DIAGNOSTIC METHODS FOR NEWLY DIAGNOSED CELIAC IN CHILDREN OF THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Целиакия -- это иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном у генетически предрасположенных лиц и характеризующееся многообразными клиническими проявлениями, появлением в крови специфических антител, развитием энтеропатии и наличием гаплотипов HLA-DQ2 или HLA-DQ8[1]. Заболеванием страдают люди различных возрастов, однако чаще всего оно впервые проявляется в детском возрасте [2, 3]. После установления высокой частоты встречаемости целиакии среди родственников первой линии родства, конкордантности среди монозиготных близнецов, равной 75 %, началось изучение генетических маркеров заболевания [4]. Проведенные за последние 35 лет скрининговые серологические тесты говорят о том, что практически каждый 100-й житель Европы и Северной Америки страдает целиакией, при этом соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13 [5]. Углубленный скрининг с помощью специфических антител выявляет в 10−50 раз больше случаев заболевания, чем лиц, предъявляющих жалобы, что доказывает высокую частоту бессимптомных форм целиакии[2]. В клинической картине заболевания  преобладают малосимптомные и скрытые формы, что существенно затрудняет диагностику [3, 5]. В то же время поздняя постановка диагноза ведёт к длительной неэффективной терапии и развитию осложнений, в том числе таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (чаще всего Т-клеточная лимфома тонкой кишки) [5]. В настоящее время диагностика основывается на клинических рекомендациях ESPGHAN и Союза педиатров России, в которые постоянно вносятся уточнения. В настоящее время рекомендован следующий подход к диагностике целиакии: основным серологическим тестом является определение антител (АТ) к тканевой трансглутаминазеIgA, дополнительными – определение АТ к эндомизию[2]. Во всех случаях определение АТ класса А более достоверно, чем класса G, так как IgA вырабатывается непосредственно в слизистой оболочке тонкого кишечника [5]. Перед проведением серологических тестов необходимо определить уровень общего IgA, поскольку целиакия часто бывает ассоциирована с селективным дефицитом IgA [5]. Не рекомендуется определять АТ к глиадину, поскольку их уровень может повышаться при воспалительных заболеваниях тонкого кишечника, при пищевой аллергии, а также у части здоровых людей [6]. Согласно рекомендациям ESPGHAN, 2020 предпочтение в диагностике следует отдавать подходу «без биопсии», однако, если морфологическое исследование всё же требуется, рекомендуется при исследовании биоптатов применять классификацию по Marsh-Oberhuber [5]. Генетическое исследование рекомендуется как дополнительный метод, позволяющий исключить целиакию, а также для исследования лиц, относящихся к группам риска по целиакии и лиц с неуточнённым диагнозом [5].

Цель:Проанализировать использование современных рекомендаций по клинико-лабораторной диагностике целиакии в практическом здравоохранении.

Материалы и методы. Проведён анализ историй болезни 17 детей – жителей Воронежской области, которым в 2021 году впервые была диагностирована целиакия, из них мальчиков – 10, девочек – 7. По возрасту: 0-1 год – 1 человек, 2-4 года – 2 человека, 4-6 лет – 3 человека, 7-11 лет –7 человек, 12-16 лет – 4 человека. Исследование проводилось на базе Воронежской детской клинической больницы ВГМУ им. Н.Н. Бурденко и Воронежской областной детской клинической больницы №1. Для анализа методов диагностики впервые выявленной целиакии использовался алгоритм, предложенный Дунайским обществом детских гастроэнтерологов в рамках международного проекта. Анализировалось использование в диагностике специфических серологических, генетических, морфологических маркеров.

Результаты. Целиакия была заподозрена у 12 больных в связи с их принадлежностью к группам риска: у 10 человек –  нарушение физического развития, у 1 – сахарный диабет I типа, у 1 – наличие целиакии у родственников первой лини родства. Остальные 5 пациентов к группам риска не относились. Среди симптомов преобладали дефицит массы тела (65%, 11 человек) и боли в животе (65%, 11 человек), то есть неспецифические гастроэнтерологические проявления.Также среди симптомов отмечались метеоризм – 53% (9 человек), потеря аппетита – 29% (5 человек), диарея – 29% (5 человек), запор – 24% (4 человека), задержка роста – 24% (4 человека), рецидивирующая рвота – 18% (3 человека), раздражительность – 18% (3 человека), утомляемость – 18% (3 человека), головная боль – 12% (2 человека), задержка полового созревания – 6% (1 человек).Специфические симптомы – герпетиформный дерматит Дюринга, стеаторея и дефекты зубной эмали наблюдались только у 6% детей. У одного пациента диагностирована бессимптомная форма целиакии.

По результатам лабораторного исследования крови анемия выявлена у 2 человек, ещё у 4 – латентный дефицит железа. Повышенный уровень ТТГ в крови имелся у 1 ребёнка,  АЛАТ –у 3 детей. У 2 детей отмечалось снижение уровня общего белка в крови. При денситометрии, проведенной 5 пациентам, у 1 было выявлено снижение минеральной плотности костной ткани.

Среди исследуемых пациентов ни у одного не было выявлено снижения уровня общего IgA. Среди серологических тестов наиболее часто использовалось определение антител к тканевой трансглутаминазе, причём класса А чаще, чем класса G (13 и 6 человек соответственно). В некоторых случаях  тест антитела класса А был положительным, а на  IgG – отрицательным. Также у 3 человек определяли  антитела к деамидированнымпептидам глиадина и к эндомизию. У8 человек определяли антитела к глиадину, однако этот тест всегда подкреплялся положительным результатом теста на антитела к тканевойтрансглутаминазе или генетического исследования. Экспресс-тесты на антитела к тканевойтрансглутаминазе не использовались.

У 13 из 17 детей использовалось морфологическое исследование биоптатов, при этом классификация по системе Marsh/Oberhuber использовалась только в 8 случаях. При этом у 7 детей была выставлена стадия Marsh 3b (деструктивная, субтотальная атрофия ворсинок), у 1 ребёнка – Marsh 3с (деструктивная, тотальная атрофия ворсинок, «плоская слизистая»).

Генетические маркеры определялись у 6 детей, у 1 они не были обнаружены, у 3 – выявленгаплотипDQ2, у 1 – DQ8, у 1 – сочетание обоих гаплотипов.

Обсуждение. Проведённое исследование показывает, что несмотря на постепенное внедрение в практическое здравоохранение современных методов диагностики целиакии, этот диагноз пока ещё ставится недостаточно часто (за 2021 год в Воронежской области диагностировано 17 первичных случаев заболевания, в то время как предполагаемая статистика целиакии по России составляет 1:100 - 1:250). В то же время в медицинских учреждениях Воронежской области во многом соблюдаются рекомендации ESPGHAN, 2020: диагноз «Целиакия» ставится в основном на основе определения антител класса IgAк тканевой трансглутаминазе, проводится мониторинг групп риска и генетическое исследование в случаях с неуточнённым диагнозом. В то же время не соблюдается подход «без биопсии», рекомендованный ESPGHAN – большинству детей было проведено морфологическое исследование биоптатов, причём классификация по системе Marsh/Oberhuber использовалась только в половине случаев. Также в Воронежской области не применялись экспресс-тесты на антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, позволяющие существенно ускорить постановку диагноза. Кроме того, исследование подтвердило полисимптомностьцелиакии, а также наличие её бессимптомных форм, однако для точного подсчёта частоты встречаемости того или иного симптома необходима более широкая выборка.

Заключение. Для целиакии характерно мультисистемное поражение, а также зачастую неспецифическая или неярко выраженная клиническая симптоматика, наличие бессимптомных форм, что существенно затрудняет диагностику данного заболевания. В связи с этим необходимо проводить регулярный мониторинг групп риска по целиакии и использовать рекомендуемые ESPGHAN методы диагностики. Последние рекомендации 2020 г. позволяют снизитьинвазивностьобследования, затрагивают все звенья патогенеза, позволяют ускорить  постановку диагноза и подтвердить его в любом возрасте. Однако в Воронежской области эти методы используются недостаточно – большинству детей проводится исследование биоптатов, причём часто без учёта классификации по Marsh/Oberhuber, не используются экспресс-тесты,  продолжают использоваться идиагностически неточные тесты на АТ к глиадину. Необходимо повышение осведомленности врачей о группах риска, клинических формах целиакиии последовательном использовании серологических тестов. 

About the authors

Maria Sergeevna Verlyanko

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: ms.vms2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3175-6228

student

Russian Federation, 10 Studencheskaya str. Voronezh, 394036, Russia

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.