World experience in organizing a cervical cancer prevention system

Full Text

Актуальность. В последние десятилетия рак шейки матки выдвинулся на передний план в качестве одного из ключевых вызовов глобального здравоохранения. Несмотря на значительные достижения в области медицины, он продолжает быть одной из главных причин смертности среди женщин во всем мире. Особенно остро проблема рака шейки матки стоит в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к эффективным методам скрининга и профилактики ограничен. Вирус папилломы человека (ВПЧ), являющийся основной причиной развития данного заболевания, требует пристального внимания в контексте разработки и реализации мер по профилактике рака шейки матки на международном уровне. [1, 2]

Цель работы: осуществить всестороннее исследование и переосмысление данных, а также литературных материалов, фокусируясь на ключевых аспектах разработки и реализации глобальной системы предотвращения рака шейки матки.

Материалы и методы исследования.: для достижения целей исследования применялся метод комплексного анализа и оценки научной литературы. Изучение проводилось на основе данных, извлеченных из авторитетных источников, таких как PubMed, E-library и Scopus, и включало в себя обширный обзор научных публикаций, посвященных вопросам создания и функционирования систем здравоохранения, направленных на обслуживание женщин, зараженных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Особое внимание уделялось исследованию эффективности различных подходов к ранней диагностике и профилактике рака шейки матки, а также анализу методик и стратегий в разных географических и социально-экономических контекстах.

Результаты исследования. Рак шейки матки является четвертым по распространенности видом злокачественного новообразования и четвертой по значимости причиной смертности от рака среди женщин во всем мире [1] В мае 2018 года Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения призвал руководство всех стран к ликвидации рака шейки матки, как ведущей проблемы мирового здравоохранения. В 2019 году ВОЗ был разработан проект глобальной стратегии борьбы с раком шейки матки, представляющий собой трёхуровневую систему профилактики: скрининг, вакцинация, раннее лечение предраковых форм. Консорциумом ВОЗ по моделированию элиминации рака шейки матки разработана модель элимиминации рака шейки матки в человеческой популяции, согласно которой успешное внедрение всех трех методов ранней диагностики и превентивного лечения позволят снизить показатель смертности в будущем.  Благодаря непрерывным исследованиям, рутинный скрининг рака шейки матки модифицирован от простого мазка Папаниколау до ВПЧ-тестирования. [6, 13]

Первичное ВПЧ-тестирование все чаще используется в качестве рутинного теста скрининга рака шейки матки во всем мире. Он также может быть проведен как рефлекторный тест после заключения цитологического исследования с аномалиями (ASCU или выше), а также может использоваться как комбинированный тест, когда тестирование на ВПЧ и цитологическое исследование проводятся одновременно, а решение о лечении принимается на основе объединенного отчета. [2, 11]

На сегодняшний день, на мировом рынке доступно порядка 254 различных коммерческих тестов на ВПЧ и 425 вариантов тестов, из которых только 40% имеют, по крайней мере, одну рецензируемую публикацию и 90% не оцениваются в соответствии с консенсусом по безопасности в клинических условиях. [15]

Проведенное в Канаде исследование продемонстрировало, что скрининг на ВПЧ был более эффективным, чем цитологический, и выявил большее число CIN2+ (цервикальная неоэпителиальная неоплазия), чем цитологический анализ (54,2 против 19,3%). Риск CIN 2+ составил 1,15% у женщин с ВПЧ-/Папаниколау по сравнению с 26,05% у женщин с ВПЧ+/Папаниколау. Генотип-специфичное тестирование может обеспечить дальнейшее повышение его положительной прогностической ценности. Исследование ATHENA продемонстрировало, что риск CIN 2+ и выше был значительно выше у женщин с ВПЧ 16/18+ve (24,4%). Чувствительность теста при CIN 3+ составила 76%, по сравнению с 47,8% при цитологическом исследовании и 61,7% при использовании обеих методик. [4, 5]

Результаты программы раннего скрининга Kaiser Permanente в Северной Калифорнии (KPNC) продемонстрировали снижение риска возникновения высокодифференцированного CIN и инвазивного рака после отрицательного результата ВПЧ-тестирования, по сравнению с отрицательным цитологическим анализом. Частота инвазивного рака шейки матки среди ВПЧ-негативных женщин была значительно ниже через 3,5 и 5,5 лет по сравнению с группой с отрицательным цитологическим анализом (0,0046 и 0,0087% против 0,0154 и 0,036% соответственно). Установлено, что тестирование на ВПЧ также более эффективно, чем цитологическое исследование, при диагностике аденокарциномы.  [7]

Данные многочисленнных не только проспективных, но и ретроспективных наблюдательных когортных исследований демонстрируют, что система самозабора в диагностике ВПЧ-инфекции имеет ряд преимуществ перед рутинными методами: удобство и простота использования, конфиденциальность женщины, снижение финансовых затрат системы здравоохранения на обеспечение работ лабораторий и медицинского персонала. Вышеуказанные плюсы, безусловно, являются факторами, повещающими приверженность женщин к скринингу, и в глобальном масштабе снижающими число случаев запущенных форм рака шейки матки.  [10, 14]

Рекомендации по скринингу для женщин со средним риском были даны рядом медицинских ассоциаций, а именно Американским онкологическим обществом (ACS), Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), Американским колледжем кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP), Обществом гинекологической онкологии (SGO) и Целевой группой США по профилактике (USPTF). USPTF, ACOG, ASCCP и SGO не рекомендуют проводить скрининг женщинам моложе 21 года, независимо от возраста начала половой жизни, а также женщинам старше 65 лет с достаточным количеством отрицательных результатов скрининга. Тест выбора — это только цитологическое исследование каждые три года в возрасте от 21 до 29 лет и цитологическое исследование каждые три года или тестирование на ВПЧ каждые пять лет или совместное тестирование каждые пять лет в возрастной группе 30-65 лет. ACS рекомендует начинать ВПЧ-скрининг в возрасте 25 лет с первичного тестирования и в последующем каждые пять лет до достижения 65 лет повторять данную процедуру. Недавно ASCCP представила согласованные рекомендации по управлению рисками для создания индивидуальных стратификаций рисков прогрессирования выявленных форм патологии шейки матки до предрака или рака на основе текущих и прошлых результатов. Американское общество клинической онкологии (ASCO) предоставило стратифицированные и систематизированные рекомендации по вторичной профилактики рака шейки матки. Согласно этим рекомендациям, тестирование на ДНК ВПЧ рекомендуется во всех медицинских учреждениях. В ВПЧ-позитивных случаях рекомендуются такие методы диагностики, как цитология и генотипирование, в то время как женщин с положительными результатами визуального осмотра направляют на кольпоскопию. [8, 9]

Заключение. Хотя доступно несколько вариантов скрининга, текущие рекомендации по скринингу единообразно адаптируют тестирование на ВПЧ в качестве основного теста или в качестве совместного теста с цитологией в качестве первого выбора. Больше внимания уделяется разработке прецизионных тестов для минимизации избыточного лечения и повышения специфичности. 

 

About the authors

Aleksei A Tolbin

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: leshaweal@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8633-712X
SPIN-code: 9441-7270

Assistant of the Department of Medical Prevention

Russian Federation, 394036, Voronezh, st. Student, 10

Tatiana Nikolaevna Petrova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: tnpetrova@vrngmu.ru

Russian Federation, 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russia, 394036

References