WATERJET DISSECTION OF HARD TO ACCESS LIVER SEGMENTS

  • Authors: Baimashev A.S.1, Kolimanov E.D.2
  • Affiliations:
    1. МГУ им. Н.П. Огарева
    2. МГУ им Н.П.Огарева
  • Issue: Vol 11, No 1 (2022): XVI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ-МЕДИКОВ
  • Pages: 9-14
  • Section: Результаты фундаментальных и прикладных исследований
  • URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/7422

Cite item

Abstract

Surgical oncology of the liver over the past decades has significantly increased the surgical aggressiveness in relation to tumors. It has become possible to perform surgical interventions on hard-to-reach segments of the liver, thanks to the progress in the field of pharmacology and the improvement of medical equipment, for example, the advent of water-jet vascular-saving dissectors.
The main reasons for the complexity of the posterior-superior segments are poor visualization, limitations in manipulation, as well as the proximity of large hepatic veins at their confluence with the inferior vena cava. For these reasons, parenchyma-sparing resections of the posterior-superior segments of the liver, according to the IWATE scale, are on the same level of complexity as extensive resections.
The advantages and effectiveness of water-jet vessel-sparing dissection of hard-to-reach segments of the hepatic parenchyma during enucleation of liver hemangiomas in segments II and IVA were evaluated. Resection using a water scalpel required less time and suture material to achieve final hemostasis of the wound surface of the liver stump. The study of the dynamics of scar formation showed that the water-jet dissector leads to the formation of a wider area of ​​damage when crossing due to the impregnation of the liver parenchyma with a working solution, but, despite this, the disappearance of the scar occurs earlier and, as a result, the patient is discharged faster.

Full Text

Единичные операции на печени выполнялись еще до эпохи Возрождения, в основном удалялись небольшие участки печени при открытых травмах. Современная хирургия печени берет свое начало в XIX веке, что связано с открытиями в области анатомии печени, общего обезболивания, а также широкого и повсеместного введения правил асептики и антисептики.

Хирургическая онкология печени за последние десятилетия значительно увеличила хирургическую агрессивность по отношению к опухолям. Это произошло по ряду причин, во-первых, благодаря прогрессу в области фармакологии, что существенно расширило категорию пациентов, подлежащих хирургическому лечению. Во-вторых, успехи в области анестезиологии и реанимации, усовершенствование медицинского оборудования дают возможность к проведению более расширенных оперативных вмешательств.

В хирургической анатомии печени наиболее сложными в плане хирургических манипуляций, как при открытом, так и при лапароскопическом доступе являются задне-верхние сегменты (I, IVa, VII и VIII). Эти сегменты общепринято называть «труднодоступные». Основными причинами сложности задне-верхних сегментов является плохая визуализация, ограничения в манипуляциях, а также близость крупных печеночных вен в месте их впадения в нижнюю полую вену. По этим причинам паренхимосберегающие резекции задне-верхних сегментов печени, по шкале IWATE, стоят на одном уровне сложности с обширными резекциями. По этой причине современные рекомендации по лапароскопической резекции печени, рекомендуют выполнять резекцию труднодоступных сегментов печени только опытным хирургам в гепатохирургических центрах экспертного уровня.

Анализ опыта Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова показал, что лапароскопическая резекция труднодоступных сегментов печени сопряжена с меньшим объемом кровопотери и времени госпитализации по сравнению с открытой резекцией печени. Также по результатам исследования можно сделать вывод, что миниинвазивная резекция труднодоступных сегментов печени, выполненная опытными хирургами в гепатохирургических центрах экспертного уровня, столь же безопасна и радикальна, как и открытая резекция печени со схожими результатами общей 5-летней и безрецидивной 4-летней выживаемости. Идентичные результаты были получены и в других клиниках. Также, необходимо отметить, что не стоит рассматривать лапароскопическую резекцию труднодоступных сегментов печени пациентам с инвазией опухоли в крупные печеночные сосуды или нижнюю полую вену.

В 2014 году на конференции по лапарскопической резекции печени была предложена шкала оценки сложности, предполагаемой лапароскопической резекции (IWATE criteria). В 2016 году данную шкалу доработали и предложили для широкого использования в хирургических центрах. Данная шкала используется для определения индекса сложности лапараскопической резекции печени и для оценки включает в себя ряд параметров: затрагиваемые сегменты, размер опухоли, объем операции, близость крупных сосудов, класс по Чайлд-Пью, HALS/Hybrid. При индексе сложности от 0 до 3 баллов операцию может выполнить хирургическая бригада на начальном этапе обучения. При индексе сложности от 4 до 6 баллов операция считается средней по сложности и должна выполняться более опытной хирургической бригадой. Обычно такого уровня достигают после 20-40 проведенных резекций, когда уменьшается объем интраоперационной кровопотери, длительность операции и частота конверсий. Операциями высокой сложности считаются от 7 до 9 баллов и к ним переходят после стабилизации вышеперечисленных навыков при проведении операций повышенной сложности. Резекциями экспертного уровня сложности считаются от 10 до 12 баллов. При резекции труднодоступных сегментов печени индекс сложности часто составляет от 7 до 12 баллов, что соответствует высокому и экспертному уровню сложности. Проведение резекций такой сложности рекомендовано к выполнению только в высокопотоковых гепатохирургических центрах.

При проведении операции поверхностные слои печени на глубину до 2 см разделяются распространенными в лапароскопической хирургии высокоэнергетическими инструментами. Диссекция более глубоких слоев проводится менее травматичными с хирургической точки зрения инструментами, обеспечивающими безопасное выделение крупных тубулярных структур с их дальнейшим пересечением. На базе ГБУЗ РМ «РОД» широко используется водоструйный диссектор ErbeJet.

Гемостаз в процессе разделения паренхимы печени достигается с помощью биполярной коагуляции, в том числе и из надрывов небольших по диаметру печеночных вен.

Профилактика кровопотери и интраоперационный гемостаз являются одним из самых важных этапов операции на печени, определяющим успех операции. Профилактика кровопотери осуществляется предварительной перевязкой глиссоновых структур в воротах печени при анатомических резекциях или пережатием при атипичных. Кровотечение в плоскости резекции останавливается при помощи биполярной коагуляции с добавлением воды по типу «заваривания». Данная методика позволяет осуществлять гемостаз из сосудов различного диаметра по ходу резекции печени, но желательно производить выделение, клипирование или перевязку сосудов заранее. Основания печеночных вен и соответствующую глиссонову структуру в воротах печени прошиваем и пересекаем при помощи сшивающего аппарата с сосудистой кассетой. Для контроля паренхиматозного кровотечения зачастую достаточно биполярной коагуляции. При необходимости дополнительно укладывают гемостатическую композицию.

Мелкие желчные протоки желательно клипировать в структуре сосудосекреторных элементов. По возможности необходимо избегать ушивания дефектов желчных протоков, добиваясь окончательного холестаза за счет клипирования поврежденного протока. При невозможности данной манипуляции в случае касательного повреждение крупных желчных протоков ушивание дефекта должно быть дополнено наружным дренированием холедоха, что также показано при высоком риске желчеистечения из плоскости резекции печени.

Операцию заканчивают дренированием области резекции печени и брюшной полости для контроля гемо- и холестаза в ближайшем послеоперационном периоде. Крайне важна профилактика инфицирования дренажей брюшной полости, для этого их соединяют с герметичными стерильными резервуарами. При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи убираются на 2-3 сутки после операции.

Цель. Оценка преимуществ и эффективности водоструйной сосудосберегающей диссекции труднодоступных сегментов печеночной паренхимы в клинической практике.

Материалы и методы. Больная Х., 62 лет.  С жалобами на боли в эпигастрии обратилась в поликлиникуку по месту жительства. При УЗИ брюшной полости в левой доле печени выявлено опухолевидное образование 5 см в динамике. ИФА на опухолевые маркеры в норме.  При дальнейшем обследовании был определен вид опухоли – гемангиома печени II и IVA сегменты.

Интраоперационно проведена энуклеация гемангиомы с использованием ультразвукового диссектора «HydroJet» Sonoca 300 (Германия) и лигирование сосудов, с последующей аргонопалазменной коагуляцией паренхимы печени в области «ложа» удаленной опухоли и проведением окончательного гемостаза с помощью адгезивной пластины «ТахоКомб».

Результат. Резекция с применением водного скальпеля требовала меньше времени и шовного материала для достижения окончательного гемостаза раневой поверхности культи печени. Изучение динамики формирования рубца показало, что водоструйный диссектор приводит к образованию более широкой зоны повреждения при пересечении за счет пропитывания паренхимы печени рабочим раствором, но, несмотря на это, исчезновение рубца происходит в более ранние сроки и в результате быстрее происходит выписка пациента.

Заключение. Современная хирургия печени сделала огромный рывок, благодаря усовершенствованию навыков хирургов и развитию научно-технического прогресса. Стали возможны сложнейшие операции, выполнение которых ранее считалось невозможным.

Оперативные вмешательства на труднодоступных сегментах печени представляет собой технологически сложный вид операций, предполагающий наличие большого опыта в области открытой хирургии печени, в сочетании с высоким уровнем владения лапароскопическими методами резекции печени. Технология селективной водоструйной сосудосберегающей диссекции печеночной паренхимы обеспечивает отличные ближайшие послеоперационные результаты лечения и соответственно данный метод можно эффективно и безопасно применять при резекции печени.

×

About the authors

Artur S. Baimashev

МГУ им. Н.П. Огарева

Email: baimashev.artur@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0299-7794
Russian Federation

Egor D. Kolimanov

МГУ им Н.П.Огарева

Author for correspondence.
Email: kolimanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2068-7570
Russian Federation

References

  1. Hamady Z.Z., Cameron I.C., Wyatt J. et al. Resection margin in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1cm rule // Eur. J. Surg. Oncol. 2006.V. 32. P. 557-563.
  2. Пикунов М.Ю., Вишневский A.A., Вишневский B.A. Ионкин Д.А. Метастазы колоректального рака в легкие и печень - новые возможности хирургического лечения // Альманах института хир. им. А.В. Вишневского. 2008. Т 3.№ 3. С. 29-32.
  3. Abdaita E.K. Is anatomic resection superior to nonanatomicresection for the treatment of patients with hepatocellular carcinoma? // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006. V. 3.P. 18-19.
  4. Capussotti L., Muratore A., Amisano M. et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival a European single center experience // 2005. V. 31. P.986-993.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies