Izmenchivost' klinicheskogo techeniya sal'monelleza(obzor literatury)
- Authors: Popov KV1, Mukhina DY.1, Pegusov SM1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 8, No 2 (2019)
- Pages: 211-213
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/5619
Cite item
Full Text
Abstract
Обоснование: высокая распространенность ОКИ, высокая изменчивость структуры возбудителей, изменение клинической картины при снижении иммунного ответа являются веским основанием для освещения данной темы. Цель: оценить характер изменений в клинической картине сальмонеллеза за последние 25 лет. Методы: изучение определенной нами проблемы проводилось по литературным данным, в ходе которого удалось выявить закономерности в изменчивости клинического течения отдельных КИ в зависимости от преобладающего возбудителя в конкретный промежуток времени; развития диагностики; частоты встречаемости генерализованных и абортивных форм. Результаты: стало известно, что Salmonella преобладает среди других возбудителей ОКИ.Кроме того, выяснено, что в настоящее время лидерство S. typhimurium сменилось преобладанием S. enteritidis. Стало известно, что S. typhimurium вызывает преимущественно госпитальный сальмонеллез, который протекал более длительно и тяжело. В настоящее время подобная клиническая картина встречается иммунодепрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией. Кроме того выяснено, что преобладающая в современности S. enteritidis вызывает сальмонеллез со стертым лихорадочным и бурным диспепсическим синдромом, длительной диареей. Заключение: изменение структуры ведущих возбудителей обусловило смену клинического течения острых кишечных инфекций кардинальным образом.
Keywords
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) в современном здравоохранении является довольно серьезной. Необходимо обратить внимание на тот факт, что ОКИ в структуре заболеваний инфекционного генеза на протяжении долгого времени стабильно занимают второе ранговое место после ОРВИ и гриппа. Так Т.Т.Тарасенко с соавторами отмечает, что удельный вес ОКИ в 2015 г. составил 5,8% от всех зарегистрированных инфекционных заболеваний, вследствие чего являются эпидемиологически значимыми. Причем уровень заболеваемости не просто высокий. Но и имеет явную тенденцию к повышению. Кроме того отмечается появление отдельных сероваров, таких какS. flexneri 2а, энтерогеморрагическая эшерихия О157 и др., которые обусловливают тяжелое течение болезни. Также получают широкое распространение кишечные инфекции, ранее не диагностированные или встречающиеся довольно редко (ротавирусный гастроэнтерит, клебсиеллез и др.) [1]. Внедрённые в современную практику высокочувствительные методы диагностики вирусов, бактерий привели в течение трех последних десятилетий к открытию 20 «новых» возбудителей ОКИ, и позволили более целенаправленно изучать этиологическую большинства диарейных заболеваний [2]. Правда к огромному сожалению, в настоящее время рутинные методики преобладают в большинстве лечебных учреждений для этиологической расшифровки ОКИ[2]. Опираясь на вышеперечисленные факты даже сложилась концепция, что ОКИ необходимо лечить исключительно с позиций синдромального подхода, а привязка к этиологическим факторам у конкретного больного не имеет большого значения [1]. Однако такой подход не совсем правомерен по отношению как минимум к бактериальным кишечным инфекциям, особенно к зоонозным. Клиническая картина зоонозных ОКИ довольно разнообразна и ее характер несомненно зависит от конкретного возбудителя. Но стоит отметить, что не только человек находит пути элиминации инфекционных агентов, но и сами микроорганизмы непрерывно изменяют свою структуру и распространяются по новым ареалам обитания. И несомненно отражается в изменчивости клинической картины и характера течение ОКИ. ЦЕЛЬ Ретроспективно оценить характер изменения клинического течения сальмонеллеза за последние 25-лет. МЕТОДЫ Изучены отечественные и иностранные источники по данной тематике, что позволило выявить закономерности в изменчивости клинического течения отдельных КИ в зависимости от преобладающего возбудителя в конкретный промежуток времени; развития диагностики; частоты встречаемости генерализованных и абортивных форм. РЕЗУЛЬТАТЫ При оценке удельного веса отдельных возбудителей за последние 30 можно выявить определённые закономерности. Так,согласно данным Улухановой Л.У., если сравнивать соотношение двух наиболее распространённых причин госпитализаций по поводу диарейного синдрома-сальмонеллеза и шигеллеза, то можно заметить, что если в 90-х годах преобладали шигеллезы (78,4 на 100 тыс. населения)против 41 на 100 тыс. населения,то в настоящее время на первый план выступили сальмонеллезы. К примеру, по данным официальной статистики 2007 года удельный вес сальмонеллеза был 103,2 против 75,86 больных с шигеллезом.Если обратиться к результатам сходных исследований, то можно получить схожие результаты, однако с определёнными оговорками. Так, по данным Т.А.Гречаниновой и соавторов, исследовавших структуру возбудителей ОКИ в Санкт-Петербурге за 2009-2016 годы выявили что несомненным лидером среди верифицированных возбудителей являлась Salmonella (45,7 %), далее следовали патогенные формы Escherichiacoli (39,1%), и только потом Shigella(1,7%). Однако практически ежегодно лидер менялся, но уровень выявления шигеллеза был на неизменном уровне. Поэтому мы решили отдельно остановится на изменчивости клинического течения инфекций, вызванных сальмонеллами, так как их культуральная диагностика не затруднена, а бурное развитие промышленного птицеводства и предприятий общественного питания обусловило, занимаемую сальмонеллезом, одну из ведущих позиций в этиологической структуре. Согласно данным Т.Т.Тарасенко, в течение многих лет анализировавшей пейзаж возбудителей сальмонеллеза, с 1970 по 1985 гг. ведущее место занимали сальмонеллы группы В, в числе которых с преимуществом (до 95,9%) лидировала S. typhimurium, зачастую являвшаяся этиологической причиной вспышек госпитального сальмонеллеза, которые регистрировались в детских и взрослых соматических стационарах[3]. Только к 1988 г.произошла диаметрально противоположная смена основных возбудителей сальмонеллеза, когда S. enteritidis вытеснила доминировавшую до того времени S. typhimurium, заняла лидирующую позицию, и в 96,8% (1988 г.) - 99,0% (1994 г) случаев стала основным этиологическим агентом этого заболевания.Эти данные согласуются с результатами ранее упомянутых исследований, ведь в то время, когда среди сальмонелл лидировала S. typhimurium, до которой характерны спорадические вспышки, причём преимущественно в стационарах, ведущим возбудителем в общей структуре заболевших ОКИ были шигеллезы. А уже благодаря бурномуразвитиюсетей быстрого питания и пищевого производства, определившего преобладание пищевого пути передачи, изменился характер эпидемического процесса сальмонелл. Несомненно, что именно по этим причинам S. enteridis стала не только ведущей причиной как сальмонеллеза, но и ОКИ в целом, если опираться на приведённые выше структуры возбудителей. Соответственно, полученные данные анализа пейзажа возбудителей сальмонеллеза можно экстраполировать на данные об изменчивости клинической картины сальмонеллеза. Так как, сальмонеллез, вызываемый S. Typhimurium, преобладавший в XX-столетии, вызывал преимущественно внутрибольничные формы сальмонеллеза, что несомненно вносило вклад в характер клинического течения. Так согласно данным Д.Н.Лавриновича, именно госпитальный характер заражения предрасполагал к формам с тяжёлым и затяжным течением сальмонеллеза. При этом весьма характерна динамика развития болезни - медленное развитие патологического процесса с последовательным появлением клинических симптомов и формированием упорного, продолжительного эксикоза, достигающего максимальной выраженности в сроки от двух до пяти суток. Также автор отмечает довольно частое выявление гемоколита (до 54 % наблюдений), и в то же время довольно редкое появление рвоты, что совсем не характерно для сальмонеллеза, наблюдаемого в настоящее время. Однако нельзя не согласиться с автором в том, что тяжесть процесса определялось больше предшествующим фоновым заболеванием, вызывавшем иммуносупрессию, чем непосредственно инфицированием, так как патогенетически S. typhimurium приводит как правило толькок преимущественному поражению толстого кишечника и более длительному бактериовыделению. В настоящее время такая клиника довольно редка, и наиболее часто подобную картину можно увидеть у иммунокомпрометированных больных. Так в исследовании Доскожаевой С.Т. отмечено, что у больных ВИЧ-инфекцией сальмонеллез имеет некоторые клинические особенности, что позволяет включить данное заболевание в число СПИД-ассоциированных. Так сальмонеллез протекает преимущественно с формированием септической формы вследствие иммунодефицита. Основным звеном патогенеза сальмонеллеза у ВИЧ-инфицированных является бактериемия, что делает его похожим на брюшной тиф. Клинически это выражается формированием абсцессов в легких, мочевыводящих путях, головном мозге и его оболочках, толстой кишке вследствие диссеминации, к тому же заболевание носит рецидивирующий характер [4]. Если же проанализировать современные вспышки сальмонеллеза, то можно заметить, что в настоящее время данная инфекция совсем не похожа на описанное выше. Обусловлено это, прежде всего, упомянутым преобладанием S. enteritidis. В связи с особенностями путей передачи S. enteritidis преобладающий путь заражения стал пищевой, причём как правило с возникновением групповых вспышек, что нередко позволяет вычленить триггерный механизм ее возникновения. Если же обратиться к патогенезу, то стоит держать в уме более выраженную способность S. enteritidis к образованию термолабильного энтеротоксина [5], что объясняет бурное проявление диспепсического синдрома, более длительную диарею, относительно кратковременный проявление лихорадочного синдрома (1-2 суток), что приводит к преобладанию тяжёлых и среднетяжёлых форм заболевания. ОБСУЖДЕНИЯ Обсуждение основного результата исследования: по данным литературы есть основания утверждать, что клиническая картина заражения сальмонеллами претерпела значительные изменения в настоящее время. Структура возбудителей изменилась, а именно в современности преобладает S. enteritidis, в отличие от S. typhimurium, которая встречается значительно реже. Вследствие того, что S. enteritidis способна образовывать большое количество термолабильного энтеротоксина, лихорадочный синдром в настоящее время более стертый. В клиническом течении преобладает диспепсический синдром, диарея, что не характерно для S. typhimurium. Ограничения исследования: важно отметить тот факт, что в настоящее время этиология 50 - 80 % диарей остается неустановленной, что обуславливает трудности дифференциальной диагностики. И как отмечает Асылгареева Г.М., указанное явление связано с несовершенством лабораторной диагностики ОКИ и с фактическим ростом удельного веса вирусных и паразитарных кишечных инфекций. К тому же методы диагностики данных групп инфекций на современном этапе в подавляющем большинстве остаются недоступными и зачастую имеют выборочный характер. При этом на практике лабораторная составляющая российского практического здравоохранения обеспечивает культуральную диагностику лишь некоторых нозологических форм ОКИ, в частности на шигеллы, сальмонеллы, энтеробактерии, стафилококки, синегнойную палочку. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиническое течение сальмонеллеза на современном этапе претерпело довольные кардинальные изменения. Это обусловлено изменением структуры ведущих возбудителей, которые, благодаря особенностям патогенеза, вызывают изменение характера клиники. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.×
References
- Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М. Острые кишечные инфекции: актуальные проблемы клиники и диагностики. Инфекционные болезни.2006; (1): 76-79. [YUshhukN.D., EremushkinaYA.M. Ostryekishechnyeinfektsii: aktual'nyeproblemyklinikiidiagnostiki. Infektsionnye bolezni.2006; (1): 76-79. (In Russ.)].
- Бабик Р.К., Сагалова О.И. Оптимизация диагностики вирусных и бактериальных кишечных инфекций у детей и взрослых. Инфекционные болезни.2015; (2): 46-54. [Babik R.K., Sagalova O.I. Optimizatsiya diagnostiki virusnykh i bakterial'nykh kishechnykh infektsij u detej i vzroslykh. Infektsionnye bolezni.2015; (2): 46-54. (In Russ.)].
- Тарасенко Т.Т., Косенок Е.В., Семейкина Л.М. и др. О заболеваемости сальмонеллезом в приморском крае. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016; 3(66): 164-169. [TarasenkoT.T., KosenokE.V., SemejkinaL.M. idr. O zabolevaemosti sal'monellezom v primorskom krae. Zdorov'e. Meditsinskaya ehkologiya. Nauka. 2016; 3(66): 164-169. (In Russ.)].
- Доскожаева С.Т. Оппортунистические инфекции и вторичные ВИЧ-инфекции. Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей.2011; 1(13): 20-22. [DoskozhaevaS.T. OpportunisticheskieinfektsiiivtorichnyeVICH-infektsii. Vestnik Аlmatinskogogosudarstvennogoinstitutausovershenstvovaniyavrachej.2011; 1(13): 20-22. (In Russ.)].
- Лавринович Д.Н., Семенов В.М., Дмитраченко Т.И. Клинические особенности госпитального сальмонеллеза. Вестник Витебского государственного медицинского университета.2007; (3): 1-11. [LavrinovichD.N., SemenovV.M., DmitrachenkoT.I. Klinicheskieosobennostigospital'nogosal'monelleza. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta.2007; (3): 1-11. (In Russ.)].