INFLUENCE OF PULMONARY TUBERCULOSIS ON PREGNANCY AND OUTCOME
- Authors: Arzhanykh Y.1, Tarasova A.1, Zolotukhin V.1
-
Affiliations:
- Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко
- Issue: Vol 10 (2021): Материалы XVII Международной Бурденковской научной конференции 22-24 апреля 2021 года
- Pages: 528-531
- Section: Фтизиатрия
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/6563
Cite item
Full Text
Abstract
RELEVANCE. Tuberculosis during pregnancy, childbirth and the postpartum period can threaten with serious consequences, among which it is worth noting a twofold increase in the risk of premature birth, intrauterine growth retardation, as well as an increase in perinatal mortality.
TARGET. To assess the clinical and epidemiological features of the course of pulmonary tuberculosis in pregnant women; to study the possible complications of pregnancy in women with pulmonary tuberculosis; to assess the effect of pulmonary tuberculosis of a pregnant woman on fetal health.
MATERIALS AND METHODS. Russian and foreign literature was studied and systematized, as well as studies on the topic presented over the past 5 years were analyzed.
RESULTS. Pulmonary tuberculosis, which occurs during pregnancy and in the postpartum period, often begins acutely and is characterized by a less favorable course. In the first trimester, the diagnosis of pulmonary tuberculosis in pregnant women is often difficult because many of the symptoms are nonspecific and may be present during a normal pregnancy. The effectiveness of treatment for pregnant women is much lower, which is associated with hormonal changes in the body of a pregnant woman and manifests itself in the progression of a specific process after childbirth and artificial termination of pregnancy.
CONCLUSION. In the first trimester of pregnancy, the initial manifestations of tuberculosis, caused by moderate intoxication, can be masked by signs of early toxicosis. In the second half of pregnancy and in the last weeks of pregnancy, pulmonary tuberculosis, despite pronounced morphological changes in the lungs, often proceeds without pronounced clinical symptoms. Pregnancy against the background of pulmonary tuberculosis can be complicated by the development of anemia of an autoimmune nature caused by hemolytic anemia syndrome.
Keywords
Full Text
Актуальность. Известно, что туберкулез во время беременности, родов и послеродового периода может грозить серьезными последствиями, среди которые стоит отметить двукратное повышение риска преждевременных родов, задержку внутриутробного развития плода, а так же увеличение перинатальной смертности [1]. В недавно опубликованном отчете ВОЗ о туберкулезе за 2020 г. говорится, что в 2019 г. было зарегистрировано 3,8 миллиона случаев инфицирования в мире среди женщин. В России было зарегистрировано 22 тысячи случаев [2]. Однако, в отчете ВОЗ нет данных о выявленных случаях туберкулеза во время беременности, что свидетельствует о том, что в большинстве стран мира не проводится плановый скрининг по данному состоянию.
Цель.
1.Оценить клинико-эпидемиологические особенности течения туберкулеза легких у беременных женщин;
2. Сравнить эффективность противотуберкулезной терапии у небеременных и беременных женщин;
3.Изучить возможные осложнения течения беременности у женщин больных туберкулезом легких;
4.Оценить влияние туберкулеза легких беременной женщины на здоровье плода.
Материалы и методы. Была изучена и систематизирована российская и зарубежная литература, а так же проанализированы исследования на представленную тему за последние 5 лет.
Результаты. Беременность сопровождается мобилизацией защитно-приспособительных механизмов организма женщины, изменениями в деятельности жизненно важных органов, системы гормонального гомеостаза [5]. Туберкулез легких, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, зачастую начинается остро и характеризуется менее благоприятным течением. Изменяется активность клеточного и гуморального иммунитета: снижается функциональная активность Т лимфоцитов, продукция ИФН-γ, что может приводить к активации имеющегося туберкулезного процесса [3]. Для построения костной системы плода расходуется кальций, уменьшается его количество в крови, что может привести к экзацербации старых петрифицированных очагов, их размягчению, освобождению МБТ и реактивации или обострению специфического процесса [4].
В первом триместре диагноз туберкулез легких у беременных часто затруднен, поскольку многие симптомы неспецифичны и могут присутствовать во время нормальной беременности: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, субфебрильная температура, сухой или продуктивный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка [4]. Течение туберкулеза во втором и третьем триместре беременности протекает без выраженных клинических симптомов[3]. Но стоит отметить, что это благополучие мнимое, так как даже серьезные обострения во второй половине беременности могут протекать без повышения температуры и выраженной интоксикации при наличии обширного поражения.
Течение беременности у женщин с активной формой туберкулеза легких может осложняться анемией, плацентарной недостаточностью, гипоксией плода. Железодефицитная анемия при беременности в большей степени связана со снижением микроэлемента в сыворотке крови, костном мозге и депо в результате увеличением объема циркулирующей крови [1]. Так, как легкое является иммунокомпетентным органом, то в результате выраженной деструкции легочной ткани часто происходит временная или стойкая депрессия Т-системы, что возмещается гиперпродукцией антител, в частности иммуноглобулина G [4]. Изменение в антигенной структуре легочной ткани может являться причиной возникновения аутоантител. Данные антитела полиспецифичны, что указывает на возможность взаимодействия их с легочной тканью и эритроцитами. Наличие в сыворотке крови антиэритроцитарных аутоантител повышает риск развития гемолитических анемий у больных туберкулезом легких [5]. Формирование синдрома гемолитической анемии аутоиммунного характера, в свою очередь, осложняет течение туберкулезного процесса.
Выраженный синдром интоксикации является частым проявлением туберкулеза легких у беременных женщин, приобретая клинически сходство с симптомами раннего токсикоза беременных. Изменения в венозной крови у обследованных беременных с туберкулезным процессом отражали нарушения синтеза гемоглобина вместе с эритропенией [6]. Железодефицитная анемия осложняет течение беременности и туберкулезного процесса. Отмечается стертость отдельных клинических признаков, удлиняются сроки специфической терапии за счет развития побочных эффектов [5]. Анемия приводит к снижению умственной, физической, неврологической, терморегулятивной функции; снижается толерантность к физическим нагрузкам [2].
У женщин с туберкулезом легких наблюдается развитие
раннего токсикоза (78,2 %), анемии различной степени выраженности(74,5 %), угроза выкидыша (29,1%), угроза преждевременных родов (20%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (38,2%), фетоплацентарная недостаточность (20%), внутриутробная задержка развития плода (14,5%). В родах у больных активным туберкулезом органов дыхания регистрируются такие акушерские осложнения, как стремительные роды (25%), преждевременные роды (15%), слабость родовой деятельности (13%), гипотоническое кровотечение (5 %) [4].Описаны морфологические изменения в плаценте беременных больных туберкулезом легких, которые обуславливают развитие плацентарной недостаточности, что приводит к задержке развития плода, его хронической гипоксии, маловодию, преждевременным родами и гипотонии матки в послеродовом периоде [5]. Еще одним фактором определяющим развитие плацентарной недостаточности является формирование микротромбов на фоне течения туберкулеза органов дыхания
Вопрос о лечении беременных женщин больных туберкулезом легких во многих аспектах на сегодняшний день остается открытым. По данным ряда авторов - эффективность лечения беременных женщин значительно ниже, что связанно с гормональной перестройкой в организме беременной и проявляется в прогрессировании специфического процесса после родов и искусственного прерывания беременности [1, 3].
Одно из наиболее масштабных исследований было проведено в "Лаборатории здоровья матери и ребенка" в Милане в 2014 году, в ходе которого были получены следующие результаты: из 375 беременных женщин с туберкулезом легких излечилось 332 (93,4%) женщины; из 55 (14,6%) женщин, страдавших лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза легких, 42 (76%) женщины были успешно вылечены. Оценивая такой показатель, как структура смертности беременных женщин, были получены следующие результаты: 25 (6,6%) женщин погибло во время лечения, 11 (44%) из которых от туберкулезного менингита, 11 (44%) от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, 2 (8%) от острого респираторного дистресс-синдрома и 1 (4%) по причине, не связанной с туберкулезом (легочная эмболия)[3].
В ходе лечения 375 беременных женщин - было рождено 332 ребенка, 1 женщина сделала аборт по медицинским показаниям, в 3 случаях наблюдался выкидыш, в 3 случаях на свет появилось трое мертворожденных детей. Из 332 родившихся детей 4 детей умерло в ранний неонатальный период (из-за пневмонии), 2 были ВИЧ-положительными, 1-имел активную форму туберкулеза, 2 -имели латентную туберкулезную инфекция, 50 - были рождены с низкой массой тела. Исследования также показали, что ВИЧ-инфицированные женщины чаще выбирали прерывание беременности и имели более высокие показатели смертности и заболеваемости [5].
Некоторые зарубежные данные исследований демонстрируют отсутствие негативного влияния беременности на течение туберкулеза и эффективность его лечения. В исследовании Tripaty. S. N., проведенном в Индии, при сравнении основной группы из 111 беременных женщин больных туберкулезом, получавших стандартную терапию, не было выявлено значимых различий по частоте регистрации преждевременных родов, акушерских осложнений, низкого веса новорожденного, а также исходов лечения туберкулеза и частоте рецидивов туберкулеза у матерей при наблюдении за ними в ближайшие 5 лет [1].
Обсуждение. На сегодняшний день имеются противоречивые результаты исследований, посвященных влиянию туберкулеза на беременность и влиянию беременности на туберкулез. Но все же любому практикующему врачу необходимо помнить и знать, что нелеченный туберкулез у беременной женщины более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение матери, а лечение острых форм туберкулеза у беременных необходимо, поскольку опасность самого заболевания гораздо больше, чем возможный вред от побочных реакций на препараты.
Заключение.
1. В первом триместре беременности начальные проявления туберкулеза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией, могут маскироваться признаками раннего токсикоза.
2. Во второй половине беременности и в последние недели беременности туберкулез легких, несмотря на выраженные морфологические изменения в легких, часто протекает без выраженных клинических симптомов.
3. Вспышки туберкулеза в послеродовом периоде носят злокачественный характер, так как у большинства больных отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться генерализация процесса, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит.
4.Беременность на фоне туберкулеза легких может осложняться развитием анемии аутоиммунной природы, обусловленной синдромом гемолитической анемии.
5.У женщин с туберкулезом легких часто наблюдается развитие гестозов, патологии сократительной деятельности матки, плацентарной недостаточности.
6.Прерывание нежелательных беременностей у женщин, больных туберкулезом легких, может привести к прогрессированию или обострению специфического процесса. При соответствующем лечении и тщательном наблюдении беременные женщины, больные туберкулезом, могут быть излечены и иметь положительный исход для материнства.
About the authors
Yana Arzhanykh
Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко
Author for correspondence.
Email: yana.arzhanyh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9064-0623
SPIN-code: 8731-9949
Alexandra Tarasova
Email: lexsa.alya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7870-6842
SPIN-code: 6434-3575
Vladimir Zolotukhin
Email: vladimir.zolotuxin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8513-3966
SPIN-code: 3818-0447
References
- Борисова, М. И. Туберкулез и беременность: обоснование актуальности проблемы / М. И. Борисова, Т. Р. Сулейманова // Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – № 5. – С. 26-29.
- World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva: WHO; 2020.
- Кравченко Е.Н., Пузырева Л.В., Мордык А.В. и др. Влияние туберкулеза на течение беременности и развитие плода. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 38–42.
- Нестеренко А.В. Туберкулез у беременных с различным вич-статусом: особенности течения и эффективность лечения. 2018; 133.
- Насирдинова, Ж. М. Некоторые аспекты акушерских и перинатальных исходов у беременных женщин с туберкулезом // Ж. М. Насирдинова, М. С. Мусуралиев // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. – 2016. – № 6. – С. 86-90.