-
Актуальность. На сегодняшний день обширные резекции печени продолжают оставаться оперативными вмешательствами высокого риска, что обусловлено формированием мощной стрессорной реакции организма, связаной с обширным повреждением тканей и опасностью развития тяжелых осложнений [1, 2]. Основным методом радикального лечения больных с очаговыми образованиями печени является анатомическая резекция печени, однако пострезекционная печеночная недостаточность (ППН) развивается у 32–60% пациентов [2, 3]. По данным ВОЗ до 60-80% случаев ППН заканчивается летально, а смертность от печеночной недостаточности на сегодняшний день занимает 5-е место в мире [4]. Принципы ведения больных с ППН основываются на симптоматической поддержке функциональной активности печени, и сходны с теми, которые используют при лечении острой печеночной недостаточности другой этиологии [4, 5]. Однако, в настоящее время отсутствуют единые утвержденные рекомендации по ведению больных с ППН, так как большие рандомизированные исследования по лечению и профилактике проведены пострезекционной печеночной недостаточностью не проводились [5].
Цель исследования – интраоперационная профилактика острой пострезекционной печеночной недостаточности путем применения цианокобаламина в эксперименте.
Материалы и методы. Исследования проводили на базе НИИ экспериментальной биологии и медицины (НИИ ЭБМ) ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Эксперименты выполнены на 72 половозрелых самцах крыс линии Wistar, которые были разделены на 4 группы по 18 животных. Во всех группах выполняли типичную резекцию ~ 70% объема печени, согласно модели предложенной G. Higgins и R. Anderson. Операцию выполняли под внутримышечным наркозом с помощью препарата «Золетил-100» в дозе 8 мкг/кг в асептических условиях. В качестве хирургического доступа использовали косой подреберный разрез от верхушки мечевидного отростка до свободного края 11 ребра. Мобилизацию удаляемых долей осуществляли пересечением венозной связки, сосудистую ножку перевязывали прошивной лигатурой. Левую и медиальную доли печени отсекали выше уровня наложенной лигатуры. В 1-й контрольной группе профилактику пострезекционной печеночной недостаточности не проводили; во 2-й контрольной группе в сохраненные доли печени интраоперационно внутрипеченочно вводили 0,9% раствор хлорида натрия в объеме 1 мл; в 1-й опытной – проводили 10 внутрипеченочных инъекций по 0,1 мл цианокобаламина концентрацией 200 мкг/мл (приоритетная справка № 2019113614 от 06.05.2019); во 2-й опытной – 1 мл цианокобаламина концентрацией 200 мкг/мл внутрибрюшинно. Рану ушивали послойно полигидроксиацетиловой нитью 4/0: мышцы простым обвивным швом, кожу – узловым. На 1е, 7е и 14е сутки после операции животных выводили из эксперимента, проводили оценку общего состояния животных, осуществляли забор крови для биохимического исследования.
Оценка общего состояния животных включала в себя: оценку активности, аппетита, сроков заживления послеоперационной раны, расчет массы регенерировавшей печени по формуле Мисх=Мрез*3/2. Проводился биохимический анализ крови с оценкой следующих показателей: аспартатаминотрасфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин общий (БО), билирубин связанный (БС), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий холестерин (ОХ), общий белок (ОБ), глюкоза (ГЛ), креатинин (КР), мочевина (МЧ), экспрессия факторов роста TGF-β и IL-1β. Статистическая обработка выполнялась с помощью Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий использовали критерий сравнения Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты. Общее состояние животных во всех экспериментальных группах в течение 1-х суток после операции соответствовало состоянию средней тяжести, отмечалось отсутствие аппетита, выраженное снижение активности. Масса печени в 1-й контрольной группе составила 31,84±2,36% от исходной, во 2-й контрольной - 33,16±3,05%, в 1-й опытной - 31,91±3,21%, во 2-й опытной - 34,41±2,44%. На 7 сутки исследования состояние животных всех экспериментальных групп было ближе к удовлетворительному, аппетит и активность не снижены. Наблюдалось полное заживление послеоперационной раны, швы были сняты. Масса печени в 1-й контрольной группе составила 65,46±3,15% от исходной, во 2-й контрольной – 70,24±3,48%, в 1-й опытной - 87,68±4,12%, во 2-й опытной - 74,24±3,70%. К 14 суткам исследования общее состояние прооперированных животных всех экспериментальных групп не отличалось от состояния интактных животных. На месте послеоперационного рубца отмечалось практически полное восстановление покрова шерсти. Масса печени в 1-й контрольной группе составила 83,16±3,42% от исходной, во 2-й контрольной – 81,63±4,02%, в 1-й опытной – 97,02±4,54%, во 2й опытной - 86,12±3,93%.
При проведении оценки показателей цитолитического синдрома на 1-е сутки в 1-й контрольной группе АСТ превысил показатели интактных животных на 61,45±2,98%, АЛТ – на 69,05±4,58%; во 2-й контрольной – АСТ на 60,01±4,54%, АЛТ на 65,82±4,17%; в 1-й опытной – АСТ на 35,15±6,24%, АЛТ на 48,12±5,21%; во 2-й опытной – АСТ на 49,28±4,77%, АЛТ на 56,98±5,84%. На 7-е сутки эксперимента наблюдалась нормализация показателей АСТ и АЛТ в 1-й опытной группе, в 1-й контрольной группе АСТ превысил показатели интактных животных на 25,62±3,27%, АЛТ – на 20,02±3,16%; во 2-й контрольной – АСТ на 19,82±2,67%, АЛТ на 26,13±4,14%, во 2-й опытной - АСТ на 14,04±2,15%, АЛТ на 10,02±1,74%. К 14-м суткам исследования во всех экспериментальных группах симптомы цитолиза отсутствовали.
При оценке холестатического синдрома на 1-е сутки после резекции печени показатели во всех группах животных значительно превышали показатели интактных животных: в 1-й контрольной группе – БО на 46,87±4,21%, ЩФ на 32,48±4,24%; во 2-й контрольной группе – БО на 39,91±5,04%, ЩФ на 32,03±4,03%,; в 1-й опытной группе – БО на 40,37±3,87%, ЩФ на 29,56±4,54%; во 2-й опытной группе – БО на 44,51±4,24%, ЩФ на 31,94±4,47%. На 7-е сутки после операции в 1-й опытной группе наблюдалась нормализация ЩФ, БО был выше нормы на 16,94±4,48%; в 1-й контрольной группе показатели значительно отличались от показателей интактных животных – БО на 29,05±3,41%, ЩФ на 23,47±3,45%; во 2-й контрольной группе – БО на 27,12±3,54%, ЩФ на 17,96±2,71%; во 2-й опытной группе – БО на 28,05±4,67%, ЩФ на 20,84±4,42%. На 14-е сутки после операции в 1-й контрольной группе – БО на 15,21±2,42%, ЩФ на 11,05±3,12%; во 2-й контрольной группе – БО на 16,34±3,15%, ЩФ на 10,11±2,45%; в 1-й опытной группе – БО на 5,42±1,34%; во 2-й опытной группе – БО на 11,24±3,05%, ЩФ на 9,78±2,35%. Показатели ОХ в 1-й и 2-й контрольных, 2-й опытной группах животных на протяжении всего эксперимента были ниже показателей интактных животных, что связано с функциональной недостаточностью печени. В 1-й опытной группе данный показатель нормализовался к 7-м суткам после операции.
При оценке синдрома печеночно-клеточной недостаточности на 1-е сутки исследования отмечалось значительное снижение показателей, характеризующих синтетическую (ОБ, липидный профиль), метаболическую (ГЛ) и дезинтоксикационную (КР, МЧ) функции печени во всех группах животных. На 7-е сутки после резекции печени наблюдалась нормализация показателей ГЛ, КР, МЧ в 1й опытной группе, ОБ был снижен на 16,48±4,25% в сравнении с интактными животными. В остальных группах исследования нормализация биохимических показателей не наблюдалось. В 1-й контрольной группе отмечалось снижение ОБ на 30,24±3,45%, ОХ на 26,32±3,04%, повышение ГЛ на 21,51±3,67%, КР на 9,45±0,74%, МЧ на 10,67±1,20%; во 2-й контрольной группе - снижение ОБ на 25,76±2,48%, ОХ на 21,55±2,04%, повышение ГЛ на 17,13±2,45%, КР на 8,13±1,66%, МЧ на 9,54±1,62%; во 2-й опытной группе - снижение ОБ на 24,11±2,24%, ОХ на 17,34±3,56%; повышение ГЛ на 15,51±2,34%, КР на 6,48±1,06%, МЧ на 9,46±1,27%. На 14-е сутки исследования в 1-й и 2-й контрольных группах наблюдалась нормализация показателей КР и МЧ, снижение ОБ на 19,24±2,15% и 17,56±1,28%, ОХ на 16,91±2,41% и 11,12±2,01%, повышение ГЛ на 13,32±1,61% на 10,34±3,21% соответственно. В 1-й опытной группе наблюдалось отклонение лишь одного показателя от показателей интактных животных – снижение ОБ на 6,48±1,34%. Во 2-й опытной группе отмечалась нормализация значений КР, МЧ, снижение ОБ на 10,74±1,38%, ОХ на 10,42±1,72%, повышение ГЛ на 7,68±0,65%.
Обсуждения. На основании проведенного биохимического исследования следует отметить, что наибольшая выраженность цитолитического синдрома отмечается с 1-х по 7-е сутки после резекции печени, что связано не только с интраоперационным повреждением печеночной ткани, но и активацией апоптоза поврежденных клеток в первые дни послеоперационного периода. При внутрипеченочном и внутрибрюшинном введении цианокобаламина нормализация показателей цитолиза наблюдается на 7-е сутки эксперимента, в сравнении с контрольными группами, что связано с восстановлением морфологической структуры гепатоцитов, целостности мембран и общей массы печени. Холестатический синдром в большей степени выражен на 1-е сутки после резекции печени. В 1-й опытной группе на 7-е сутки эксперимента наблюдалась нормализация ЩФ, ГГТП и ОХ, у остальных животных данные показатели отличались от нормальных значений, сходная картина отмечалась и на 14 сутки после операции. Полученные результаты связаны с выраженной функциональной недостаточностью печени в послеоперационном периоде, так как в 1-й опытной группе на 7-е сутки исследования наблюдается наибольшее восстановление исходной массы печени, отклонение биохимических показателей крови компенсируется. Синдром печеночно-клеточной недостаточности наиболее выражен с 1-х по 7-е сутки после операции, наблюдается снижение синтетической, метаболической и дезинтоксикационной функций печени. Практически полное восстановление функциональной активности и нормализация показателей наблюдается к 14-м суткам в 1-й опытной группе, что связано с восстановлением 97,02±4,54% от исходной массы печени.
Заключение. Интраоперационное внутрипеченочное введение цианокобаламина позволяет повысить пролиферативную активность гепатоцитов и обеспечивает восстановление до 97,02±4,54% от исходной массы печени к 14 суткам после резекции. Предложенный способ введения не вызывает явления холестаза, к 7 суткам после операции способствует практически полному восстановлению синтетической, метаболической и дезинтоксикационной функций печени. Таким образом, интраоперационное внутрипеченочное введение цианокобаламина предупреждает развитие ОПН в раннем послеоперационном периоде, обеспечивает восстановление анатомической и функциональной целостности печени.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Совета по грантам при Президенте Российской Федерации (НШ-2552.2020.7).
Author for correspondence.
Email: latievaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3307-1425
SPIN-code: 7626-9016
студент 6 курса
Russian Federation, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10
Email: sugery@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5242-6105
SPIN-code: 1394-5147
к.м.н., профессор кафедры общей хирургии
Russian Federation, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10
