SCREENING FOR SLEEP APNEA, DAYTIME SLEEPINESS, SLEEP QUALITY, ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS IN PREGNANT WOMEN IN THE THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY

Full Text

Актуальность. Беременность – это сложный, генетически запрограммированный адаптационно-приспособительный процесс взаимодействия всех систем организма женщины, первоочередная цель которого сохранение и обеспечение правильного развития плода, а в дальнейшем – подготовка к предстоящим родам. Этот путь от оплодотворения яйцеклетки до непосредственного рождения ребенка, несмотря на единство физиологических процессов, у каждой из будущих мам протекает индивидуально и часто бывает сопряжен с различными трудностями, степень выраженности которых зависит от срока беременности, состояния организма до зачатия и числа плодов.

Одна из наиболее частых жалоб женщин — это изменение качества сна. По данным мета-анализа, такую проблему можно определить у 38,2% беременных, причем симптомы инсомнии нарастали прямо пропорционально сроку беременности по триместрам, а именно 25,7% (I); 27,2% (II); 39,7% (III) соответственно [1]. Как правило, в первом триместре женщины жалуются на дневную сонливость при увеличенной продолжительности сна, повышенную усталость, во втором триместре появляются яркие эмоциональные и тревожные сновидения, в третьем триместре отмечается беспокойный фрагментированный сон с частыми ночными пробуждениями, бессонницей. Такие состояния на последнем триместре отмечаются из-за возможных тревожно-депрессивных расстройств в результате приближающихся родов, неудобной позы во время сна из-за увеличенного живота, болей в спине, шевеления плода. Таким образом, имеется связь между увеличением срока гестациии частотой жалоб на плохое общее качество сна [2]. Многообразие перинатальных нарушений сна наглядно демонстрируется в исследовании, по результатам которого все опрошенные беременные женщины сообщили о частых ночных пробуждениях, 76% из них отмечали плохое качество сна, а 38% – недостаточный по продолжительности ночной сон по следующим причинам: учащенное мочеиспускание (83%) и поиск удобного положения тела (79%). Помимо этого, у 19% диагностированы нарушения дыхания во сне, у 24% – синдром беспокойных ног [3]. Все эти описанные выше изменения оказывают существенное влияние на эмоциональное состояние беременной женщины. В свою очередь, нарушение сна в третьем триместре является фактором риска послеродовой депрессии [4].

К сожалению, несмотря на высокую распространенность описанных состояний, рутинная оценка качества сна у беременных женщин обычно не выполняется. Вместе с тем, хорошее качество сна у матери влияет на нормальное протекание и исхода беременности. Во время сна головной мозг женщины концентрируется на анализе информации о текущем физическом состоянии организма для корректировки измененных параметров гомеостаза и последующей разработке различных программ действий, что играет ключевую роль в течении всего гестационного периода [5].

При рассмотрении физиологических аспектов беременности можно отметить тот факт, что к развитию инсомнии предрасполагают не только патологические состояния, но и нормальные процессы, протекающие в организме женщины по мере развития плода. На поздних сроках беременности фрагментация сна может быть связана с повышением секреции окситоцина. Из-за гипоксии и фрагментации сна усиливается воспалительная активация, повышается количество провоспалительных биологически активных веществ (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, С-реактивный белок). В механизмах регуляции сна важную роль играют вышеуказанные биогенные амины и медиаторы [6].

Так же во время беременности происходят изменения в верхних дыхательных путях: гормонально-индуцированное кровенаполнение сосудов приводит к гиперемии слизистой оболочки, сужению диаметра ротоглотки из-за высокого уровня эстрогена. Все это предрасполагает к возникновению такого звукового феномена, как храп.  Кроме того, в этот период у женщин наблюдается снижение функциональной остаточной емкости легких на 20%, при этом объем закрытия остается неизменным. В итоге результирующее снижение отношения этих двух показателей обусловливает обструкцию в основном мелких бронхов при снижении легочного объема, поэтому десатурация крови кислородом у беременных женщин происходит значительно быстрее, по сравнению с небеременными. Высокий уровень прогестерона вызывает повышение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу, в результате чего возникает гипервентиляция, и появляются жалобы на чувство нехватки воздуха. На ранних сроках гестации потребление кислорода увеличивается на 20%, что приводит к увеличению минутной вентиляции на 40%–50%. Описанные изменения газового состава крови предрасполагают к появлению полных или частичных остановок дыхания во время сна. Повторяющиеся многократно эпизоды апноэ во сне продолжительностью 10 с и более приводят к развитию целого ряда опосредованных эффектов, среди которых достаточно хорошо изучены: окислительный стресс, системное воспаление, активация симпатических влияний, нарушение метаболизма углеводов. Все эти перечисленные факторы предрасполагают к повышению артериального давления, вначале только во время сна, в дальнейшем и в период бодрствования; а также к развитию гестационного сахарного диабета [7].

Гипоксия и артериальная гипертензия рассматриваются как основные пусковые факторы развития целого ряда осложнений беременности, в том числе таких грозных, как преэклампсия и эклампсия, отслойка плаценты, преждевременные роды, а также хроническая внутриутробной гипоксия и задержка роста плода.

По данным клинических наблюдений, у женщин с различными расстройствами сна и длительностью его менее 6 часов каждую ночь наблюдаются более продолжительные роды, при этом вероятность родоразрешения путем кесарева сечения повышается почти в 5 раз [8].

 Вопросы этиологии, патогенеза, клинической оценки, лечения нарушения сна и тревожно-депрессивных расстройств у беременных недостаточно изучены, связаны с организационными и этическими трудностями. Все это делает данную проблему достаточно актуальной и перспективной для изучения. 

Цель: изучить распространенность апноэ сна, тревожно-депрессивных расстройств, выраженность дневной сонливости и качество сна у беременных в III триместре.

Материалы и методы. Анализ распространенности апноэ сна, дневной сонливости, качества сна, тревожно-депрессивных расстройств у 44 беременных со сроком гестации 37-41 неделя проводился при помощи ряда тестов: Берлинский опросник (Berlin Questionnaire, BQ), Эпвортская шкала дневной сонливости (Epwort Sleepiness Scale, ESS), Питтсбургский опросник определенияи ндекса качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI). Для выявления и определения тяжести симптомов тревоги и депрессии использовалась Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).

Берлинский опросник представляет собой систему из трех категорий вопросов: информация о наличии храпа (категория 1), дневной сонливости (категория 2) и артериальной гипертензии (категория 3). Каждая категория интерпретируется отдельно от другой. Если минимум две категории содержат положительные (повышающие риск) ответы, пациент относится к высокому риску апноэ сна.

Эпвортская шкала позволяет оценить степень тяжести дневной сонливости по восьми вопросам, на каждый из которых есть несколько градаций ответа. Разброс суммарного балла может составлять от 0 до 24. Предложена следующая система оценки результатов: 0–5  баллов  – низкая нормальная дневная сонливость, 6–10 – высокая нормальная дневная сонливость, 11–12  – легкая излишняя дневная сонливость, 13–15  – умеренная дневная сонливость, 16–24 – тяжелая дневная сонливость.

Питтсбургский опросник определения качества сна представляет собой инструмент для измерения качества и характера сна. Опросник включает семь областей для самостоятельной оценки: субъективное качество сна, латентность сна, продолжительность сна, привычную эффективность сна, нарушения сна, использование снотворных и дневную дисфункцию за последний месяц. Балл ответа может варьировать от 0 до трех, где значение 3 отражает отрицательную крайность. Общая сумма «5» или выше указывает на нарушение сна. Важным преимуществом этой шкалы является учет не только субъективных характеристик, но и оценка объективных показателей со стороны лиц, проживающих вместе с ними.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии позволяет определить и оценить тяжесть симптомов депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества шкалы HADS заключаются в простоте применения и обработки, что позволяет рекомендовать ее к использованию для первичного скрининга тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие степень выраженности симптоматики и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).

Принявшие участие в исследовании женщины проходили лечение в отделении патологии беременности БУЗ ВО Родильный дом №4 г. Воронеж (Роддом Электроника) в период с 28 ноября 2022 года по 10 декабря 2022 года.

Критерий включения в исследование: беременность сроком 37-41 неделя. Критерий исключения: отказ беременной от опроса.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка основывалась на методах описательной статистики (расчет средних величин) пакета статистической программы MS Excel.

Результаты. Всего в исследовании приняли добровольное участие 44 женщины в возрасте 20-39 лет на сроках беременности 27-41 неделя (III триместр). Из них у 19 –  первая, у15 – вторая, у 8 - третья, у 2 – пятая беременность. У всех беременность одним плодом.

            Согласно данным опроса было выявлено наличие избыточной массы тела и ожирения до беременности (ИМТ составлял 25,1 – 44,9 кг/м²) у 14 женщин. В дальнейшем 18 из 44 беременных быстрее набирали вес, к III триместру прибавка в весе превышала норму. Также опрошенные жаловались на появление отеков на ногах (17 из 44), храпа (12 из 44). Преимущественно это были женщины с повышенной прибавкой в весе и на сроке гестации 35-40 недель. Помимо этого, громкий храп отмечали 5 пациенток, в анамнезе которых присутствовали заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (хронический ринит, хронический бронхит, гипертоническая болезнь).

            По результатам Эпвортской шкалы дневной сонливости было выявлено, что у 21 обследуемой не было дневной сонливости, легкую дневную сонливость имели 18 женщин, умеренную сонливость – 4, выраженную сонливость – одна. Средние показатели дневной сонливости составили 6,0 баллов.

            По Берлинскому опроснику получены следующие данные: половина опрошенных женщин (22 из 44) имеют высокий риск возникновения апноэ сна. У оставшихся риск возникновения апноэ сна или низкий (19 из 22), или результаты теста отрицательны и риск отсутствует (3 из 22).

            После подсчета общей суммы баллов Питтсбургского опросника определения индекса качества сна, которая у 32 беременных составила больше 5, можно сделать вывод о наличии нарушений сна. Средний балл составил 7,5, что говорит о большой распространенности нарушений сна на поздних сроках гестации. В качестве подтверждения более детально рассмотрим одну из семи областей опросника о субъективном качестве сна. Так, две беременных охарактеризовали качество сна как очень хорошее, 22 – достаточно хорошее, 16 – скорее плохое, 4 – очень плохое. В рамках данного исследования также опрашивались близкие и родственники беременных.  У 22 женщин отмечалось подергивание ногами во время сна, у 12 – громкий храп, у двух – длительные задержки дыхания во время сна, у 5 – эпизоды дезориентации или замешательства в период сна.

            Результаты тестирования по Госпитальной шкале тревоги и депрессии показали наличие тревожно-депрессивных расстройств разной степени выраженности более чем у половины опрошенных беременных (24 из 44). В равной степени преобладала субклинически выраженная тревога (7 из 24) и субклинически выраженная депрессия (7 из 24), у двух женщин наблюдалась клинически выраженная депрессия, у 8 присутствовало сочетание субклинически выраженных тревоги и депрессии. 

Обсуждение полученных результатов. Нарушения сна — это одна из наиболее частых проблем, с которыми сталкиваются беременные на поздних сроках гестации. Распространенность наглядно демонстрируется в исследовании (n=2427), по результатам которого все опрошенные пациентки сообщили о частых ночных пробуждениях, 76% из них отмечали плохое качество сна, 38% – недостаточный по продолжительности ночной сон [3] и подтверждается результатами проведенного нами анкетирования, где 50% (22 из 44 по Берлинскому опроснику) беременных имели высокий риск апноэ сна, а более 50% (32 из 44 по Питсбургскому опроснику) непосредственно отметили имеющееся снижение качества сна. Необходимо подчеркнуть, что такие изменения сна наблюдаются как и у изначально здоровых женщин, что связано физиологическими изменениями в организме под влиянием адаптирующихся ЦНС и эндокринной системы. Так и у женщин с повышенной прибавкой в весе, наличием избыточной массы тела до беременности, а также хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Прослеживается взаимосвязь между эмоциональным состоянием пациенток и качеством их сна: частые ночные пробуждения, подергивание ногами во время сна, дневная сонливость наблюдались у беременных с выраженными признаками тревоги и депрессии. При этом возможно формирование своего рода порочного круга, где недостаточный сон влияет на психологический статус женщины, а нарастающие тревожно-депрессивные расстройства в свою очередь еще больше изменяют сон.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что данные опросники могут использоваться в качестве первого этапа диагностики нарушений сна у беременных. Их преимущество заключается в простоте применения и обработки, недостатком является значительная субъективность. Но присутствующие в Питсбургском опроснике определения индекса качества сна вопросы, адресованные партнерам женщин или проживающим вместе с ними лицам, обеспечивают возможность объективной оценки.

Заключение. При ухудшении качества сна страдает его основная функция как процесса, позволяющего организму адаптироваться к меняющимся условиям и восстанавливать необходимый баланс систем в новом для женщины физиологическом состоянии. Результаты проведенного нами исследования определяют перспективу дальнейшего использования в качестве скринингового метода ряда тестов, которые позволят оценить вероятность развития состояний, осложняющих течение беременности, выявить необходимость динамического наблюдения женщины у психолога, терапевта, акушера-гинеколога с контролем плода на УЗИ и кардиотокографии.

About the authors

Yulia S. Samoilova

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Author for correspondence.
Email: samojlovaulia96@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8361-9092
Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia

Valeria V. Reutskaya

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Email: leron_01@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8387-0700
Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russia

References