FEATURES OF TUBERCULOSIS ASSOCIATED WITH HIV INFECTION AND VIRAL HEPATITIS
- Authors: Arzhanykh Y.1
-
Affiliations:
- Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко
- Issue: Vol 10 (2021): Материалы XVII Международной Бурденковской научной конференции 22-24 апреля 2021 года
- Pages: 526-528
- Section: Фтизиатрия
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/6322
Cite item
Full Text
Abstract
Результаты перевода
Keywords
Full Text
Актуальность. Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, который часто ассоциирован с вирусными гепатитами и ВИЧ инфекцией и развивается, как правило, на фоне сниженного иммунитета у лиц с асоциальным поведением, склонных к употреблению наркотиков и алкоголя, рискованным сексуальным связям. ТБ является причиной по меньшей мере одной из четырех смертей среди людей, живущих с ВИЧ инфекцией. В недавно опубликованном отчете ВОЗ о туберкулезе за 2020 г. говорится, что в 2019 г. в России было зарегистрировано 73 тысячи случаев инфицирования. Заболеваемость туберкулезом среди людей, живущих с ВИЧ составила 17 тысяч случаев. Количество умерших в 2019 г. от туберкулеза среди ВИЧ-отрицательных пациентов оценивается на уровне 8,4 тысячи человек, а среди пациентов с ВИЧ-инфекцией умерло еще 1300 человек. Доля лиц, живущих с ВИЧ, в общей массе пациентов с туберкулезом составила 23,3% [1]. Таким образом, туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом, относится к группе безусловно значимых коморбидных социальных заболеваний. Все это определяет актуальность и перспективность выбранной нами темы как в теоретическом, так и практическом аспекте.
Цель. Оценить влияние различных сочетаний коинфекций (ТБ+ВИЧ+ВГ), (ТБ+ВИЧ), (ТБ+ВГ) на клиническое проявление туберкулеза. Изучить динамику трансаминаз до и после противотуберкулезной, антиретровирусной терапии при сочетанных инфекциях. Оценить влияния ВГ на развитие гепатотоксичности у коинфицированных больных (ВИЧ+ТБ) при проведении противотуберкулезной терапии. Изучить патоморфологическое состояние печени.
Материалы и методы. Была изучена и систематизирована российская и зарубежная литература, а так же проанализированы исследования на представленную тему за последние 5 лет.
Результаты. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ инфекцией и вирусным гепатитом, характеризуется прогрессирующим течением, нередко с множественными внелегочными локализациями. Наиболее часто поражается печень. По данным клинических наблюдений, частота токсического поражения печени при проведении противотуберкулезной терапии составляет от 25 до 80% [4]. Поэтому у многих специалистов возникают опасения в отношении применения противотуберкулезной терапии у ВИЧ инфицированных, имеющих ВГ в анамнезе, связанные с переносимостью и риска развития нежелательных явлений со стороны печени.
Для уточнения влияния ВГ на развитие гепатотоксичности у коинфицированных больных (ВИЧ+ТБ) при проведении противотуберкулезной терапии, был проведен анализ динамики уровня АЛТ у больных с ВГ и без него. Исследование, посвященное данному вопросу было проведено на базе ГБУЗ Городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга и на базе ГОБУЗ Новгородской клинического специализированного центра физиопульмонологии Великого Новгорода в период с 2016 по 2018 гг.
На старте противотуберкулезной терапии у больных с ВГ уровень АЛТ в пределах нормы регистрировался чаще (82,1% против 77,4%). Также отмечалась более низкая регистрация гепатотоксичности I степени. Однако на фоне противотуберкулезной терапии наблюдалась менее выраженная тенденция к восстановлению уровня АЛТ в сравнении с группой больных без ВГ. Анализ динамики уровня АЛТ показал, что до начала противотуберкулезной терапии у пациентов наблюдались более высокие значения АЛТ. Можно предположить, что это связано с наличием в печени специфического туберкулезного воспалительного процесса или действием токсинов микобактерий [3].
Особое внимание представляет собой развитие гепатотоксичности III—IV степени, при выявлении которой необходимо прерывать лечение и проводить гепатопротективную терапию. В то время, как выявление I—II степени гепатотоксичности не влияет на тактику проводимого лечения [3].
Комбинация противотуберкулезными и АРВТ препаратами считается потенциально рискованной с точки зрения развития гепатотоксичности. С этой целью был проведен сравнительный анализ уровня АЛТ у пациентов, которые получали и не получали АРВТ на фоне противотуберкулезных препаратов. Уровень АЛТ у больных, получавших комбинированное лечение, был выше, чем у больных, принимавших только противотуберкулезные препараты. Но III и IV степень гепатотоксичности у пациентов, получавших комбинацию противотуберкулезной терапию и АРВТ, за период наблюдения не были зарегистрированы. Таким образом применение комплексного лечения противотуберкулезными и АРВТ у больных (ВИЧ+ТБ±ВГ) не сопровождается развитием гепатотоксических реакций [3].
Динамика АЛТ и АСТ при сочетанном заболевании (ТБ+ВИЧ+ВГ) так же активно изучалась и зарубежными учеными. C. Padmapriyadarsini и соавт. в Центре исследования туберкулеза, (Индия) продемонстрировали двухкратное увеличение ферментов печени АлАт и АсАт у 14% пациентов с гепатитом В и у 14% пациентов с гепатитом С [6]. Оценку дополнительных биохимических параметров крови при сочетанной инфекции изучали на базе туберкулезно-легочного отделения СИ-1 «Кресты». У больных в группе (ТБ+ВИЧ+ВГ) содержание гамма- глобулина оказалось значительно выше, чем у больных других групп (ТБ;ТБ+ВИЧ;ТБ+ВГ), что указывает на более высокое количество циркулирующих иммунных комплексов в крови. Тимоловые пробы оказались выше у больных туберкулезом, имеющих ВГ. Причем у больных (ТБ+ВИЧ+ВГ) они были несколько выше, чем у больных (ТБ+ХВГ) [7].
Для оценки патоморфологических изменений в печение было проведено исследование на базе МУЗ ЦП СПИД (Сочи), выполненное на аутопсийном материале 11 пациентов с диагнозами туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции : 1-я группа – туберкулез и гепатит С при ранней (2Б,3,4А) стадии ВИЧ-инфекции (2 наблюдения); 2-я – туберкулез и гепатит С при поздней (4Б,4В, 5 по В.И. Покровскому) стадии ВИЧ-инфекции (9 наблюдений). Из литературных данных известно, что ТБ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции поражает органы дыхания и представляет собой медленно развивающуюся, склонную к хронизации инфекцию [9, 11]. Единственным патогномоничным признаком на ранних стадиях ВИЧ инфекции являлась высокая частота вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Течение ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет склонность к генерализации процесса с поражением не только органов дыхания, но и других систем организма. Все это приводит к полиорганной недостаточности.
Обсуждение. При патолого-анатомическом исследовании больных из 1-й группы было установлено, что цирроз печени явился основной причиной смерти. Во 2-й группе причиной смерти стало прогрессирование туберкулеза легких на фоне коморбидных заболеваний. При аутопсии были получены следующие результаты: рисунок строения печени полностью нарушен за счет разрастания соединительной ткани и образования ложных долек. Выявляются сливные казеозно-некротические очаги, между которыми резко сниженное число элементов лимфоидного ряда с очаговой инфильтрацией. Цитоплазма гепатоцитов имеет зернистую дистрофию и оксифилию.[2]
Заключение. Таким образом, необходимы дополнительные меры для оптимизации профилактики, выявления и лечения туберкулеза, ассоцированого с ВИЧ- инфекцией и вирусным гепатитом. Сочетанное заболевание оказывает отрицательное воздействие на функциональную активность гепатоцитов и приводит к непрерывно прогрессирующему их течению.
About the authors
Yana Arzhanykh
Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко
Author for correspondence.
Email: yana.arzhanyh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9064-0623
SPIN-code: 8731-9949
References
- World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva: WHO; 2020.
- Бабаева И.Ю. Морфологические изменения печени у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией на фоне хронического гепатита С/ Бабаева И.Ю., Авдеева М.Г., Гедымин Л.Е и др.// ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. - 2013.- №6. - С.4-7
- О.В.Азовцева. Анализ медико-социальных факторов, влияющих на формирование и течение коинфекции вич, туберкулеза и вирусного гепатита/ О.В. Азовцева , А.М. Пантелеев , А.В. Карпов и др.// Инфекция и иммунитет, 2019. Т.9.- № 5–6.- С. 787–799
- Степанова Н.А., Стрельцова Е.Н., Галимзянов Х.М., Кантемирова Б.И. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты основного ряда // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, №
- Padmapriyadarsini C, Chandrabose J, Victor L, Hanna LE, Arunkumar N, Swaminathan S: Hepatitis B or hepatitis C co-infection in individuals infected with human immunodeficiency virus and effect of anti-tuberculosis drugs on liver function. J Postgrad Med. 2006, 52: 92-96.
- С. 42–45. [Stepanova N.A., Streltsova E.N., Galimzyanov H.M., Kantemirova B.I. Undesirable adverse reactions to anti-tuberculosis drugs of the main series. Tuberkulez i bolezni legkih = Tuberculosis and Lung Disease, 2016, vol. 94, no. 5, pp. 42–45. doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-5- 42-45 (In Russ.)]
- Емельянюк О. Г. Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе (клинико-инструментальное исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук, 2010. - 24 с.
- Нечаев, В.В. Характеристика летальности как показателя социальной значимости сочетанных инфекций / В.В. Нечаев [и др.] // Журнал инфектологии. – 2016. – Т. 8, № 1. – С. 51–56.