Influence of arterial anatomy of the pancreas on the development of postoperative complications after pancreaticoduodenectomy

  • Authors: Dvukhzhilov M.V.1,2, Stashkiv V.I.1, Struchkov V.J.1
  • Affiliations:
    1. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  • Issue: Vol 11, No 2 (2022): Materials of the XV International Surgical Forum "INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN SURGERY"
  • Pages: 41-46
  • Section: Хирургические дисциплины
  • URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/7415

Cite item

Full Text

Актуальность.

Послеоперационный панкреатит – самое частое осложнение после панкреатодуоденальной резекции. Не вызывает сомнения, что одной из основных причин его возникновения является интраоперационная травма ПЖ, которая запускает каскад воспалительных реакций приводящих к повышенной проницаемости паренхимы поджелудочной железы, проникновению ферментов в окружающие ткани и вторичному их поражению. Исходом данного процесса является разрушение окружающих область операции тканей с формированием послеоперационных панкреатического свища и аррозионного кровотечения.

В научной литературе описаны патофизиологические аспекты микроциркуляторных изменений в паренхиме ПЖ характерные для острого панкреатита. В здоровой поджелудочной железе панкреатическая долька  кровоснабжается одной концевой артерией (артериолой) от которой отходит множество фенестрированных капилляров и 10% крови сбрасывается по артериовенозному шунту в посткапиллярные венулы. Не измененная паренхима поджелудочной железы является очень чувствительной к ишемии тканью и даже временная гипоперфузия может привести к некротическим изменениям. [1]

Помимо этого подробно изучались показатели перфузии поджелудочной железы по данным КТ исследования с ее связь с гистологическим строением ПЖ[2], общая толерантность организма к анаэробной нагрузке, [3] анатомическое строение и даже временная ишемизация поджелудочной железы для снижения тяжести течения ишемически-реперфузионного панкреатита. [4]

Вопросы техники выполнения панкреатодуоденальной резекции разработаны с мельчайшими деталями. Одним из устоявшихся постулатов является рекомендация пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка, тотчас над конфлюенсом селезеночной и верхней брыжеечной вен. Основным посылом для этой рекомендации является отсутствие интенсивного кровотечения из культей железы. Однако насколько оправдано такое предложение и что за ним стоит в литературе, практически, не обсуждается.

Сосудистая анатомия поджелудочной железы считается одной из самых вариативных в брюшной полости. Некоторые артерии могут идти как одним, так и несколькими стволами от типичного места отхождения, как, например, панкреатодуоденальные артерии. Другие могут иметь несколько разных источников, зачастую не явных и не типичных. Одной из таких артерий является дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreaticadorsalis). Многообразие ангиоархитектоники создает великое множество вариантов кровоснабжения поджелудочной железы. [5]

Хирургический интерес представляет перешеек поджелудочной железы. Анатомически он описывается, как участок который имеет наименьшую степень васкуляризации и как место соединения цефалоцервикального и корпрокаудального сосудистых сегментов. Поэтому при пересечении поджелудочной железы на этом уровне провоцируется ситуация создания заведомо компрометированной ткани, склонной к некротизированию. Кровоток в данной зоне обеспечивается коллатералями и артериальными анастомозами ветвей панкреатодуоденальных и дорсальной панкреатической артерий. Однако данные анастомозы описываются как неспособные обеспечить полноценный коллатеральный кровоток в случае отсутствия кровообращения в одной из систем артерий, ввиду своего малого количества и диаметра.  При выполнении панкреатодуоденальной резекции и пересечении поджелудочной железы в типичном месте уровень резекции оказывается именно в месте соединения вышеописанных артериальных систем.

Одним из первых хирургов проявивших интерес к практическому значению ангиоархитектоники поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальной резекции был Steven M Strasberg. [6, 7] В своих последовательных работах он указал на важность кровоснабжения среза в культе поджелудочной железы как фактор дальнейшей состоятельность панкреатоэнтероанастомоза в послеоперационном периоде. Описанная им методика пересечения поджелудочной железы берет в расчет сосудистую анатомию органа, а конкретно дорсальной панкреатической артерии. Смещение уровня резекции в сторону хвоста ПЖ позволяет добиться адекватного кровотока в срезе, тем самым улучшить качество панкреатоэнтероанастомоза и снизить частоту формирования панкреатического свища. Пользуясь данной методикой, автор снизил частоту осложнений в три раза, по сравнению с предыдущими результатами, до 1,6% в послеоперационном периоде. [6, 7]

Целью нашего исследования явилась оценить важность артериальной анатомии на оперативную технику панкреатодуоденальной резекции и оптимальный уровень пересечения поджелудочной железы.

Материал и методы.

В настоящее исследование изначально было включено 150 пациентов, у которых предполагалось изучить особенности артериальной анатомии корпорокаудального сегмента ПЖ на основании КТ с внутривенным контрастированием.

В зависимости от техники выполнения ПДР пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составило 58 пациентов, у которых по данным КТ исследования определяли место отхождения и ход дорсальной панкреатической артерии (ДПА), что учитывали во время выполения ПДР. Пересечение ПЖ осуществляли отступя 10 — 15 мм от левого края воротной вены, тем самым смещая уровень резекции в сторону ДПА.

В контрольную группу включено 92 пациента, которым ПДР выполнялась в классическом  варианте с пересечением шейки ПЖ над конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен [8]. Место отхождения ДПА и ее наличие было исследовано ретроспективно по данным КТ.

В обеих группах больных учитывали не только место отхождения и наличие ДПА, но и расположение относительно конфлюенса воротной вены, сопоставляя данные показатели частоту возникновения в послеоперационном периоде панкреатического свища (ПС), гастростаза и аррозионного кровотечения.

Полученные результаты подверглись обработке в программе SPSS Statistics 17.0

Результаты.

ДПА была обнаружена при КТ у 119 из 150 человек (79,3%); у 31 больных артерию идентифицировать не удалось. У данных пациентов ДПА являлась ветвью селезеночной артерии в 63,7 % случаев. Помимо этого данная артерия могла отходит и из других артерий, питаюзих ПЖ. Наиболее часто (18.6% случаев) ее источником являлась верхняя брыжеечная артерия.  Иными местами отхождения явились чревный ствол(6,7%), общая печеночная артерия(8,4%), гастродуоденальная артерия (0,8%).

Взаимосвязь возникновения специфических осложнений для ПДР и артериальной анатомией ПЖ была оценена в обеих группах с помощью корреляционных отношений. Вариант отхождения ДПА от селезеночной артерии выявлен как наиболее анатомически удачный вне зависимости от уровня резекции. Отмечается отрицательная корреляционная динамика с меньшей частотой возникновения различных осложнений: корреляция Пирсона составила – 0,369,  доверительный интервал р<0,001.  

В группе расширенной резекции отмечается общее снижение количества послеоперационных осложнений (49,1% против 65,1%) и специфичных для хирургии поджелудочной железы осложнений (38,9% против 44,2%), а так же клинически значимых  панкреатических свищей типа В по ISGPF.

Обсуждение.

Различные варианты кровоснабжения культи поджелудочной железы после выполнения ПДР по разному влияют на течение послеоперационного периода. Максимально адекватное кровоснабжение ПЖ удается сохранить при кровоснабжении шейки ПЖ за счет селезеночной артерии. Так же данный анатомический вариант благоприятен тем что при выполнении ПДР шанс повредить ДПА минимален, тогда как при других источниках шанс пересечения ДПА увеличивается по мере смещения источника вправо. Используя предварительное КТ исследование можно уменьшить частоту повреждении сосудов питающих поджелудочную железу. Смещение резекции влево позволяет избежать пересечения ПЖ в зоне так называемого « кровяного водораздела».

Заключение.

Выполнение ПДР в расширенном варианте с учетом артериальной анатомии позволяет снизить количество осложнений.  Необходимо дальнейшее изучение артериальной анатомии с целью формирования оптимального алгоритма пересечения ПЖ при ПДР.

×

About the authors

Mikhail Vyacheslavovich Dvukhzhilov

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Author for correspondence.
Email: mihruin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7283-7465
SPIN-code: 2025-4436

Аспирант абдоминального отделения

Russian Federation

Vladuslava Ivanovna Stashkiv

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: vladastashkiv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7349-1192
SPIN-code: 4319-6634

Аспирант

Russian Federation, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27, Российская Федерация

Vladimir Jur'evich Struchkov

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: struchkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1555-1596
SPIN-code: 4996-7802

младший научный сотрудник

117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27, Российская Федерация

References

  1. Cuthbertson CM, Christophi C. Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006 May;93(5):518-30. doi: 10.1002/bjs.5316. PMID: 16607683.
  2. Sugimoto M, Takahashi S, Kobayashi T, et al. Pancreatic perfusion data and post-pancreaticoduodenectomy outcomes. J Surg Res. 2015 Apr;194(2):441-449. doi: 10.1016/j.jss.2014.11.046. Epub 2014 Nov 29. PMID: 25541236.
  3. Chandrabalan VV, McMillan DC, Carter R, Kinsella et al, Pre-operative cardiopulmonary exercise testing predicts adverse post-operative events and non-progression to adjuvant therapy after major pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2013 Nov;15(11):899-907. doi: 10.1111/hpb.12060. Epub 2013 Feb 20. PMID: 23458160; PMCID: PMC4503288.
  4. Nikeghbalian S, Mardani P, Mansoorian MR et al. The effect of ischemic preconditioning of the pancreas on severity of ischemia/reperfusion-induced pancreatitis after a long period of ischemia in the rat. TransplantProc. 2009 Sep;41(7):2743-6. doi: 10.1016/j.transproceed.2009.07.026. PMID: 19765423,
  5. Blood Supply and Anatomy of the Upper Abdominal Organs. With a Descriptive Atlas. By NICHOLAS A. MICHELS, M.A., D.Sc., Professor of Anatomy, Jefferson Medical College, Philadelphia. 10 x 7 in. Pp. 581 + xiv, with 172 illustrations, including 166 in colour. 1955. London : Pitman Medical Publishing Co. Ltd.
  6. Strasberg SM, McNevin MS. Results of a technique of pancreaticojejunostomy that optimizes blood supply to the pancreas. J Am Coll Surg. 1998 Dec;187(6):591-6. doi: 10.1016/s1072-7515(98)00243-9. PMID: 9849731.
  7. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA et al .Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect on anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am Coll Surg. 2002 Jun;194(6):746-58; discussion 759-60. doi: 10.1016/s1072-7515(02)01202-4. PMID: 12081065.
  8. Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., и др. Методологические аспекты и результаты панкреатодуоденальной резекции. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(5):15-21. https://doi.org/10.17116/onkolog20165515-21 [Kriger A.G., Gorin D.S., Kaldarov A.R. et al. Pancreatoduodenectomy: methodological aspects and results. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2016;5(5):15-21. https://doi.org/10.17116/onkolog20165515-21]

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies