OKAZANIE EKSTRENNOY MEDITsINSKOY POMOShchI PRI ZAKRYTYKh POVREZhDENIYaKh POChEK

Abstract

Оказание экстренной медицинской помощи больным с закрытыми повреждениями почек (ЗПП), объем оказываемой помощи, проведение лечебных мероприятий после завершения острого периода травмы остаётся не до конца решённым вопросом урологии вплоть до сегодняшнего дня [1,2,5]. Данная проблема связана с трудностями своевременной диагностики степени повреждения почек, отсутствием единого подхода в отношении выбора необходимого метода лечения - консервативного или оперативного, определения объёма оказания урологической помощи.

Full Text

Актуальность. Оказание экстренной медицинской помощи больным с закрытыми повреждениями почек (ЗПП), объем оказываемой помощи, проведение лечебных мероприятий после завершения острого периода травмы остаётся не до конца решённым вопросом урологии вплоть до сегодняшнего дня [1, 2, 5]. Данная проблема связана с трудностями своевременной диагностики степени повреждения почек, отсутствием единого подхода в отношении выбора необходимого метода лечения - консервативного или оперативного, определения объёма оказания урологической помощи. В проанализированной нами литературе встречаются различные мнения в отношении оказания экстренной помощи при ЗПП. Ряд авторов придерживаются тактики консервативного ведения при ЗПП и считают необходимым производство оперативного лечения лишь при жизнеугрожающем кровотечении [5]. По мнению других авторов, необходимо расширять показания к оперативному лечению, проводить органосохраняющие операции [1, 4]. К сожалению, при ЗПП остается значительным (23-74%) чис-ло нефрэктомий [1, 2]. Также недостаточно информации в доступной нам литературе о последствиях ЗПП в зависимости от методов лечения (оперативного или консервативного). Неадекватное оказание экстренной помощи пострадавшим с ЗПП, что в дальнейшем может приводить к тяжелым осложнениям, связано с недостаточным знанием особенностей клинического течения, вопросов ранней диагностики ЗПП и не всегда полноценным оказанием помощи пострадавшим [1, 2]. Цель. Изучение симптомов и особенностей клинического течения ЗПП в зависимости от степени тяжести повреждения, обоснование критериев выбора оперативного и консервативного лечения ЗПП. Материалы и методы. В отделении экстренной урологии Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (СФ РНЦЭМП) c 2012 по 2017 гг. под нашим наблюдением находилось 64 больных с изолированными и сочетанными травмами почек в возрасте 18-72 лет. Из них 49 мужчин, 15 женщин. При определении причин повреждений было установлено, что в большинстве случаев причиной ЗПП были автотравмы - 38 (59,4%), спортивные травмы - 4 (6,25%), бытовые травмы - 22 (34,4%). Симптомы травматического шока отмечались у 6 (9,3%) пострадавших. По линии скорой помощи были доставлены 43 (67,1%) больных, остальные 21 (32,8%) поступили самотеком. Все больные в приемном отделении СФ РНЦЭМП при первичном осмотре были осмотрены и проконсультированы смежными специалистами. В дальнейшем, проводились необходимые диагностические исследования. Определялись гемодинамические показатели, производилось ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, органов брюшной полости, а также рентгенологические исследования, в том числе и КТ, при необходимости с контрастным усилением. Результаты исследования. Клиническая картина ЗПП зависела от степени тяжести. В нашем исследовании, основное клиническое проявление при травме почек - гематурия наблюдалась у 92% больных, у 75% отмечались боли в поясничной области на пораженной стороне, у 41% пострадавших - наличие припухлости в поясничной области. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями, рентгенологические методы, в особенности применение МСКТ, при политравме дали возможность окончательно установить диагноз и определить степень повреждения почек и других органов. В том случае, когда была высока вероятность наличия субкапсулярной, забрюшинной гематомы - ограничение подвижности почек, нечеткие контуры почек в 23 (35,9%) случаях наряду с обзорной МСКТ производилось и контрастное исследование. При этом у 9 больных выделительная функция обеих почек не была нарушена. У остальных 14 выявлены повреждения почек различной степени. У 15 больных травма почек сочетались с травмами органов брюшной полости, у 13 пациентов с травмами костно-суставной системы, в 10 случаях с черепно-мозговой травмой и у 3 пострадавших была тяжелая политравма, последняя была несовместима с жизнью. Всем больным оказана соответствующая квалифицированная специализированная помощь. Нами были определены критерии выбора оперативной или консервативной тактики лечения пострадавших с ЗПП. Так, при изолированных повреждениях почек при удовлетворительном общем состоянии больного, отсутствии выраженного кровотечения и мочевой инфильтрации проводилась консервативная терапия: постельный режим в течение 10-20 суток, мероприятия по остановке кровотечения (холод на поясничную область, введение гемостатических препаратов, переливание крови и плазмы), назначение обезболивающих средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное давление). Массивная гематурия, ухудшение общего состояния больного, подозрение на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости или грудной клетки являлись показанием для немедленного хирургического вмешательства. В каждом конкретном случае травмы нами устанавливался факт наличия контрлатеральной почки и оценивалось её функциональное состояние. Своевременное хирургическое вмешательство при ЗПП помогает не только сохранить больному жизнь, но и спасти почку. В случае, если больной доставлялся в стационар в состоянии шока, параллельно осуществлялись противошоковые мероприятия. При изолированных травмах почек использовали поясничный доступ. При подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости выполняли срединную лапаротомию. Из всех больных (n=64), находящихся в остром периоде травмы на стационарном лечении, консервативное лечение проводилось 36(56,3%), а оперативное лечение - 28(43,7%) больным. При разрыве фиброзной капсулы почки в сочетании с повреждением околопочечной жировой клетчатки оперативное вмешательство выполнено 9(14%) больным. При разрыве паренхимы почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) оперировано 11(17,1%) больных и при разрыве по-чечной паренхимы с проникновением в ЧЛС всем 6(9,3%) пострадавшим произведены органосохраняющие операции. В 2(3,1%) случаях произведена нефрэктомия по причине размозжения паренхимы почки. Для оценки эффективности того или иного выбранного метода лечения был проведён сравнительный анализ сроков госпитализации больных с ЗПП при консервативном и оперативном лечении. Так, при консервативном лечении среднее время пребывания больных в стационаре оказалось в 1,8 раза больше (р<0,01), чем при оперативном лечении и составило 18,8±2,7 суток. При хирургическом органосохраняющем лечении средний койко-день составлял 10,3±1,5 суток. Выводы. Таким образом, длительность и эффективность стационарного лечения пострадавших с ЗПП в острый период травмы зависят от выбранной лечебной тактики. Эффективность хирургического лечения оказалась выше, чем при консервативном лечении в отношении длительности пребывания больных в стационаре. При хирургических вмешательствах средний койко-день составлял до 10 суток, при консервативной тактике ведения свыше 15 суток.