RISK FACTORS AND CHARACTERISTIC FEATURES OF POSTOPERATIVE RELAPSES OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS

Full Text

Актуальность. Хирургический метод лечения больных туберкулезом органов дыхания традиционно занимает достойное место в ряду мероприятий, направленных на комплексное улучшение эпидемиологической ситуации среди населения. Особенно его значимость выросла в настоящее время, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, это связано с нарастающими сложностями антибактериальной терапии, связанными с увеличением числа больных, имеющих лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза [1, 2]. Во-вторых участились случаи, когда пациенты стремятся к наиболее радикальному излечению заболевания, в частности, для сохранения профессии или определенной специальности [3]. И, наконец, оперативное лечение стало особенно актуальным за счет применения высокотехнологичных органосберегающих вмешательств, эндоскопической хирургии. В этих условиях чрезвычайно важно обеспечить не только благоприятный исход оперативного вмешательства, но и максимально исключить риск рецидива заболевания в отдаленные сроки [4]. По материалам литературы, ведущими причинами в развитии туберкулеза являются социально-отягощающие факторы [5, 6] и особенности морфологических реакций при туберкулезе [7]. В то же время большинство исследований рецидивов туберкулеза не направлено конкретно на проблему повторных заболеваний именно у оперированных больных. Поэтому в данной работе мы обратились к изучению проблемы послеоперационных рецидивов у больных туберкулезом органов дыхания.

Цель исследования. Изучение характерных особенностей и ведущих факторов риска развития послеоперационных рецидивов туберкулеза органов дыхания, и определение рекомендаций по совершенствованию наблюдения оперированных пациентов.

Материалы и методы исследования. Материал настоящей работы представляют данные амбулаторных карт и стационарных историй болезни пациентов, лечившихся в Ярославской областной клинической туберкулезной больнице  в период с 2009 по 2018 гг. В разработку вошли результаты комплексного обследования 32 больных. В процессе изучения оценивались данные бактериологических, рентгено-томографических и эндоскопических методов диагностики, а также проводился анализ анамнестических материалов каждого больного.

Результаты исследования и их обсуждение. Всего в период 2009-2018 гг. в Ярославской областной клинической туберкулезной больнице по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза лечилось 32 человека, из них мужчин было 24 (75%), женщин – 8 (25%). Возрастная структура больных на момент рецидива была следующей: 20-29 лет – 1 пациент (3,1%), 30-39 лет – 10 пациентов (31,3%), 40-49 лет – 15 пациентов (46,9%), 50-59 лет – 4 пациента (12,5%), 60 лет и старше – 2 пациента (6,2%). В соответствии с этими данными установлено, что послеоперационные рецидивы в 25 случаях (78, 2%) имели место у пациентов возрастной группы 30-49 лет. Причем 20 человек из этих больных были мужчины и только 5 - женщины.

Городских жителей среди всех пациентов было 21 человек (65,6%), сельских – 11 (34,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что доля сельских больных с послеоперационными рецидивами значительно превышала показатель общей численности сельского населения Ярославской области, который в 2009-2018 гг. был менее 20,0%.

Анализ анамнестических данных показал, что официальные семьи имели 13 пациентов (40,6%), еще 14 пациентов (43,8%) поддерживали «неофициальные» и непостоянные семейные связи, абсолютно одинокими были 5 человек (15,6%). На основании этих данных можно говорить, что семейные ценности, забота о здоровье детей могли выступать в качестве надежной мотивации к стабильному излечению туберкулеза менее чем у половины больных.

Также при изучении анамнеза пациентов выявлены отягощающие факторы: злоупотребление алкоголем и его суррогатами – 23 человека (71,9%), наркотическая зависимость – 1 человек (3,1%), пребывание в местах лишения свободы – 11 больных (34,4%). Не имело социальных отягощающих факторов только 7 человек (21,9%).

Во многом представленные выше социальные характеристики соответствовали результатам изучения занятости больных, из которых официальное трудоустройство на момент диагностики рецидива туберкулеза имели только 8 пациентов (25,0%), числились «неработающими» - 13 пациентов (40,6%), имели инвалидность – 11 человек (34,4%). Таким образом, сохранение профессии, рабочего места являлось мотивацией к стабильному излечению туберкулеза только у 25,0%  оперированных пациентов.

Одним из факторов риска рецидива туберкулеза может быть недостаточный период предоперационной антибактериальной терапии. У изученных нами пациентов сроки предоперационного лечения туберкулеза составляли: до 4 мес. – 18,8% (6 больных), от 4 до 6 мес. – 40,6% (13 больных) и более 6 мес. – 40,6% (13 человек). На основании представленных показателей можно говорить о том, что краткосрочные курсы предоперационной антибактериальной терапии не явились у наших больных существенным фактором риска рецидива туберкулеза. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на этапах до операции и непосредственно после нее была выявлена только у 5 больных (15,6%).

Структура клинических форм туберкулеза, по поводу которых проводилось оперативное лечение была следующей: туберкуломы – 14 человек (43,7%), инфильтративный туберкулез – 12 человек (37,5%), фиброзно-кавернозный туберкулез – 2 пациента (6,3%), казеозная пневмония – 2 пациента (6,3%), диссеминированный туберкулез – 2 пациента (6,3%). Бактериовыделение было установлено у 16 больных (50,0%), наличие полостей распада – у 18 больных (56,3%).

Объем и виды оперативных вмешательств имели следующую структуру: резекция 1-2 сегментов легких 75% (24 человека), резекция доли легкого 6,3% (2 человека), плевропневмонэктомия 6,3% (2 человека), торакопластика 6,3% (2 человека), и поэтапная резекция 2 сегментов обоих легких 6,3% (2 человека). Таким образом, в исследуемых нами случаях преобладали органосохраняющие операции.

Продолжительность лечения в стационаре после операции у изученных пациентов составила: до 4 мес. – 6,3% (2 пациента), 4-6 мес. – 34,4% (11 пациентов), более 6 мес. – 59,3% (19 пациентов). На основании этих данных следует признать, что в подавляющем большинстве случаев (93,7%) длительность послеоперационного антибактериального лечения больных составляла более 4 месяцев и не могла быть признана краткосрочной.

На момент рецидива туберкулеза структура клинических форм была следующей: инфильтративный туберкулез легких – 50% (16 пациентов), туберкуломы – 25% (8 пациентов), диссеминированный туберкулез легких – 6,3% (2 человека), фиброзно-кавернозный туберкулез легких – 18,7% (6 человек). Бактериовыделение на момент рецидива туберкулеза имели 21 больной (65,6%), полости распада в легких выявлены у 24 больных (75%). Следует подчеркнуть, что процент бактериовыделения и фазы распада заметно превышает аналогичные показатели, установленные в предоперационный период (50% и 56,3% соответственно).  Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на этапе рецидива заболевания установлена у 13 больных (40,6%), в то числе множественная и широкая лекарственная устойчивость у 10 больных (31,3%). Из них множественная у 6 человек, широкая у 4 человек.

В качестве одного из факторов риска рецидива туберкулеза изучались сопутствующие заболевания. Всего на момент выявления рецидива туберкулеза сопутствующие заболевания были установлены у 19 пациентов (59,4%). В том числе ХОБЛ – 5 чел. (15,6%), хронические заболевания органов системы пищеварения – 6 чел. (18,8%), ВИЧ – 2 чел. (6,3%), сочетанная патология (без ВИЧ) – 6 чел. (18,8%).

Анализ сроков развития послеоперационных рецидивов туберкулеза органов дыхания показал, что повторное заболевание туберкулезом в сроки до 3 лет после хирургического вмешательства было диагностировано у 6 больных (18,8%), от 3 до 5 лет – у 8 больных (25%), и в сроки более 5 лет после операции – у 18 чел. (56,2%). Представляется важным, что ранние послеоперационные рецидивы туберкулеза имели место только в 18,7% случаев (6 чел.), тогда как поздние установлены у 81,3% больных (26 чел.).

Установлено также, что множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза была в 9 случаях из 10 диагностирована в сроки более 5 лет после оперативного лечения пациентов.

Мы сопоставили данные анамнеза пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза с результатами IT-мониторинга распространенности лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на территории Ярославской области в 2011-2018 гг. В результате было установлено, что все оперированные больные с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза находились в территориальном контакте с бактериовыделителями лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания.

Заключение. На основании комплексного анализа полученных данных установлено, что характерными особенностями послеоперационных рецидивов туберкулеза органов дыхания являются: утяжеление клинических форм заболевания по сравнению с периодом до оперативного лечения, нарастание частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выраженное преобладание поздних рецидивов туберкулеза над ранними. Среди факторов риска послеоперационных рецидивов туберкулеза ведущее значение имели социально-отягощающие: алкогольная зависимость, пребывание в местах лишения свободы, отсутствие семьи и постоянного трудоустройства.

Важно, что в подавляющем большинстве случаев (81,3%) рецидивы имели поздний характер, то есть повторное заболевание туберкулезом возникало в период, когда пациенты уже были сняты с  диспансерного наблюдения в противотуберкулезном диспансере. Именно отсутствие наблюдения у врача-фтизиатра может быть главным фактором, ведущим к развитию рецидива туберкулеза.

В плане повышения эффективности наблюдения оперированных больных туберкулезом целесообразно обеспечить индивидуальный подход с учетом социального статуса каждого пациента, объема оперативного вмешательства, характера остаточных изменений в легких и сопутствующих заболеваний. Важно обеспечить мониторинг территориальных контактов оперированных больных с другими больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, в плане профилактики экзогенной суперинфекции лекарственно-устойчивыми возбудителями заболевания.

About the authors

Maria D. Grishkova

Author for correspondence.
Email: rednaya12345@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9882-0597
SPIN-code: 8106-1528
Russian Federation, 150000, Russia, Yaroslavl, Revolutionary st., 5.

References