VARIANTY PROFILAKTIKI POSLEOPERATsIONNYKh OSLOZhNENIY SO STORONY SERDEChNO-SOSUDISTOY SISTEMY POSLE OPERATsIY PO POVODU ANEVRIZMY BRYuShNOY AORTY (OBZOR LITERATURY)
- Authors: Khutornoy NV1, Ivanov AA1, Laptieva AY.1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 7, No S1 (2018)
- Pages: 48-49
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/3921
Cite item
Full Text
Abstract
На сегодняшний день лечение аневризм брюшной аорты (АБА) является одним из наиболее значимых и актуальных вопросов сосудистой хирургии [1]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АБА смертность от послеоперационных осложнений остается на высоком уровне [1]. Среди всех причин смертности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде значительное место занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [1,2,3].
Full Text
Актуальность. На сегодняшний день лечение аневризм брюшной аорты (АБА) является одним из наиболее значимых и актуальных вопросов сосудистой хирургии [1]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АБА смертность от послеоперационных осложнений остается на высоком уровне [1]. Среди всех причин смертности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде значительное место занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3]. Цель. Изучить данные медицинской литературы для выявления оптимальной тактики ведения и лечения больного с аневризмой брюшного отдела аорты. Материалы и методы. Была изучена отечественная литература и сделаны выводы о способах предоперационной и интраоперационной профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты. На основании изученной литературы можно сделать вывод о том, что осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы являются основной причиной летальных исходов после операций по поводу аневризмы брюшной аорты - их частота колебалась, по данным разных авторов, от 10 до 70% и была причиной летальных исходов более чем в 60% случаев. Это обусловлено высокой частотой встречаемости атеросклеротического поражения коранарных артерий среди больных с аневризмой брюшной аорты. По мнению некоторых авторов, аневризму брюшной аорты можно считать маркером ИБС. Среди кардиальных осложнений как в отдаленном, так и в раннем послеоперационном периоде преобладал инфаркт миокарда [1]. Среди множества причин столь частых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы большинство авторов выделяют три основных: 1. В абсолютном большинстве случаев аневризма брюшной аорты сопровождалась мультифокальным атеросклерозом, распространяющемся и на бассейн коронарных артерий [1, 2]; 2. Пережатие аорты во время операции приводило к резкому повышению постнагрузки и конечного диастолического давления в левом желудочке со снижением сократительной функции левого желудочка и субэндокардиальной перфузии миокарда, что в итоге приводило к ишемии миокарда [1, 2]; 3. Снятие зажима с аорты сопровождалось снижением давления и гипоперфузией миокарда [1, 2]. Детальное изучение рядом авторов патогенеза кардиальных осложнений позволило установить, что при пережатии аорты происходит повышение периферического сосудистого сопротивления, перераспределение крови от висцеральных органов, расположенных дистально от зажима, к центральным от зажима [2]. Помимо этого, наблюдался ряд ответных реакций со стороны ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы, изменялись производство метаболических кислот, генерация свободных радикалов кислорода, цитокинов, медиаторов воспаления, простогландинов, миокардиальных депрессорных факторов [2]. Совокупность указанных факторов повышала потребность миокарда в кислороде, но так как во время пережатия аорты и при наличии атеросклеротического поражения коронарных артерий компенсаторные возможности ограничены, происходила декомпенсация сердечной деятельности с последующей ишемии. Снятие зажима с аорты сопровождалось центральной гиповолемией, что усугубляло ишемию миокарда. Был предложен и опробован в исследовании вариант оптимизации гемодинамики. 41 больной был разделен на основную (18 человек) и контрольную группы (23 человека). Основной группе проводилась оптимизация гемодинамики: после выделения шейки аневризмы на время выделения аневризматического мешка и подвздошных артерий было произведено частичное (на 80%) пережатие инфраренального отдела аорты Г-образным зажимом для достижения ослабленной пульсации ниже зажима. При восстановлении кровотока в конечности приоткрывали зажим на аорте на 30-40% и поочередно восстанавливали кровоток в поверхностные бедренные артерии. В контрольной группе операция проводилась по стандартной методике. Анализировались данные параметров до и после пережатия аорты, перед и после восстановлением кровотока, проводился ЭКГ-мониторинг, учитывались характерные признаки перегрузки и ишемии миокарда. Полученные результаты позволили свидетельствовали о том, что в основной группе изменение САД, ДАД, ЧСС и ЦВД до и после пережатия аорты составило 3,6%, 3%, 1,6% и 10,5% соответственно, до и после восстановления кровотока 8%, 10,2%, 2,6% и 13,9% соответственно; в контрольной группе изменение САД, ДАД, ЧСС и ЦВД до и после пережатия аорты составило 10,9%, 6,2%, 3,1%, 17,5% соответственно, до и после восстановления кровотока 14%, 14,1% 3,7%, 21,4% соответственно. Эти данные доказывают, что простыми хирургическими манипуляциями можно добиться значимого снижения колебания гемодинамики [2]. На данный момент дискутабельным является вопрос о проведение предварительного оперативного вмешательства по поводу стеноза коронарных артерий у больных с аневризмой брюшной аорты и ИБС. Так, ряд авторов полагает, что этапные операции приведут к уменьшению летальных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [2, 4]. Группа хирургов из ННИИПК имени Е.Н. Мешалкина, Городской больницы №1 города Павлодар и ГМУ города Семей (Казахстан) провели исследование, в которой проанализировали ранние и отдаленные результаты хирургического лечения 225 больных с аневризмой брюшной аорты.В зависимости от тактики и способа хирургического лечения больные были разделены на 3 группы: первая группа (79 человек) - пациенты, которым выполнялась только открытая операция по поводу АБА с терапевтической коррекцией патологии в артериальном бассейне сердца; вторая группа (118 человек) - пациенты, которым первым этапом выполняли коррекцию артериального русла сердца, вторым - открытую операцию по поводу АБА; третья группа (28 человек) - пациенты, которым первым этапом проводилась коррекция артериального русла сердца, вторым - эндоваскулярное протезирование по поводу АБА. При проведении коронароангиографии хирургически значимый стеноз был выявлен у 76,6% пациентов. Анализ результатов лечения показал, что в первой группе в раннем послеоперационном периоде смертность от осложнений составила 21,5% больных, в том числе от инфаркта миокарда - 10,1%. В отдаленном послеоперационном периоде в срок до 14 лет в первой группе летальность была 14,6%, в том числе от инфаркта миокарда (4,2%). Во второй группе в раннем послеоперационном периоде смертность от осложнений составила 9,3%, летальности от инфаркта миокарда не наблюдалось, основной причиной смерти стала полиорганная недостаточность (3,4%); в отдаленном периоде летальный исход отмечался в 6,5% случаев, смертность от инфаркта миокарда составила 1,3%. В третьей группе летальных исходов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. Полученные результаты анализа могут свидетельствовать о целесообразности проведения коронароангиографии у пациентов сАБА и выполнения первым этапом хирургической коррекции нарушений коронарного кровотока [4]. Нестандартную методику операции при аневризме брюшной аорты представили хирурги из Таджикистана [5]. При проведении оперативного вмешательства после мобилизации шейки аневризмы и подвздошных артерий до пережатия аорты формировался один из дистальных анастомозов бифуркационного протеза с подвздошной артерией. Далее традиционно пережималась аорта, вскрывался аневризматический мешок, удалялись тромботические массы и распавшиеся детриты. Вторым этапом формировался проксимальный анастомоз между основной браншей протеза и брюшной аортой, по завершении которого осуществлялся пуск кровотока по сформированному ранее дистальному анастомозу. Следующим этапом формировался оставшийся дистальный анастомоз, после проводился пуск кровотока и обрабатывался аневризматический мешок. Такой вариант оперативного вмешательства в рамках исследования проводился 24 больным (основная группа), контрольную группу составили 24 пациента, которым осуществлялась стандартная методика. Анализ результатов хирургического лечения показал, что у основной группы продолжительность пережатия аорты было меньше, чем у контрольной группы (13,2±1,4 минут против 28,1±2,6 минут). АД после пережатия аорты был несколько ниже в основной группе (152,4±14,1 мм рт ст против 153,1±14,7 мм рт ст). Специфические кардио-церебральные осложнения возникли в 8,3% случаев в основной группе и в 20,8% случаев в контрольной группе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанная методика позволяет сократить продолжительность пережатия аорты и тем самым снизить риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [5]. Выводы. 1. Наиболее часто аневризма аорты возникает на фоне мультифокального атеросклероза. 2. Одним из наиболее частых осложнений, приводящем к летальному исходу в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, является инфаркт миокарда. Причины его развития - атеросклероз коронарных артерий, повышение периферического сопротивления сосудов при пережатии аорты и нарушение субэндокардиальной перфузии, центральная гиповолемия и гипоперфузия миокарда при снятии зажима с аорты 3. Выполнение первым этапом хирургического вмешательства коррекции нарушений в бассейне коронарных артерий способствует достоверному снижению риска развития инфаркта миокарда и фатального исхода в послеоперационном периоде. 4. Использование нестандартных методик, таких как частичное пережатие аорты и изменение порядка наложения анастомозов, также уменьшает риск развития инфаркта миокарда.×
References
- А.А. Дюсупов. Профилактика осложнений хирургического лечения инфраренальной аневризмы аорты. 2017
- А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов, Б.С. Буланов, С.М. Жусупов. Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты. //А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов, Б.С. Буланов, С.М. Жусупов// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 79-85.
- В.В. Катынов, Л.Н. Иванов, О.Е. Логинов, С.В. Наумов. Особенности гемодинамики при операциях по поводу аневризм брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. //В.В. Катынов, Л.Н. Иванов, О.Е. Логинов, С.В. Наумов// Практическая медицина. 2014. № 5 (81). С. 101-105.
- Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, С.А. Абугов, Р.С. Поляков, Ю.В. Белов, Н.А. Галеев. Тактика лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе. //Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, С.А. Абугов, Р.С. Поляков, Ю.В. Белов, Н.А. Галеев// Кардиология. 2014. Т. 54. № 3. С. 37-41.
- А.Д. Гаибов, О.Н. Садриев, Д.Д. Султанов, У.М. Авгонов. Оптимизация хирургического лечения аневризм брюшной аорты. // А.Д. Гаибов, О.Н. Садриев, Д.Д. Султанов, У.М. Авгонов // Здравоохранение Таджикистана. 2016. №2. С. 11-17.