Kliniko-laboratornye osobennosti respiratorno-sintitsial'noy infektsii u detey v vozrastnom aspekte
- Authors: Kotlova VB1, Starchikova NA1, Chumacheva AS1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 8, No 2 (2019)
- Pages: 197-199
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/5614
Cite item
Full Text
Abstract
Ооснование: Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) является самой распространенной причиной тяжелого поражения нижних дыхательных путей у детей с развитием бронхиолитов, обструктивных бронхитов и пневмоний, являясь существенным бременем для здравоохранения. Цель: изучение клинико-лабораторных особенностей РСВИ у детей в возрастном аспекте. Методы: Проведено сплошное дескриптивное исследование серии случаев. Под наблюдением находилось 54 ребенка от 10 дней до 9 лет с РСВИ, находившихся на госпитализации в БУЗ ВО «ОДКБ №2» с октября 2017 по сентябрь 2018 года, отобранных методом случайной выборки. Критерии включения: поражение респираторного тракта и положительные результаты ПЦР мазков из носоглотки на РСВИ. Основным исходом исследования являлся анализ клинико-лабораторных особенностей течения РСВИ в зависимости от возраста пациентов. Дети первого года жизни (35 человек) составили первую группу наблюдения, дети старше года (19 человек) - вторую. Источником информации для определения исходов исследования были истории болезни пациентов. Результаты: Большинство пациентов 92,4% переносили РСВИ в среднетяжелой форме, 7,4% в тяжелой; 61,1% больных имели фоновую патологию. Умеренно выраженная интоксикация имела место у 71,4% детей первой группы и всех детей второй (р<0,01). Повышение температуры до фебрильных цифр чаще наблюдалось у пациентов старше года: 68,4% и 37,1% соответственно (р<0,05). В клинической картине превалировало поражение нижних дыхательных путей (77,8%): 91,4% в первой группе и у 52,6% второй(р<0,01). Бронхиолит имел место только в возрасте до года (25,7% (р<0,01)). Длительнее бронхообструкция сохранялась у детей до года (8,43±0,6 против 4,57±0,96 дней, р<0,05). Признаки дыхательной недостаточности (ДН) отмечались у 65,7% больных в первой группе и у 42,1% - во второй (р>0,05). У 17,1% детей с РСВИ до года и у 21% старше года отмечался синдром ларингита (р>0,05), который протекал с развитием стеноза гортани 1 степени только у пациентов старше года. Пневмония развивалась у 11,4% детей в первой и 10,5% во второй группе (р>0,05), но более тяжело протекала у больных до года. Заключение: РСВИ не теряет своей актуальности в силу частой регистрации у детей раннего возраста, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном. Ведущим клиническим проявлением РСВИ остается поражение нижних дыхательных путей, имеющее более тяжелое течение у детей первого года жизни.
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ РСВИ на сегодня имеет высокую социальную и экономическую значимость. Она является распространенной причиной поражения нижних дыхательных путей у детей первых 5 лет и этиологическим фактором бронхиолитов (50-90%), обструктивных бронхитов (10-30 %) и пневмоний (5-60%) [1]. РСВИ обусловливает ежегодно 22-40 % госпитализаций по поводу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей и выявляется по всему миру у 33,8-64 миллионов детей [2]. Клиническая картина РСВИ отличается многообразием и зависит, прежде всего, от типа вируса, а также от возраста и преморбидного фона. [3, 4]. У детей старшего возраста заболевание, как правило, протекает легко, с развитием ринореи, фарингита и незначительной интоксикацией или ее отсутствием. Для детей первого года жизни характерно тяжелое течение заболевания за счет бронхиолита или пневмонии с развитием выраженной дыхательной недостаточности. Пневмония является лидирующей причиной смертности при РСВИ, конкурируя только с пневмониями гемофильной и пневмококковой этиологии. Наиболее высокая смертность отмечается у больных со сроком гестации менее 32 недель, врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией [5]. В 15 раз смертность выше у недоношенных. Она составляет 19,7 на 100000, в то время как у доношенных пациентов 1,3 на 100000, у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г - 29,8 на 100000. У детей с врожденным пороком сердца летальность находится на уровне 2-37 %, с бронхолегочной дисплазией - 3,5-23 %. ЦЕЛЬ исследования: изучение клинико-лабораторных особенностей РСВИ у детей в зависимости от возраста. МЕТОДЫ Дизайн исследования. Проведено сплошное дескриптивное исследование серии случаев. Критерии соответствия. За период с октября 2017 по сентябрь 2018 годаэтиология ОРВИ уточнена у 1204 детей, находившихся на лечении в БУЗ ВО «ОДКБ №2».РСВИ подтверждена у 123 пациентов, что в этиологической структуре ОРВИ составило 10,2%. Под наблюдением находилось 54 ребенка в возрасте от 10 дней до 9 лет, отобранных методом случайной выборки. Критериями включения в исследование явилось наличие клинических проявлений инфекционного заболевания с поражением респираторного тракта и положительных результатов ПЦР мазков из носоглотки на РСВИ. Условия проведения. Проведено изучение 54 историй болезни детей с РСВИ, находившихся на госпитализации в БУЗ ВО «ОДКБ №2». Продолжительность исследования. Исследование продолжалось с октября 2017 по сентябрь 2018 года. Описание медицинского вмешательства. Нами проводился анализ 54 историй болезни с РСВИ у детей. Всем больным было проведено общеклиническое обследование. Этиологический диагноз у детей верифицирован методом ПЦР мазков из носоглотки (респираторный скрин) с целью обнаружения нуклеиновой кислоты 9 респираторных вирусов (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, коронавирус, риновирус, аденовирус В, С, Е, бокавирус, парагрипп 1,2,3,4 типа) и гриппа. По показаниям проводилось, биохимическое исследование крови, бактериологичское исследование мазков из зева и носа на патогенную флору, рентгенологическое исследование грудной клетки и придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача. Основной исход исследования. Основным исходом исследования является анализ клинико-лабораторных особенностей течения РСВИ в зависимости от возраста пациентов. Анализ в подгруппах. В возрастной структуре пациентов с РСВИ преобладали дети первого года жизни - 35(64,8%), из них новорожденные составили 14,8%, дети от 1 до 6 месяцев - 27,8%, 6-12 месяцев - 22,2%. На детей в возрасте 1-3 года пришлось 22,2% (12 человек), пациенты 4-7 лет составили 13% (7), один мальчик (1,9%) был школьного возраста Дети первого года жизни (35 человек) составили первую группу наблюдения, дети старше года (19 человек) - вторую группу наблюдения. Методы регистрации исходов. Источником информации для определения исходов исследования были истории болезни пациентов с лабораторно подтвержденной РСВИ: оценка объективного состояния, общеклиническое лабораторное обследование, биохимическое исследование крови, ПЦР мазков из носоглотки (респираторный скрин) и гриппа. По показаниям было проведено рентгенография грудной клетки, консультация ЛОР-врача. Статистический анализ. Полученные данные проанализированы с применением пакетов программ Statistica v. 10.0. Статистический анализ проводился с использованием непараметрических статистических методов. РЕЗУЛЬТАТЫ Объекты (участники) исследования. Под наблюдением находилось 54 ребенка с РСВИ. Возрастная структура была следующей: от 10 дней до 1 года - 19 человек (первая группа), от 1 года до 9 лет (35 человек) - вторая группа. Мальчики составили 61,1%, девочки - 38,9% детей. Большинство пациентов 92,4% переносили РСВИ в среднетяжелой форме, у 4 детей первого года жизни (7,4%) заболевание протекало тяжело. У трех пациентов тяжесть была обусловлена развитием бронхообструктивного синдрома с развитием ДН 2 степени, в связи с чем они задержаны в ОРИТ в течение 5-6 дней. У одного ребенка 9- месяцев РСВИ осложнилась правосторонней нижнедолевой пневмонией с развитием ДН 2-3 степени, что потребовало перевод его на ИВЛ на 6 дней.У большинства больных с РСВИ (33 человека, что составило 61,1%) была выявлена фоновая патология. Часто отмечалась тимомегалия I, реже I-II степени (63,6%), у каждого третьего больного (30,3%) перинатальное поражение ЦНС, железодефицитная анемия I степени (15,2%), отягощенный аллергологический анамнез (15,2%). У четырех новорожденных заболевание протекало на фоне коньюгационной гипербилирубиенемиии (12,1%). Реже регистрировалась патология со стороны сердца в виде желудочковой экстрасистолиии и нарушения реполяризации миокарда (6%). У одного больного (3%) имела место инфекция мочевыводящих путей, у одного пациента первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого (3%). В 11% случаев РСВИ случаев протекала в сочетании с острой кишечной инфекцией неуточненной этиологии средней тяжести. У 4 (7,4%) наблюдавшихся детей имела место микст вирусно-вирусная инфекция. У двух детей РС-вирус сочетался с бокавирусом, по одному с коронавирусом и риновирусом, у двух пациентов РСВИ протекала в сочетании с респираторным микоплазмозом. Анализ результатов бактериологического исследования мазков из зева и носа показал, что у каждого третьего пациента (35,2%) был выделен β-гемолитический стрептококк, у двух детей (3,7%) - золотистый стафилококк, у одного ребенка (1,9%) - MRSE. Анализ перинатального анамнеза показал, что у половины матерей имело место осложненное течение беременности: хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестоз I-II половины беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания. Преждевременные роды путем кесарева сечения отмечались у 7 женщин (13%): в сроке гестации 35-37 недель у 5 женщин, 32 недель - у двух. Один недоношенный (32 недели гестации) в периоде новорожденности находился на ИВЛ в течение 6 дней в связи с бронхолегочной дисплазией. Роды путем кесарева сечения зарегистрированы в 25,9% случаев, из них в плановом порядке только у одной матери, у 2 женщин (3,7%) роды были стремительные, у одной роженицы применялась вакуум-экстракция. Только половина заболевших детей (55,5%) находились на естественном вскармливании, 31,5% - на смешанном, 13% - на искусственном. Основные результаты исследования. Поступление больных с РСВИ отмечалось в холодный сезон, начиная с ноября (34,8%). Пик госпитализаций пришелся на декабрь 2017 года (65,2%) с последующим постепенным снижением с 38,2% в январе до 7,7% в мае 2018 года. В теплое время года с июня по октябрь госпитализировано с РСВИ всего лишь двое детей. В первые трое суток от начала заболевания в инфекционный стационар поступило 38,9%, на 4-7 день заболевания - 48,2%, на второй неделе - 13% заболевших. Проведенный сравнительный анализ клинических проявлений РСВИ показал, что умеренно выраженный интоксикационный синдром в виде снижения аппетита, вялости, беспокойства имел место у 71,4% детей первого года жизни и всех детей старше года (р<0,01). Выраженные симптомы интоксикации отмечались у одного ребенка 6 месяцев с РСВИ, осложненной правосторонней нижнедолевой пневмонией с развитием ДН 2-3 степени. У всех детей старше года отмечалось повышение температуры, в то время как в первой группе наблюдения у 31,4% пациентов температурной реакции не выявлено (р<0,005), причем повышение температуры до фебрильных цифр в два раза чаще наблюдалось у пациентов старше года: 68,4% и 37,1% соответственно (р<0,05). По длительности температурной реакции в сравниваемых группах достоверности не получено: 4±0,51 и 3,16±0,34 дней соответственно. Повышение температуры не зависимо от возраста на 1-2 день болезни отмечалось у большинства пациентов 66,7%, на третий день у 11,1%, на четвертый - у 2 во второй группе (3,7%). Ведущим клиническим проявлением РСВИ у всех наблюдаемых был синдром поражения нижних дыхательных путей.Ринорея с первого дня болезни, отмечалась у всех наблюдаемых. Однако заложенность носа в 2 раза чаще встречалась у детей до года (88,9% и 47,4% соответственно (р<0,01)) и сохранялась длительнее (9,03±0,5 и 6,33±1,37 дней соответственно, р>0,05). Умеренная гиперемия зева зарегистрирована у всех пациентов. Кашель не зависимо от возраста появлялся на 1-2 день болезни у 74% детей, на 3-4 день - у 26% и сохранялся в течение 10,69±1,7 дней в первой группе и в течение 9,47±1,19 дней во второй (р>0,05). С сухого кашля заболевание начиналось достоверно чаще у детей старше года (63,2% против 28,6% детей до года), в то время как у детей первой группы кашель в дебюте был влажный, но малопродуктивный (65,7% против 31,6% соответственно, р<0,05). В клинической картине превалировало поражение нижних дыхательных путей (77,8%). РСВИ протекала с поражением нижних и средних дыхательных путей у большинства детей первого года жизни 91,4% и у 52,6% пациентов старше года (р<0,01). Бронхиолит был диагностирован только в первой группе у каждого четвертого больного (25,7% (р<0,01)). Обструктивныйбронхит чаще встречался у детей до года, в сравнении со второй группой (65,7% против 52,6%, р>0,05). Длительнее бронхообструкция сохранялась у детей до года, чем у пациентов старше года (8,43±0,6 против 4,57±0,96 дней, р<0,05). Признаки дыхательной недостаточности (ДН) отмечались у 65,7% больных в первой группе и у 42,1% - во второй (р>0,05). Однако степень выраженности ДН была достоверно выше у детей первого года жизни, в сравнении с группой старше года. Так, ДН IIвстречалась у 34,5% против 10,5% (р>0,05), ДН I - у 28,6% против 31,6% соответственно (р<0,05). Признаки ДН III отмечались у одного больного 9 месяцев с РСВИ, осложненной двухсторонней полисегментарной пневмонией. У 17,1% детей с РСВИ до года и у 21% старше года отмечался синдром ларингита (р>0,05), который протекал с развитием стеноза гортани 1 степени только у пациентов старше года, в первой группе стеноз гортани не регистрировался (р<0,05). Пневмония при РСВИ развивалась у 11,1% наблюдаемых больных, при этом доля детей с пневмониями в первой и второй группах достоверно не отличалась: 11,4% и 10,5% соответственно (р>0,05). Следует отметить более тяжелое течение пневмонии у детей до года за счет развития ДНII - ДН III, у больных старше года -ДН 0 -ДН I. Структура осложнений РСВИ второй группы, кроме этого, включала аденоидит 15,8%, гнойный тонзиллит 5,3%, катаральный отит 5,3%, которые в группе детей первого года жизни не регистрировались (р<0,05). Анализ гематологических показателей детей сравниваемых групп, показал, что РСВИ протекала на фоне легкой железодефицитной анемии у 11,4% детей до и 10,5% после года. Лейкопения выявлена у одного ребенка в возрасте полутора месяцев. Незначительный лейкоцитоз 14,03±0,84×109/л отмечался у 20% пациентов первого года жизни и 13,19±1,36×109/л у 36,8% детей старше года (р>0,05). Умеренное ускоренное СОЭ 21,29±3,01 мм/час в первой группе зарегистрировано в 17% случаев, 21,29±3,01 мм/час - во второй группе у 57,9% пациентов (р<0,01). Умеренно выраженные воспалительные изменения в гемограмме не всегда свидетельствуют о наличии бактериальных осложнений, так как они имели место и у детей с гладким течением РСВИ. ОБСУЖДЕНИЕ Резюме основного результата исследования. В исследовании показано, что к РСВИ наиболее восприимчивы дети раннего возраста, из числа госпитализированных в стационар детей с РСВИ они составили 87%. Тяжесть течения заболевания обусловлена поражением нижних дыхательных путей. Более частое тяжелое течение бронхообструктивного синдрома отмечалось у детей первого года жизни, более выраженный интоксикационный синдром - у детей старше года. Обсуждение основного результата исследования. Наблюдение за детьми с РСВИ, госпитализированных в инфекционный стационар, свидетельствует о том, что на сегодня РВСИ сохраняет типичные эпидемиологические особенности и клинические проявления. Так, повышение сезонной заболеваемости традиционно приходится на холодное время года, в возрастной структуре преобладают дети раннего возраста, большинство из который имеют неблагополучный акушерско-гинекологический анамнез матерей и отягощенный перинатальный анамнез (группа риска тяжелого течения РСВИ). Ведущим клиническим проявлением инфекции было поражение нижних дыхательных путей: у детей до года - 91,4% (обструктивный бронхит -65,7%, бронхиолит 25,7%). У детей до года бронхообструктивный синдром характеризовался более длительным и тяжелым течением с развитием ДН в 65,7% случаев. У пациентов старше года встречался обструктивный бронхит в 52,6% и имел более легкое и менее длительное течение. При этом интоксикационный синдром у старших детей был более убедительным: повышение температуры отмечалось в 100% случаев, достоверно чаще до фебрильных цифр. Синдром ларингита отмечен у 18,5% наблюдаемых с развитием стеноза гортани I степени только у детей старше года. РСВИ протекала с развитием пневмонии у 11,1%, которая имела более тяжелое течение у детей первого года жизни за счет выраженной ДН. Ограничения исследования Исследование не было скрининговым, так как группа больных с РСВИ была сформирована из пациентов, находившихся на лечении в инфекционном стационаре. Этот факт мог повлиять на характеристику клинических проявлений инфекции и возрастные особенности в силу того, что чаще госпитализируются дети с более тяжелым течением заболевания, младшего возраста, с неблагоприятным преморбидным фоном. ЗАКЛЮЧЕНИЕ РСВИ на сегодня остается актуальной проблемой педиатрии, так как наиболее часто встречается у детей раннего возраста, преимущественно первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Тяжесть заболевания определяется развитием обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмоний, протекающих более тяжело у детей первого года жизни.×
References
- Nair H, Nokes D, Gessner B, et al. Global burden of acute lower respiratori infections due to respiratori syncytial virus in yound children: a systematic review and meta-analisis. Lanset. 20101; 375: 1545-1555.
- World Health Organization. Acute Respiratori Infections: Respiratori syncytial virus andparainfluenza viruses. http://www.who.int/vaccine_research/diases-es/fri/index2.html.Published Sentember 2009. AccessedAugust13, 2013.
- Клинико-эпидемиологические особенности респираторно-синтициальнойинфекции у детей разного возраста. / Б.В. Ровный и др. // Журнал инфектологии - 2013. - Т.5, №2. -С.76-81.
- Клинические и патоморфологические проявления тяжелой респираторно-синтициальной вирусной инфекции. Случай из практики. И.В. Бабаченко, В.Е. Карев, К.В. Евдокимов // Журнал инфектологии - 2018. - Т.10, №1. -С.113-120.
- Drysdale S.B., Green C.A., Sande C.J. Best practice in the preven- 14. tion and management of paediatric respiratory syncytial virus infection. TherAdvInfectDis. 2016 Apr; 3 (2): 63-71.