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу у мужчин составляла от 15,1⁰ до 69,6⁰. Медиана (25% - 75%) – 39,30⁰ (28,43 – 51,33). Размах составил 68,20⁰. Мода – 32,00⁰.

У мужчин в возрастной группе 18 – 44 года (17 человек из всех обследованных мужчин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 1,26 до 2,48 мм. Медиана (25% - 75%) – 1,64 мм (1,38 – 2,00). Размах составил 1,22 мм. Мода – 1,26 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2,73 мм до 7,94 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,27 мм (2,9 – 5,68). Размах составил 5,21 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,31 мм до 4,44 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,41 мм (2 – 3,07). Размах составил 3,13 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 19,3 мм до 70,7 мм. Медиана (25% - 75%) – 39,3 мм (25,7 – 45,43). Размах составил 51,4 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 15,1⁰ до 69,6⁰. Медиана (25% - 75%) – 31,30⁰ (21,4 – 36,6). Размах составил 54,50⁰. Мода – 34,00⁰.

У мужчин в возрастной группе 45 – 59 лет (16 человек из всех обследованных мужчин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 0,56 до 3,03 мм. Медиана (25% - 75%) – 1,82 мм (1,6 – 2,35). Размах составил 2,47 мм. Мода – 1,6 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 3,08 мм до 7,35 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,82 мм (4,22 – 5,33). Размах составил 4,27 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,46 мм до 3,92 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,33 мм (2,07 – 2,91). Размах составил 2,46 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 18,1 мм до 46,5 мм. Медиана (25% - 75%) – 33,04 мм (25,61 – 37,3). Размах составил 28,4 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 1,4⁰ до 65,2⁰. Медиана (25% - 75%) – 50⁰ (38,5 – 53,1). Размах составил 63,8⁰. Мода – 50⁰.

У мужчин в возрастной группе 60 – 74 года (16 человек из всех обследованных мужчин) диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ был от 1,6 до 3,97 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,5 мм (2,18 – 2,86). Размах составил 2,37 мм. Мода – 1,6 мм. Диаметр ОЖП на входе в ПЖ составлял от 2,71 мм до 8,62 мм. Медиана (25% - 75%) – 4,97 мм (3,84 – 5,62). Размах составил 5,91 мм. Мода – 5,79 мм. Диаметр ОЖП возле ампулы был от 1,65 мм до 5 мм. Медиана (25% - 75%) – 2,66 мм (2,01 – 3,28). Размах составил 3,35 мм. Длина панкреатического отдела ОЖП колебалась от 8,57 мм до 64 мм. Медиана (25% - 75%) – 39,75 мм (20,52 – 51,18). Размах составил 55,43 мм. Величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу колебалась от 27⁰ до 67⁰. Медиана (25% - 75%) – 47,25⁰ (33,73 – 55,18). Размах составил 40⁰. Мода – 32⁰.

Таким образом, по нашим данным, диаметр Вирсунгова протока в головке ПЖ у мужчин в среднем был наибольшим в возрастной группе 60 – 74 года. Диаметр ОЖП с возрастом увеличивается. Длина ОЖП у мужчин по нашим данным наибольшая в возрастной группе 18 – 44 года. Можно предположить, что это связано с возможным уменьшением объёма ПЖ с возрастом. Угол между ОЖП и Вирсунговым протоком перед соединением их в ампулу наименьший в возрастной группе 75 – 90 лет.

Заключение. Параметры диаметров Вирсунгова протока на границе головки и тела и при образовании ампулы с общим желчным протоком, а также величина угла между ОЖП и Вирсунговым протоком над ампулой у мужчин и женщин индивидуально изменчивы.

Однако значения длины внутрипанкреатиче­ской части ОЖП и диа­метр ОЖП на входе в ПЖ в среднем были больше у мужчин. Диаметр Вирсун­гова про­тока и диаметр ОЖП при впадении в ампулу чаще были больше у женщин.

Диаметр Вирсунгова протока, измеренный на анатомических препаратах, при впадении в ампулу был в среднем в 2 раза больше, чем на границе головки и шейки.

Наблюдались статистически значимые различия между исследуемыми показателями, полученными на анатомических препаратах и на МРТ-сканах. Возможно, это зависит от количественной разницы объектов исследования (27 анатомических препаратов протоков и 125 МРТ-сканов протоков). Это может объясняться также тем, что сигнал от анатомических структур у живого человека при обследовании с помощью МРТ направлялся под углом в аксиальной и коронарной проекциях. Кроме того, различия могут быть связаны с техническими возможностями оборудования.

About the authors

Anastasia Yuryevna Provalskaya

Belarusian State Medical University

Email: a.provalskaya@list.ru
ORCID iD: 0009-0004-6737-3765
Belarus, Republic of Belarus, Minsk, Dzerzhinsky ave., 83

Galina Evstratievna Konopelko

Belarusian State Medical University

Author for correspondence.
Email: galina.e.konopelko@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-3232-3402

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Normal Anatomy of the Belarusian State Medical University

Belarus, Republic of Belarus, Minsk, Dzerzhinsky ave., 83

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.