A clinical case of a combination of tuberculosis and lymphoma in a patient with HIV infection

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ: В последние годы отмечается улучшение эпидемиологической ситуации по 

туберкулезу в Российской Федерации (заболеваемость 2016- 53,2; 2017 год- 48,3; 2018 год44,4 на 100 тыс. населения) [1, 2]. В том числе и в Воронежской области (заболеваемость 2016-28,6; 2018-27,4 на 100 тыс. населения) [3]. Но продолжает расти заболеваемость 

сочетанной патологией ВИЧ-инфекция/туберкулез из-за роста заболеваемости ВИЧинфекцией [1, 2]. Следовательно, ВИЧ-инфекция тормозит улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. 

Цель: Изучить течение и эффективность лечения туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией на примере клинического случая. 

МЕТОДЫ. Дизайн исследования: 

Был проведен анализ истории болезни больного находившегося на лечении в отделении сочетанной патологии ВИЧ/ТБ ВОКПТД им. Похвисневой в период с 2015 по 2016г. Были изучены клиническая картина, данные анамнеза, проанализированы заключения лабораторных и инструментальных методов исследования и исходы лечения больного. Результаты исследования оценивались по заключениям инструментальных и лабораторных исследований, консультациям врачей-специалистов. Участники исследования: больной, страдающий ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом. Условия проведения: В исследовании принял участие Воронежский областной противотуберкулезный диспансер им. Похвисневой. Продолжительность исследования: 1 месяц. Основной исход исследования был получен при изучении протокола патологоанатомического вскрытия.  

РЕЗУЛЬТАТЫ: Объекты исследования: ВИЧ-инфекция и туберкулёз. Участники исследования: больной сочетанной патологией ВИЧ-инфекция/туберкулёз. Основные результаты: Больной А., 25 лет, проживал в Аннинском районе Воронежской области, поступил в Воронежский областной противотуберкулезный диспансер им. Похвисневой 09.04.15г.с жалобами на слабость, повышение температуры до 38°C, кашель с зелёной мокротой. Из анамнеза известно: прибыл из мест лишения свободы Свердловской области, где заболел в феврале 2015 года: повышение температуры до 38°C, слабость антибактеральная терапия без эффекта. Освободился 25.02.15г. При флюораграфическом обследовании в Аннинской ЦРБ выявлена патология в лёгких. Направлен в Воронежский областной противотуберкулезный диспансер им. Похвисневой, где был установлен диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого МБТ (+), IA гр. ДУ. ВИЧинфекция 2011г. (на учёте в Воронежской области не взят). Из анамнеза жизни известно: живёт в частном доме 5 человек: жена, дети (5, 6 и 8 лет). Не работает. Курит, алкоголь употребляет редко, наркомания (ремиссия 4,5 года). Перенесенные заболевания: хронический вирусный гепатит С, ВИЧ- инфекция с 2011 года. Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа физиологической окраски. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненная, участвует в акте дыхания, ЧДД 18 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы, верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 75 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень на 3 см ниже края рёберной дуги. Было проведено обследование: ОАК от 10.04.15г.: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови от 10.04.15г.: все показатели в пределах нормы. ОАМ от 10.04.15г.: увеличение количества белка. РВ отриц. от 13.04.15г. ВИЧ(+) от 13.04.15г. Микробиологическое исследование от 22.04.15г.: МБТ(+) методом посева на жидкой питательной среде. Люминисцентная микроскопия от 9,10,13,14.04.15г.: КУМ обнаружены (3+). ДНК МБТ /+/ мокрота джен-эксперт от 13.04.15г. чувствительны к R. ДНК МБТ /+/ мокрота ПЦР РВ от 13.04.15г. устойчивы к Н. ДНУ МБТ /+/ мокрота ВАКТЕК от 13.0415г. устойчивы к Н,S. Рентгенологическое исследование от 9.04.15г.: обзорная рентгенограмма грудной клетки, т/гр 7-9-11 см верхний отдел правого лёгкого в S1 и частично в S2 справа определяется инфильтрация и полиморфные очаги. ЭКГ от 10.04.15г.: синусовая тахикардия ЧСС 100 в мин., нормальное положение ЭОС. УЗИ органов брюшной полости и почек от 30.04.15г.: УЗ-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, гепатоспленомегалии, кисты левой почки, возможно правосторонний нефроптоз. Заключение специалистов: ЛОР от 16.04.15г.: искривление носовой перегородки. Нарколог от 17.04.15г.: опийная наркомания, ремиссия 4,5 года. Диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого. МБТ (+), ВАКТЕК уст. к Н, S от 13.04.15г., I А гр.ДУ. В 20.0 ст. 4а, прогрессирование без ВААРТ. Хронический вирусный гепатит С. Было проведено лечение: РХТ-II интенсивная фаза (R-0.6, Z-2.0, E-1.6, K-1.0, lev-0.75, Pt-0,75) - получил 20 доз противотуберкулезных препаратов + витаминотерапия, симптоматическое лечение, гепатопротекторы. 05.05.15 г., ушел самовольно с временной выпиской, находился в стационаре 24 к/дня. Было рекомендовано: стационарное лечение с учётом устойчивости к H S, ВАКТЕК от 13.04.15г., по РХТ-II интенсивная фаза (R-0.6, Z-2.0, E-1.6, K-1.0, lev-0.75, Pt-0,75), витаминотерапия, симптоматическое лечение. Поступил 17.09.15г. в ВОКПТД им. Похвисневой с жалобами на объёмное образование нижней челюсти слева, боли. После самовольного ухода, продолжил лечение амбулаторно с 21.06.15г., всего получил 49 доз противотуберкулезных препаратов Было проведено обследование: МСКТ органов грудной полости от 21.09.15г.- в верхней доле правого лёгкого на фоне усиленного лёгочного рисунка разновеликие полиморфные туб. очаги и интенсивный фокус максимально 34 мм. Лимфатические узлы не увеличены. Плевральные полости свободны. МСКТ нижней челюсти от 24.09.15г.- деструкция левой ветви нижней челюсти с выраженным мягкотканым компонентом и гиперплазией подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Заключение специалистов: Стоматолог от 17.09.15г.- хронический ограниченный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Терапевт от 23.09.15г.- Хронический вирусный гепатит С минимальной активности. Осмотр челюстно-лицевого хирурга ОКБ№1 от 23.09.15г.- Новообразование тела и угла нижней челюсти слева. Консультация онколога. ЛОР от 28.09.15г.- Хронический тонзиллит вне обострения. Онколог 02.10.15г.- у больного клинико-рентгенологические данные соответствуют злокачественному новообразованию нижней челюсти слева. С диагностической целью проведена пункция новообразования. Биопсия опухоли нижней челюсти от 05.10.15г. Результат гистологического исследования- злокачественная крупноклеточная лимфома. Проведено иммунологическое исследование. Результат иммунологического исследования от 25.11.15г. Заключение морфоиммуногистохимическая картина характерна для плазмобластной лимфомы. Нарколог от 02.10.15г.- Оппийная наркомания, ремиссия. Исследование мочи от 06.11.15г.- обнаружены опиоиды, каннобиноиды. Хирург от 28.09.15г.- Новообразование нижней челюсти слева. Оперативное лечение не показано. Остеолог от 20.11.15г.- Начальные признаки деформирующего спондилёза, корешковый синдром. Окулист от 26.11.15г.- Ангиопатия сетчатки. Этамбутол не противопоказан. Психолог от 23.09.15г., 03.12.15г.- проведена беседа. Диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого. МБТ /+/ от 13.04.15г. Полирезистентность (H, S). 1А гр. ДУ. В 20.0 ст.4а без ВААРТ. Злокачественная плазмобластная лимфома нижней челюсти слева. Хронический вирусный гепатит С. Опийная наркомания. Было проведено лечение: РХТ II интенсивная фаза (R-0.6, Z-2.0, E-1.6, K-1.0, lev-0.75, Pt-0,75) всего с 10.04.15г. по 08.12.15г.- 122 дозы противотуберкулезных препаратов, переносимость удовлетворительная + симптоматическое лечение. Находился в отделении 81 к/день. Больной неоднократно не ночевал в отделении, находясь под следствием, на замечания не реагировал, зафиксированы факты употребления наркотиков. Выписан за нарушение больничного режима. Рекомендовано: продолжить лечение по РХТ II интенсивная фаза (R-0.6, Z-2.0, E-1.6, K-1.0, lev-0.75, Pt-0,75) + решение онколога по поводу лечения опухоли нижней челюсти. Наблюдение инфекциониста, нарколога. Был госпитализирован 18.02.16г. в ВОКПТД им. Похвисневой. Было проведено обследование: РВ отриц. ВИЧ учет с 2011 года. ОАК от 19.04.16г. нормохромная анемия легкой степени, увеличение СОЭ. ОАК от 24.05.16г. нормохромная анемия тяжелой, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови 19.04.16г.: все показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови 13.05.16г.: увеличение креатинина. ОАМ от 19.04.16г.: увеличение количества белка. ОАМ от 24.05.16г.: увеличение количества белка. МБТ/+/ посевом от 18.02.16 г. уст. к (H S Pt) ПЦР/+/ от 19.02.16г. МБТ/-/ от 19.04.16г., 23.05.16г. люминисцентная микроскопия отриц. ЭКГ от 19.04.16г.- синусовый ритм ЧСС 83 в мин, нормальное положение ЭОС. МСКТ органов грудной полости от 19.04.16г. в сравнении с 21.09.15г.- динамика процесса положительная в верхней доле правого легкого рассосались очагово-инфильтративные изменения с формированием участков ограниченного фиброза. Деструкция 9,11 ребер слева, 7,8,9 ребер справа с мягкотканым компонентом. МСКТ головы: динамика отрицательная, нарастание мягкотканого компонента, появилась мистическая деструкция костей черепа. Заключение специалистов: Онколог 21.04.16г.- Лимфома нижней челюсти с mts в кости, ребра, печень. Ст. IV, T4N2M1 кл. гр. 4. Хирургическое и химиотерапевтическое лечение показано. Остеолог 21.04.16г.- Данных за туберкулез костей и суставов нет. Хирург 25.04.16г.- Лимфома нижней челюсти с mts в ребра и кости черепа. Онколог 27.04.16г.- диагноз тот же. В связи с сильным болевым синдромом назначен трамадол внутримышечно 2 раза в день. Нарколог 04.05.16г.- В моче обнаружены каннабиноиды. Опийная наркомания. Гашишизм. Общее состояние ближе к удовлетворительному до 12.05.16г., когда начались кровотечения из распадающейся опухоли нижней челюсти, рот не замыкается губами. Объемное образование нижней челюсти более 20 см с плотными краями синюшно-багрового цвета, в  области неба объемное образование, диаметром 5 см, в теменной области аналогичное. Жалобы на боли в области опухоли, купируются трамадолом, глотает жидкую пищу, т.к. нечем жевать, зубы нижней челюсти отсутствуют. Кожа туловища обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий, печень+3см. Отеков нет. Лечение: РХТ II фаза продолжения (R-0.6, Z-2.0, E-1.6, lev-0.75, К-1,0) получил 33 дозы противотуберкулезных препаратов, кетарол, трамадол, липоевая кислота, аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат натрия в/в, цефтриаксон, эр. масса №1, зидовудин, ламивудин. Несмотря на проводимое лечение включая гемостатическую терапию, свежезамороженную плазму, кровотечения из распада опухоли продолжались. Общее состояние стабильное тяжелое. АД 90/60- 100/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Больной при нарастании сердечно-легочной недостаточности умер, смерть констатирована дежурным врачом 27.05.16г. в 17:50. Диагноз: ВИЧ-инфекция ст.4в на фоне антиретровирусной терапии. Злокачественная плазмобластная лимфома нижней челюсти mts в кости черепа, ребра, печень, забрюшинное пространство ст. Т4N2M1 кл. гр. IV. Постгеморрагическая анемия. Интоксикация внутренних органов. Сердечно-легочная недостатосчность. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого фаза рассасывания. МБТ /+/ от 19.02.16г. уст. к (H S Pt) 1А гр. ДУ. Хронический вирусный гепатит С минимальной активности. Опийная наркомания, ремиссия. Гашишизм. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция ст.4В (по клиническим данным). Злокачественная крупноклеточная лимфома (плазмобластная лимфома, генерализованная форма с поражением нижней челюсти, ребер, костей черепа, внутригрудных, параортальных, парапанкреатических лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот печени, брыжейки тонкой кишки, поджелудочной железы). Анемия. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Миокардиодистрофия. Отек легких. Отек вещества мозга. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ /+/. Хронический вирусный гепатит С (по клиническим данным). Опийная наркомания (по клиническим данным). Причина смерти: ВИЧ-инфекция в стадии 4В, проявившаяся в качестве вторичного заболевания генерализованной плазмобластной лимфомой. Прогрессирование опухолевого процесса и послужило непосредственной причиной смерти. Имеется совпадение диагнозов. Дополнительные результаты отсутствуют. Нежелательные явления отсутствуют.  

ОБСУЖДЕНИЯ: Резюме основного результата исследования: Больной находился на лечении в Воронежском областном противотуберкулезном диспансере им. Похвисневой в период с 2015 по 2016 год. Неоднократно нарушал режим и покидал стационар. Несвоевременное начало антиретровирусной терапии и нарушение режима привело к прогрессированию процесса и смерти больного. На основании проведенного анализа истории болезни можно сделать следующие выводы: 1.У больных ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии развивается туберкулез органов дыхания, лечение которого затруднено. 2.На фоне противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных при лечении туберкулеза органов дыхания у больных сочетанной патологией ВИЧ-инфекция/туберкулез наблюдается положительная динамика. 3.При несвоевременно начатой антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, возможно возникновение вторичных заболеваний и генерализация процесса, которые могут привести к летальному исходу. 4.Больным ВИЧ-инфекцией необходимо проходить флюорографическое обследование два раза в год. 5.Необходимо проводить лабораторный контроль СD4+-клеток для своевременного начала химиотерапии.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Таким образом, можно отметить, что при своевременно начатой антиретровирусной терапии и соблюдении режима больного, была бы возможна стабилизация его состояния и сохранение жизни.  

About the authors

Olga G. Chumakova

Author for correspondence.
Email: chuma.olga1997@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5541-4003
SPIN-code: 5273-6494
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Student, 10

References