FEATURES OF TUBERCULOSIS ASSOCIATED WITH HIV INFECTION AND VIRAL HEPATITIS

Full Text

Актуальность. Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, который часто ассоциирован с вирусными гепатитами и ВИЧ инфекцией и развивается, как правило, на фоне сниженного иммунитета у лиц с асоциальным поведением, склонных к употреблению наркотиков и алкоголя, рискованным сексуальным связям. ТБ является причиной по меньшей мере одной из четырех смертей среди людей, живущих с ВИЧ инфекцией. В недавно опубликованном отчете ВОЗ о туберкулезе за 2020 г. говорится, что в 2019 г. в России было зарегистрировано 73 тысячи случаев инфицирования. Заболеваемость туберкулезом среди людей, живущих с ВИЧ составила 17 тысяч случаев. Количество умерших в 2019 г. от туберкулеза среди ВИЧ-отрицательных пациентов оценивается на уровне 8,4 тысячи человек, а среди пациентов с ВИЧ-инфекцией умерло еще 1300 человек.  Доля лиц, живущих с ВИЧ, в общей массе пациентов с туберкулезом составила 23,3% [1]. Таким образом, туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом, относится  к группе безусловно значимых коморбидных социальных заболеваний. Все это определяет актуальность и перспективность выбранной нами темы как  в теоретическом, так  и практическом аспекте.

Цель. Оценить влияние различных сочетаний коинфекций (ТБ+ВИЧ+ВГ), (ТБ+ВИЧ), (ТБ+ВГ) на клиническое проявление туберкулеза. Изучить динамику трансаминаз до и после противотуберкулезной, антиретровирусной  терапии при   сочетанных инфекциях. Оценить влияния ВГ на развитие гепатотоксичности у коинфицированных больных (ВИЧ+ТБ) при проведении противотуберкулезной терапии. Изучить патоморфологическое состояние печени.

Материалы и методы. Была изучена и систематизирована российская и зарубежная литература, а так же проанализированы исследования на представленную тему за последние 5 лет.

Результаты. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ инфекцией и вирусным гепатитом,  характеризуется прогрессирующим течением, нередко с множественными внелегочными локализациями. Наиболее  часто  поражается печень.  По данным клинических наблюдений, частота токсического поражения печени при проведении противотуберкулезной терапии составляет от 25 до 80% [4]. Поэтому у многих специалистов возникают опасения в отношении применения противотуберкулезной терапии у ВИЧ инфицированных, имеющих ВГ в анамнезе, связанные с переносимостью и риска развития нежелательных явлений со стороны печени.

Для уточнения влияния ВГ на развитие гепатотоксичности у коинфицированных больных (ВИЧ+ТБ) при проведении противотуберкулезной терапии, был проведен анализ динамики уровня АЛТ у больных с ВГ и без него. Исследование, посвященное данному вопросу было проведено на базе ГБУЗ Городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга и на базе ГОБУЗ Новгородской клинического специализированного центра физиопульмонологии Великого Новгорода в период с 2016 по 2018 гг.

На старте противотуберкулезной терапии у больных с ВГ уровень АЛТ в пределах нормы регистрировался чаще (82,1% против 77,4%). Также отмечалась более низкая регистрация гепатотоксичности I степени. Однако на фоне противотуберкулезной терапии наблюдалась менее выраженная тенденция к восстановлению уровня АЛТ в сравнении с группой больных без ВГ. Анализ динамики уровня АЛТ показал, что до начала противотуберкулезной терапии у пациентов наблюдались более высокие значения АЛТ. Можно предположить, что это связано с наличием в печени специфического туберкулезного воспалительного процесса или действием токсинов микобактерий [3].

Особое внимание представляет собой развитие гепатотоксичности III—IV степени, при выявлении которой необходимо прерывать лечение и проводить гепатопротективную терапию. В то время, как  выявление  I—II степени гепатотоксичности не влияет на тактику проводимого лечения [3].

Комбинация противотуберкулезными и АРВТ препаратами  считается потенциально рискованной с точки зрения развития гепатотоксичности. С этой целью был проведен сравнительный анализ уровня АЛТ у пациентов, которые получали и не получали АРВТ на фоне противотуберкулезных препаратов. Уровень АЛТ у больных, получавших комбинированное лечение, был выше, чем у больных, принимавших только противотуберкулезные препараты. Но III и IV степень гепатотоксичности у пациентов, получавших комбинацию противотуберкулезной терапию и АРВТ, за период наблюдения не были зарегистрированы. Таким образом применение комплексного лечения противотуберкулезными и АРВТ у больных (ВИЧ+ТБ±ВГ) не сопровождается развитием гепатотоксических реакций [3].

Динамика АЛТ и АСТ при сочетанном заболевании (ТБ+ВИЧ+ВГ) так же активно изучалась и зарубежными учеными. C. Padmapriyadarsini и соавт. в Центре исследования туберкулеза, (Индия) продемонстрировали двухкратное увеличение ферментов печени АлАт и АсАт у 14% пациентов с  гепатитом В и у 14% пациентов с гепатитом С [6]. Оценку дополнительных биохимических параметров крови при сочетанной инфекции изучали на базе туберкулезно-легочного отделения СИ-1 «Кресты». У больных в группе (ТБ+ВИЧ+ВГ) содержание гамма- глобулина оказалось значительно выше, чем у больных других групп (ТБ;ТБ+ВИЧ;ТБ+ВГ), что указывает на более высокое количество  циркулирующих иммунных комплексов в крови. Тимоловые пробы оказались выше у больных туберкулезом, имеющих ВГ. Причем у больных (ТБ+ВИЧ+ВГ) они были несколько выше, чем у больных (ТБ+ХВГ) [7].

Для оценки патоморфологических изменений в печение было проведено исследование на базе МУЗ ЦП СПИД (Сочи), выполненное  на аутопсийном материале 11 пациентов с диагнозами туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции : 1-я группа – туберкулез и гепатит С при ранней (2Б,3,4А) стадии ВИЧ-инфекции (2 наблюдения); 2-я – туберкулез и гепатит С при поздней (4Б,4В, 5 по В.И. Покровскому) стадии ВИЧ-инфекции (9 наблюдений). Из литературных данных известно, что ТБ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции поражает органы дыхания и  представляет собой медленно развивающуюся, склонную к хронизации инфекцию [9, 11]. Единственным патогномоничным признаком на ранних стадиях ВИЧ инфекции являлась высокая частота вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Течение ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет склонность к генерализации процесса с поражением не только  органов дыхания, но и других систем организма. Все это приводит к полиорганной недостаточности.

Обсуждение. При патолого-анатомическом исследовании больных из 1-й группы было установлено, что  цирроз печени явился основной причиной смерти.  Во 2-й группе причиной смерти  стало прогрессирование туберкулеза легких на фоне коморбидных заболеваний.  При аутопсии были получены следующие результаты: рисунок строения печени полностью нарушен за счет разрастания соединительной ткани и образования ложных долек. Выявляются сливные казеозно-некротические очаги, между которыми резко сниженное  число элементов лимфоидного ряда с очаговой инфильтрацией. Цитоплазма гепатоцитов  имеет  зернистую дистрофию и оксифилию.[2]

Заключение. Таким образом, необходимы дополнительные меры для оптимизации профилактики, выявления и лечения туберкулеза, ассоцированого с ВИЧ- инфекцией и вирусным гепатитом. Сочетанное заболевание оказывает отрицательное воздействие на функциональную активность гепатоцитов и приводит к непрерывно прогрессирующему их течению.

About the authors

Yana Arzhanykh

Author for correspondence.
Email: yana.arzhanyh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9064-0623
SPIN-code: 8731-9949

References