MISTAKES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PNEUMONIA IN PAEDIATRIC PRACTICE

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ           

            Вопросы постановки диагноза и назначения адекватного лечения являются одной из актуальных проблем современной пульмонологии, ввиду сохраняющейся высокой летальности от пневмонического процесса, особенно у детей младшего возраста. Успех своевременной диагностики, антибактериальной терапии и исхода пневмонии зависят от целого ряда факторов, в том числе от умения специалиста проанализировать симптомы заболевания, правильно оценить анамнестические, клинические, физикальные и лабораторные данные для постановки диагноза и проведения рационального лечения.  Вместе с тем, в практике педиатра нередки случаи неверной трактовки клинических симптомов в плане определения варианта внебольничной пневмонии (типичная или вызванная атипичной флорой) и связанной с этим ошибочной стартовой антибактериальной терапией [1].

            Заболеваемость в России составляет 4-15 на 1000 детей в возрасте 1 мес – 15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет, такие же цифры (4-10 на 1000) приводят современные зарубежные источники в отношении «рентгенпозитивных пневмоний» [2]. Пневмония - острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки . По данным ВОЗ пневмония является главной причиной детской смертности во всем мире. Среди причин летальности у детей до 5 лет на её долю приходится 17,5%, что ежегодно в мире составляет около 1,1 млн смертельных случаев. При этом 99% летальных случаев от пневмонии у детей до 5 лет приходится на слабо и средне развитые страны мира. Факторы риска летального исхода: возраст до 5 лет, неблагоприятный преморбидный фон детей, низкий социально-экономический статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление в стационар, гестационный возраст при рождении меньше 28 недель, несвоевременное назначение адекватной терапии [3].

            Существенное значение в этиологии имеют S.pneumoniae 44,9%, H.influenzae 14,3%, S.aureus 5,7%, другие бактерии 6,8%, атипичные 28,3%. Среди атипичных представителей  Clamydia spp. 3,7%, Legionella spp. 5,3%, Micoplasma spp. 6,7%, вирусы 12,6% [4].

            Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в легкие. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависят от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Возбудители могут попасть в легкие несколькими путями: аэрогенный - в результате аспирации секрета носоглотки или вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы; лимфогенный и гематогенный - в результате распространения микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого из носоглотки - основной механизм инфицирования легких и развития ВП [3, 5].

            Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с существенными трудностями, но существует ряд критериев по которым врач в праве поставить диагноз "Внебольничная пневмония". К таким критериям относятся: интоксикация (фебрильная температура более 3 дней), одышка, кашель, локальные изменения в легких, наличие инфильтративных теней на рентгенограмме, воспалительные изменения в рутинном анализе крови.

            Лечение ВП может быть разделено на три главных направления:

            Этиотропная терапия направлена на подавление бронхолегочной инфекции и других внелегочных её очагов. При достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянии с вероятным диагнозом антибактериальные средства следует применять незамедлительно. В амбулаторных условиях и у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно применение АБП per os. При тяжелой внебольничной пневмонии АБП назначаются парентерально или в виде ступенчатой терапии. У детей старше 3 месяцев основным антибиотиком для лечения ВП является амоксициллин. Продолжительность АБТ, вызванной типичными бактериями 7-10 дней, атипичными - 10-14 дней.

            Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений и устранения симптомов интоксикации. По потребности назначаются антипиретики, муколитики показаны при интенсивном малопродуктивном кашле, ухудшающем состояние пациента, а бронхолитики при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома. Целесообразно назначить пробиотики при фоновых заболеваниях желудочно-кишечного тракта [6].

ЦЕЛЬ

            Цель нашего исследования изучить возможные ошибки в ходе диагностики и лечения внебольничных пневмоний среднетяжелого и тяжелого течения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

            Исследование проводилось на базе ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Воронежская детская клиническая больница с 2015 по 2021 год. Оценены результаты диагностических исследований и тактики лечения 166 историй болезней с диагнозом "Внебольничная пневмония среднетяжелой/тяжелой степени тяжести", выявлены ошибки в тактике лечения. Данные пациентов вводились в статистическую программу  STATISTICA Base.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

            В ходе анализа историй болезни и использования статистической программы, во время осмотра у 5% пациентов было ослабление дыхания, 1% крепитация в легких, 60% укорочение перкуторного звука, 84% локальные аускультативные изменения в легких, в 90% наблюдался односторонний процесс, в 66% патологический процесс затрагивал правое легкое, в 76% морфологически встречались очаговые и очагово-сливные формы, 20% случаев полисегментарное поражение и 2% долевые.

            Результаты лабораторных исследований показали, что нормальный анализ крови не исключает пневмонии. Так же в 37% случаев наблюдался лейкоцитоз, 27% повышенная СОЭ,  54% нейтрофиллез, 27% лимфоцитоз.

            Для детей с атопическими проявлениями характерно: отсутствие выраженной температурной реакции, затяжное течение, длительные температурные "хвосты", увеличение лимфатических узлов.  Из жалоб характерными являлись малопродуктивный кашель в 90% случаев, в 60% фебрильная температура и 20% дыхательная недостаточность.  

            При назначении стартовой антибактериальной терапии использовали в 32% защищенные аминопенициллины, в 36% цефалоспорины, макролиды 24%. В течение исследования наиболее распространенными ошибками в АБТ являлись: назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении S.pneumoniae и атипичных возбудителей, ампициллина внутрь, из-за низкой биодоступности препарата по сравнению с амоксициллином, ко-тримоксазола в связи с высокой резистентностью в России S.pneumoniae и H.influenzae при наличии более безопасных препаратов. Сочетание АБ с антигистаминными препаратами и противогрибковыми, так как отсутствуют доказательства профилактической эффективности и ведут к необоснованным затратам. Об неэффективности АБП можно судить через 48 часов от начала АБТ, при частой смене антибиотиков возможно развитие тяжелых нежелательных реакций. Одной из ошибок в тактике лечения является продолжение антибактериальной терапии до исчезновения рентгенологических изменений. Регресс клинических симптомов в виде нормализации температуры тела, уменьшения кашля, объема мокроты  - наиболее достоверный критерий отмены АБ. Так же следует отметить, что сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребенка.

ОБСУЖДЕНИЕ

            Из исследования были исключены лица с патологиями, не входившими в план обследования, также исключались абсолютно здоровые лица. Данные историй болезни и статистический анализ показал, что наиболее распространенными ошибками являлись некорректное назначение антибактериальной терапии и сочетание АБП с симптоматическими препаратами. Такие признаки как токсикоз, одышка, цианоз, лейкоцитоз и повышенная СОЭ перестали рассматриваться в качестве обязательных критериев. Диагноз ставится исходя  Следует отметить, что ранняя выписка из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Таким образом можно сделать вывод, что диагноз внебольничной пневмонии ставится на основании жалоб пациента, ряда лабораторных и инструментальных исследований. Исход зависит от ранней диагностики и адекватной стартовой АБТ. Проведенные в ходе исследования наблюдения показали, что частота ошибок при диагностике и лечении пневмоний составляет примерно 20%, а в первые 3 дня болезни диагноз острой пневмонии ставится у 1/3 заболевших.

About the authors

Anastasiya Stepanova

VSMU named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: step_nast@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2429-2090
SPIN-code: 5682-0182

Студентка 6 курса педиатрического факультета 

Russian Federation, 10 Studencheskaya St., Voronezh region, Voronezh, 394036

References