MODERN PECUILIARITIES OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIA IN CHILDREN

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Иммунная тромбоцитопения остается серьезной проблемой детской гематологии. В настоящее время чаще развиваются персистирующие и хронические формы заболевания, что требует поиска триггерных факторов их развития и новых возможностей терапии.

ЦЕЛЬ

Целью нашей работы было изучение особенностей течения иммунной тромбоцитопении у детей на современном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезней 95 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, находившихся на лечении в онкогематологическом отделении химиотерапии БУЗ ВО ОДКБ№1 с 2011 по 2022 годы. Оценивали время постановки диагноза от начала заболевания, клинические проявления и уровень тромбоцитов в дебюте заболевания, возможные триггеры развития тромбоцитопении, длительность заболевания, эффективность различных методов терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы – в возрасте до 5 лет (67%), от 6 до 10 лет (17%) и от 11 до 18 лет (11%). Некоторое преобладание составили мальчики (54%), девочки - 45%, что отличается от общепринятого положения о более частой заболеваемости девочек.

Более чем у половины детей (52%) диагноз был выставлен в течение недели от первых клинических проявлений, однако у 32% пациентов диагностический процесс затянулся до 1 месяца. У 11% детей диагноз был определен в сроки до 6 месяцев, а у 1% - только через 1 год.

У подавляющего большинства детей (96%) в дебюте заболевания зарегистрирован типичный кожный геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, а также кровотечения из слизистых оболочек носа и полости рта (33%) и маточные кровотечения (2%). У 4% детей клинически выраженного геморрагического синдрома не было.

Степень тяжести и течение заболевания определяли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [1].

Уровень тромбоцитов в дебюте заболевания менее 20х10⁹/л зарегистрирован у 78% пациентов, что соответствует очень тяжелой степени тромбоцитопении. Тяжелая степень с числом тромбоцитов от 20х10⁹/л до 30х10⁹/л наблюдалась у 17%, среднетяжелая (тромбоциты от 30х10⁹/л до 50х10⁹/л) и легкая (тромбоциты от 50х10⁹/л до 100х10⁹/л) – у 3% и 2% детей соответственно.

Острая иммунная тромбоцитопения с длительностью течения заболевания до 3 месяцев выявлена только у 27% пациентов, персистирующая (длительность заболевания от 3 до 12 месяцев) – у 22%, хроническая (длительность заболевания более 12 месяцев) – у 51% детей. Острое течение заболевания чаще наблюдалось у детей в возрастной группе до 5 лет, персистирующее и хроническое не имело зависимости от возраста ребенка. По результатам нашего предыдущего исследования за период с 2002 по 2013 годы [4] хронизация заболевания была зарегистрирована лишь у 30% детей, что свидетельствует о существенном изменении течения иммунной тромбоцитопении у детей в настоящее время.

По результатам изучения триггерных факторов развития заболевания выявлено преобладание острых респираторных вирусных и бактериальных инфекций за 3-4 недели до начала клинических проявлений у 40% детей, в том числе ветряная оспа (2%), острая пневмония (1%) и ротавирусная инфекция (1%). Кроме того, у 10% пациентов в течение месяца до манифестации тромбоцитопении была проведена вакцинация – комбинированная вакцина против кори, краснухи и паротита (5%), АКДС (3%), против гепатита В (1%), против гриппа (1%). В 18% случаев причиной развития тромбоцитопении являлись герпетические инфекции: вирус герпеса 1 и 2 типа (11%), вирус герпеса 6 типа (3%), вирус Эпштейн-Барр (2%), цитомегаловирус (2%).

Аллергическая настроенность зарегистрирована у 30% пациентов – пищевая аллергия (23%), аллергический ринит (1%), поливалентная аллергия (1%), лекарственная аллергия (1%), аллергический бронхит (1%), бронхиальная астма (2%), рецидивирующая крапивница (1%).

При рецидивировании тромбоцитопении проводили дополнительное обследование для выявления возможных факторов риска. Острые вирусные инфекции в большинстве случаев оказались причиной рецидивов (82%). Также выявлена контаминация хеликобактером у 24% детей, лямблиоз у 13%, диффузный токсический зоб у 2% детей.

При острой иммунной тромбоцитопении лечение проводили согласно Федеральным клиническим рекомендациям [1]. При наличии «мокрого» компонента или количества тромбоцитов менее 20х10⁹/л – пульс-терапия высокими дозами кортикостероидов и внутривенным высокодозным иммуноглобулином (ВВИГ). Эффективность терапии составила 100% у всех пациентов этой группы. При отсутствии кровотечений и числе тромбоцитов более 20х10⁹/л пациенты получали только симптоматическую терапию гемостатическими препаратами. При рецидивировании использовали различные варианты и комбинации препаратов – пульс терапия высокими дозами глюкокортикостероидов в сочетании с ВВИГ (97%), интерферон-альфа (5%), ритуксимаб (4%), стимуляторы рецепторов тромбопоэтина (15%). При сравнении эффективности различных схем терапии выявлено преимущество стимуляторов тромбопоэтина по сравнению с другими препаратами – достигнуто повышение уровня тромбоцитов до 50-150х10⁹/л. Комбинация пульс-терапии кортикостероидами с ВВИГ оказалась эффективной в качестве стартовой терапии при рецидивах с выраженным геморрагическим синдромом. Эффективность интерферона альфа составила 44%, однако ремиссии оказались непродолжительным, и данный препарат был исключен из современных клинических рекомендаций. После курса ритуксимаба число тромбоцитов составило от 20х10⁹/л до 50х10⁹/л, данный препарат в настоящее время также не рекомендован для лечения иммунной тромбоцитопении.

Детям с доказанной хеликобактерной инфекцией и лямблиозом проведена эрадикационная терапия, что позволило значительно уменьшить количество рецидивов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунная тромбоцитопения является иммунокомплексным заболеванием с изолированным снижением уровня тромбоцитов в результате их разрушения макрофагами селезенки. Традиционно считалось, что наиболее часто в детском возрасте имеет место острая тромбоцитопения, однако результаты нашего исследования показали значительный рост хронических случаев течения заболевания. Среди триггерных факторов сохраняется роль вирусных и бактериальных инфекций (в том числе герпетических), вакцинации, аллергической настроенности, медикаментозной нагрузки. В качестве причин рецидивирования выявлена контаминация хеликобактером и лямблиями, что требует проведения дополнительного обследования для выявления этих факторов риска в дебюте заболевания.

Современные клинические рекомендации предлагают различные методы активной терапии, направленные на патогенетические механизмы развития иммунной тромбоцитопении. В качестве терапии «первой линии» как при острой, так и при хронической иммунной тромбоцитопении с наличием «мокрого компонента» и числа тромбоцитов ниже 20х10⁹/л доказана эффективность пульс-терапии высокими дозами кортикостероидов и ВВИГ. Ранее рекомендованные интерферон-альфа и ритуксимаб (антитела к СD20) [2, 3] в настоящее время не показывают выраженного эффекта и нецелесообразны в качестве вариантов терапии. Наиболее эффективным является применение стимуляторов рецепторов тромбопоэтина, что дает возможность достижения длительной ремиссии и значительного повышения уровня тромбоцитов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, иммунная тромбоцитопения остается серьезной проблемой педиатрической гематологии. Важное значение имеет выявление триггерных факторов развития заболевания и возможных причин хронизации процесса, в т.ч. хеликобактерная инфекция, гельминтозы, аллергическая настроенность. Лечение пациентов должно соответствовать современным Федеральным клиническим рекомендациям, в качестве терапии «первой линии» рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами в комбинации с ВВИГ, при недостаточной эффективности – стимуляторы рецепторов тромбопоэтина.

About the authors

Mariya Alekseevna Lanchuk

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko.

Author for correspondence.
Email: marlanchuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3143-830X
Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia

Natal'ya Borisovna Yudina

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko

Email: n.yudina@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7305-6959

Head of the Chemotherapy Department

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia

Elena Dmitrievna Chertok

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko

Email: elena.chertock@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8398-6033
SPIN-code: 2771-6506

Ph.D

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia

References