Rational approach to the use of fixed and non-fixed drug combinations in patients with arterial hypertension

Full Text

Актуальность. По существующим на сегодняшний момент данным, заболевания сердечно-сосудистой системы до сих пор занимают одно из первых мест в списке самых распространенных нозологий, при чем именно артериальная гипертензия (АГ) является наиболее часто встречаемой кардиологической патологией у трудоспособного населения [1]. Однако лишь в крайне малой доле (по некоторым данным, не более 8%) случаев АГ у пациентов носит изолированный характер [1, 2]. Наиболее часто данная патология сочетается с различного вида метаболическими нарушениями – вместе они образуют понятие «метаболический синдром» (МС), который качественно влияет на принципы и структуру терапии. Так, у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, можно обнаружить гиперлипидемию (чаще в виде гиперхолестеринемии), ожирение и нарушения обмена углеводов, ИБС и прочее. К тому же известен факт полигенного наследования артериальной гипертензии и МС [1, 2].

Все это накладывает определенные коррективы в принципы терапии АГ. Так, следует избегать гипотензивных препаратов, еще сильнее угнетающих углеводный обмен и чувствительность тканей к инсулину, комбинировать β-адреноблокаторы и диуретики, негативно влияющие на метаболизм, и другие особенности [1, 3]. И наоборот, приветствуются препараты, положительно влияющие на показатели основных обменных процессов. Кроме того, важным остается вопрос относительно применения низкодозовой комбинированной терапии, которая могла бы позволить нивелировать отрицательные влияния препаратов и увеличить их полезный эффект.

В связи с этим целесообразно изучить воздействие фиксированной и нефиксированной комбинации препаратов, состоящей из диуретиков, АРА II и ИАПФ,  на течение артериальной гипертензии, их экономическую, фармакологическую и клиническую эффективность, а так же комплаентность терапии пациентов с МС и АГ.

Цель исследования: произвести сравнение фармакологической и клинической эффективности, целесообразность применения различных вариантов терапий, включающих в себя фиксированные и нефиксированные комбинации диуретиков, ИАПФ и АРА II, в отношении АГ, сочетанной с МС.

Методы исследования.

В исследовании приняли участие 136 женщин с возрастным размахом от 40 до 59 лет, имеющих артериальную гипертензию первой или второй степени и метаболический синдром. В соответствии с возрастными рамками, все пациенты были разделены на две крупные группы: от 40 до 49 и от 50 до 59 лет соответственно. При этом соотношение диагнозов было следующим: 54 пациента с артериальной гипертензией первой степени и метаболическим синдромом (30 и 24 в группах соответственно), 82 пациента с артериальной гипертензией второй степени и метаболическим синдромом (39 и 43 в группах соответственно).

Рандомизация групп производилась по признакам стратификации: возраст, артериальная гипертензия и ее тяжесть, показатели содержания фракций липидов и ЛП (наличие изолированной или сочетанной ГХС). В ходе исследования применялся простой, параллельный, открытый рандомизированный метод. Подробнее структура групп отражена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика состава исследуемых групп

Условиями включения в исследование являлись: артериальная гипертензия I или II степени (Систолическое давление/диастолическое давление от 140/90 до 159/99 мм.рт.ст. и от 160/100 до 179/109 мм.рт.ст. соответственно), метаболический синдром, характеризующийся объемом талии не менее 80-85 см (в обязательном сочетании с одним из показателей: содержанием холестерина ЛНП более 3 ммоль/л, холестерина ЛВП менее 1,2 ммоль/л, концентрацией ТГ не менее 1,7 ммоль/л, содержанием глюкозы в крови натощак не менее 6,1 ммоль/л), размах возраста от 40 до 59 лет, женский пол, факт наличия менопаузы, отсутствие патологических зависимостей и прочих вредных привычек, уже принимавшие препараты ИАПФ/АРА II.

Критериями исключения были: артериальная гипертензия III степени или иные ее вариации, потребность в применении более трех групп препаратов, анемия, СН, ИБС, аритмия, требующая лечения, расстройство мозгового кровообращения, энцефалопатия и прочие органические или психические расстройства мышления, СД I/II типа, аллергия, ХПН/ОПН, тяжелые патологии печени, заболевания эндокринной системы, в том числе опухоли, гипо-/гиперфункция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и других органов, синтезирующих гормоны.

Всем пациентам была назначена различная фармакотерапия, по которой всех можно поделить еще на несколько групп.

Группа 1. В случае, если пациенты ранее уже пользовались АРА II, происходило назначнение фиксированной комбинации гидрохлортиазида 12,5 мг и эпросартана  600 мг.

Группа 2. Если пациенты ранее принимали ИАПФ, фиксированная терапия была следующая: индапамида 1,25 мг и периндоприла 4 мг.

Группа 3. В случае приема ранее АРА II, применяли эпросартан 600 мг и индапамид 1,5 мг

Исследование проводилось на базе БМУ «Курская областная клиническая больница» (г. Курск). Исследование проводилось в течении 24 недель, при чем оно было разделено на два этапа: первые 8 недель перед фактическим включением пациентов в комбинированную терапию производилась оценка влияния лечения по стандартной схеме. Остальные 16 недель пациенты получали терапию различными фиксированными и нефиксированными комбинациями препаратов.

Аппаратура и методы: ECG Shiller (Германия). МДП-НС-02 (г. Москва). Анализ ЛТС проводился ТГМ-методом по Буринштейну. Холестерин липопротеидов низкой плотности анализировали после предварительной реакции ПЦ липопротеидов. Концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности рассчитывалось по Фридвальду. Определение уровня глюкозы крови осуществлялось с помощью перорального ГТ-теста.

Для определения степени достоверности получаемых данных применялись непараметрические методы статистики (критерии Уилкоксона-Манна-Уитни и Уилкоксона) в виду относительно малой выборки. Статистическая обработка данных производилась с помощью ПО SPSS 25 (США) и предустановленного Excel 2019 (США).

Результаты:

Участники исследования: женщины 40-59 лет, соответствующие критериям включения, согласные на участие в исследовании и не имеющие противопоказаний к применяемым препаратам.

Основные результаты исследования представлены в таблице 2 (*– р_III-VII <0,05; **– p_III-VII <0,01; ***– p_III-VII <0,001, Н/Д – нет достоверных различий).

Таблица 2. Сравнительная характеристика применяемых комбинаций препаратов и их влияние на снижение артериального давления

В ходе анализа эффекта терапии оказалось, что использование комбинации эпросартана и индапамида сравнительно лучше комбинации эпросартана и гидрохлортиазида,  периндоприла и индапамида снижало уровень артериального давления у женщин с артериальной гипертензией I и II степеней и метаболическим синдромом в обеих возрастных группах. Между тем, что при использовании нефиксированной комбинации препаратов процент больных, достигших отрезных значений АД, оказался достаточно высок (рисунок 1). Важно заметить, что каких-либо серьезных негативных влияний препаратов и нежелательных явлений замечено не было.

Рисунок 1. Число пациенток, достигших отрезных значений артериального давления.

Обсуждение:

Резюме. Проведенное исследование показало важность правильного подбора фармакотерапии артериальной гипертензии. Как и следовало предполагать, возраст больных артериальной гипертензией играет одну из важнейших ролей наряду со степенью тяжести патологии. Между тем, различные подходы к выбору как нефиксированной, так и фиксированной терапии имеют и свои минусы, и плюсы.

Клинические эффекты одних препаратов выражены сильнее в снижении САД, а эффекты других – в снижении ДАД. Однако вместе с тем нельзя отрицать факт преимущества нефиксированной терапии над фиксированной у конкретной группы испытуемых.

В будущем планируется оценить фармакоэкономическую составляющую лечения артериальной гипертензии, а также продолжить исследования в отношении влияния терапии на ренин-ангиотензиновую систему. Важно отметить, что в ходе проведенного исследования не были учтены некоторые факторы, такие как наследственность, социальный статус и прочее, поэтому данную работу следует рассматривать исключительно в комплексе с другими исследованиями на схожую тематику.

Заключение:

На сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований на тему методов лечения артериальной гипертензии. Тем не менее, несмотря на разнящиеся выводы, большинство авторов полагают, что лечение АГ должно носить исключительно комплексный характер, в особенности если она сочетается с метаболическим синдромом. До сих пор актуальным является назначение таких лекарственных групп, как диуретиков, ИАПФ и АРА II.

В ходе данного исследования было выявлено положительное влияния сочетания эпросартана и индапамида у обеих возрастных групп исследуемых пациентов, однако в работе не учитывались другие, не менее важные факторы вроде экономической целесообразности назначения подобной терапии или же вопросы наследственности.

Однако уже на этом этапе результаты совместно с итогами других исследований, могут быть внедрены в практическое здравоохранение и повысить не только качество жизни пациентов, но и их выживаемость, а также обусловить снижение частоты осложнений.

About the authors

Maxim O. Babkin

Author for correspondence.
Email: dr.m.babkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6870-8027
SPIN-code: 1669-6749

Student

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.