Adgezivnyy pel'vioperitonit: faktorii riska i osobennosti operatsii kesareva secheniya

Abstract


Обоснование: По многим литературным источникам адгезивный пельвиоперитонит является актуальной проблемой в наши дни. Адгезивный пельвиоперитонит, выявленный во время операции кесарева сечения (КС) может значительно осложнить операцию и увеличить её продолжительность. Спаечная болезнь может вызывать развитие серьёзных осложнений и значительно снижает качество жизни пациентки. Цель: изучить возможные факторы риска развития адгезивного пельвиоперитонита и их влияние на течение оперативного вмешательства (операции кесарева сечения). Методы: Ретроспективно проведено сплошное исследование, объектов послужили 1780 историй родов женщин, родоразрешенных путем КС в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень за 2018г. Первичная конечная точка исследования отметить число женщин с адгезивным пельвиоперитонитом выявленным во время кесарева сечения и изучить клинико-анамнестическую характеристику этих пациенток, проанализировать факторы риска его возникновения. Статистическая обработка материала была проведена с помощью программы Exel и Statistica 12.0, вычислен M±SD, достоверными считали отличия при р<0,05 . Результаты: Все пациентки (n=1780) были разделены на 2 группы: в группу 1 (n=207) вошли пациентки без спаечного процесса в малом тазу. В группу 2 (n=188) вошли пациентки с АП, обнаруженным во время операции КС. В анамнезе у 110 пациенток было 1 КС (58,5%), у 61 женщины 2 КС (32,4%), 3 кс у 17 пациенток (9,1%). Наличие АП достоверно увеличило длительность операции в группе 2 (51,1±22 мин), в группе 1 - 35,4±3,7 мин, а также время извлечения плода в группе 2 (6±3 мин), в 1 - 4,5±2 мин. Соматический анамнез отягощен: ожирением в группе 1 (11%) встречалось достоверно реже, по сравнению с 2 группой 27% (р‹0,01). Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) наблюдался у 10,2% женщин группы 1 и у 20% женщин группы 2 (р‹0,05). Многоводие наблюдалось у 8% в группе 1 и в 2 раз чаще у группы 2 (р‹0,05). Маловодие - у 6% женщин группы1, у 19% в группе 2 (р‹0,05). Заключение: наличие адгезивного пельвиопертонита достоверно увеличивает длительность извлечения ребёнка и продолжительность операции в целом. Выявлены основные факторы его развития: ожирение, ПРПО, многоводие и маловодие.

ОБОСНОВАНИЕ Кесарево сечение (КС) является сегодня самая частая акушерская родоразрешающая операция, поэтому постепенно увеличивается число специфических осложнений данного вида родоразрешения, в том числе и спаечного процесса, связанного с предшествующей операцией [5]. Спаечный процесс определяется как анатомически неправильное сопоставление поверхностей ткани и является результатом реакции заживления тканей в ответ на их повреждение. Перитонеальные спайки в малом тазу возникают как правило после большинства хирургических вмешательств в этой области, но в литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациенток после КС возможность развития спаек значительно меньше по сравнению с другими оперативными вмешательствами [3]. Спаечная болезнь снижает качество жизни пациентки и может вызывать развитие таких осложнений как болевой синдром, бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором, хирургические осложнения в виде возможного развития непроходимости кишечника [4]. Спайки в области малого таза могут усложнить последующие операции на органах малого таза и привести к ранению соседних органов: мочевого пузыря и кишечника [2]. В литературных источниках одним из основных преморбидных факторов в развитии адгезивного пельвиоперитонита (АП) выделяют ожирение. Ожирение предрасполагает к развитию адгезии посредством изменения коагуляционно-фибринолитического профиля . Чрезмерное накопление липидов в клетках вызывает эндоплазматический и митохондриальный стресс, проявляющийся в нехватке эндоплазматического протеина, формирования жировых капель, повышения уровня лактата, разобщение окислительных процессов в митохондриях [1]. В результате это способствует продукции реактивных форм кислорода и свободных радикалов, что является одним из патофизиологических механизмов развития адгезивного пельвиоперитонита. ЦЕЛЬ изучить возможные факторы риска развития адгезивного пельвиоперитонита и их влияние на течение оперативного вмешательства (операции кесарева сечения). МЕТОДЫ Дизайн исследования Ретроспективное сплошное когортное исследование охватило 1780 историй родов женщин, родоразрешенных путем КС в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень за 2018г. Критерии соответствия Критерии включения: родоразрешение путем КС; наличие адгезивного пельвиоперитонита, описанного в протоколе операции кесарева сечения, выявленного во время КС и имеющегося в заключительном клиническом диагнозе. Критерии исключения: наличие спаечного процесса, выявленного во время операции кесарева сечения, связанного с другими манипуляциями и операциями на органах малого таза и брюшной полости, не связанными с кесаревым сечением. Условия проведения Исследование проведено на базе акушерского стационара №1 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень Продолжительность исследования В течение 2-х месяцев, с декабря 2018 по февраль 2019г. Описание медицинского вмешательства Исследователи анализировали медицинскую документацию: истории родов и индивидуальные карты беременных, протоколы операций кесарева сечения. Основной исход исследования Выявление факторов риска возникновения спаечного процесса после кесарева сечения. Дополнительные исходы исследования Не зарегистрировано Анализ в подгруппах Сформировано две подгруппы пациентов: первая -пациентки без адгезивного пельвиоперитонита, вторая с таковым после предшествующего кесарева сечения в анамнезе. Методы регистрации исходов Статистический, описательный. Статистический анализ Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался. Методы статистического анализа данных: Статистическая обработка материала была проведена с помощью программы Exel и Statistica 12.0 (вычислительные методы вариационной статистики для малых рядов наблюдений), с помощью теста Колмогорова-Смирнова проверяли нормальность распределения величин. вычислены Mе±SD, для оценки достоверности отличий использовались непараметрические критиерии Манна Уитни достоверными считали отличия при р<0,05. Статистические взаимосвязи изучены с помощью коэффициента корреляции Спирмена РЕЗУЛЬТАТЫ Объекты (участники) исследования Случаи родоразрешений женщин путем операции кесарева сечения (их медицинская документация), с выявленным во время операции спаечным процессом, связанным с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе. Основные результаты исследования Все пациентки (n=1780) были разделены на 2 группы: первую группу (n=1592) составили пациентки без спаечного процесса в малом тазу. Во вторую группу (n=188) вошли пациентки с адгезивным пельвиоперитонитом, диагностированным во время операции КС. Распространенность спаечного процесса в малом тазу таким образом составила 10,6%. В анамнезе у 110 пациенток было одно КС (58,5%), у 61 женщины два КС (32,4%), три КС у 17 пациенток (9,1%). В плановом порядке было прооперировано 39,7% пациенток, в экстренном - 60,3%. Наличие спаечного процесса достоверно увеличивало длительность операции во второй группе (51,1±22 мин) по сравнению с первой группой (35,4±3,7 мин). Так же увеличивалось время извлечения плода во второй группе (6±3 мин) по сравнению с первой - 4,5±4 мин. Кровопотеря в первой группе в среднем составляет 408,5±157,6 мл, во второй группе - 872,8±300,5 мл. Так же в ходе работы были выявлены наиболее частые локализации АП: большой сальник припаян к передней брюшной стенке в 31,9% случаев, мочевой пузырь припаян к передней поверхности матки в 34,6%. Кроме оценки операционных критериев, были рассмотрены другие факторы развития адгезивного пельвиоперитонита. Выявлены некоторые преморбидные состояния, способствующие развитию адгезивного пельвиоперитонита у рожениц во время кесарева сечения. Так, среди соматической патологии этому предрасполагает ожирение. Так, ожирение в первой группе встречалось достоверно реже (11%), по сравнению со второй - 27% (р‹0,01). Среди осложнений беременности это недостаточное или избыточное количество околоплодных вод и преждевременное излитие околоплодных вод. Одним из этиологических факторов развития многоводия является инфекционный процесс, который является и ведущим патогенетическим звеном и преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО). Так, ПРПО наблюдался у 10,2% женщин первой группы и у 20% женщин второй группы (р‹0,05). Многоводие наблюдалось у 8% женщин первой группы и 16% женщин второй группы (р‹0,05). Маловодие - у 6% женщин первой группы, у 19% женщин второй группы (р‹0,05). Дополнительные результаты исследования Выявлена распространенность спаечного процесса в малом тазу, связанным с предшествующим кесаревым сечением. Выявлены коморбидные факторы риска адгезивного пельвиоперитонита. Нежелательные явления Нежелательные явления отсутствовали. ОБСУЖДЕНИЕ Резюме основного результата исследования Наличие адгезивного пельвиоперитонита достоверно увеличивает время операции, время до извлечения плода, объем кровопотери. Выявлены факторы риска возникновения спаечного процесса после кесарева сечения, а именно среди соматической патологии ожирение, среди осложнений беременности - ПРПО, много или маловодие. Обсуждение основного результата исследования Частота встречаемости адгезивного пельвиоперитонита во время операции кесарева сечения и связанного с предшествующим же кесаревым сечением составляет 10,6%. Отмечен наиболее частый вариант спаечного процесса в малом тазу после кесарева сечения: мочевой пузырь высоко припаян к передней стенке матки и большой сальник припаян к передней брюшной стенке. Определены основные преморбидные факторы развития адгезивного пельвиоперитонита у рожениц во время кесарева сечения: ожирение, ПРПО, многоводие и маловодие. Выявлены наиболее частые локализации адгезивного пельвиоперитонита. При наличии адгезивного пельвиоперитонита увеличивается достоверно объем кровопотери, длительность извлечения ребёнка и продолжительность операции в целом. Ограничения исследования Отсутствуют. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рассчитана частота встречаемости адгезивного пельвиоперитонита после операции кесарева сечения и составляет 10,6%. Определены основные преморбидные факторы развития адгезивного пельвиоперитонита у рожениц во время кесарева сечения: ожирение, ПРПО, многоводие и маловодие. Выявлены наиболее частые локализации адгезивного пельвиоперитонита такие как спаечный процесс между большим сальником и передней брюшной стенкой, а так же между передней поверхностью матки и мочевым пузырем, что серьезно осложняет течение операции. В свою очередь, при наличии спаечного процесса увеличивается достоверно объем кровопотери, длительность до извлечения ребёнка и продолжительность операции в целом. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

E S Klykova

E I Novikov

I V Fomina

  1. Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Галян С.Л., Дементьева И.А. и др. Витамины, липидпероксидация и гемостаз // Фундаментальные исследования. 2008. № 3. С. 80-81.
  2. Коваленко А.Н., Пустынников А.В., Максимова Н.А., Шевлюкова Т.П. Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гинекологических пацентов //В сборнике: Университетская наука: взгляд в будущее Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 81-летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета. В 3-х томах. 2016. С. 30-33.
  3. Коваленко А.Н., Пустынников А.В., Максимова Н.А., Шевлюкова Т.П. Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гнекологических пациентов // Университетская медицина Урала. 2016. Т. 2. № 1 (4). С. 56-58
  4. Awoniyi O. Postoperative Adhesion Development Following Cesarean and Open Intra-Abdominal Gynecological Operations./ O. Awoniyi, M.D. Awonuga // Reprod Sci. - 2011. - №18. - P.1166-1185.
  5. Imudia A.N. Pathogenesis of Intra-abdominal and pelvic adhesion development. / A.N. Imudia, S. Kumar, G.M. Saed, M.P. Diamond // Semin Reprod Med. - 2008/ -№26. - P.289-97.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 17

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies