NOVOROZhDENNYE PROBLEMNYKh GRUPP. DINAMIKA VYZhIVAEMOSTI I STRUKTURY SMERTNOSTI
- Authors: Cherkasov VS1, Boronina IV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 6, No 2 (2017)
- Pages: 78-80
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/3514
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность Одним из важнейших показателей развития любой страны мира является младенческая смертность. интегральным показателем уровня социального, экономического и культурного развития страны, региона, области. В течение последних лет на фоне некоторого увеличения рождаемости в Воронежской области отмечается снижение показателей младенческой смертности. В 2015 г она достигла своего исторического минимума и составила 4,9 промилей. В 2016г показатель младенческой смертности остался на этом же уровне (Рис.1). смертности и ее составляющих. Это возможно только путем постоянного анализа качества оказания медицинской помощи новорожденным, с выявлением «слабых мест», разработкой комплекса мероприятий по их коррекции, внедрением, соответственно, этих мероприятий в систему здравоохранения и, затем, снова анализ, полученных результатов. К показателям, определяющим младенческую смертность, относят перинатальную Всегда значительный вклад в младенческую смертность, перинатальные потери вносили дети с ОНМТ и ЭНМТ при рождении (1). Переход Российской Федерации в 2012 г на новые критерии регистрации живорождения, достижения неонатологии и реаниматологии последних лет, закономерно вызывают интерес к тому, как изменились перинатальные потери именно в группе детей с очень низкой и экстремаль но этой когорты детей высокого риска после раннего неонатального периода, в том числе в каждом регионе. Цель: провести анализ изменений перинатальных потерь в группе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и динамики их выживаемости в Воронежской области с 2008 по 2015 гг. Материалы и методы Изучены официальные статистические данные формы №32 Федеральной службы ым, роженицам и родильницам" родовспомогательных учреждений Воронежской области за 2008-2015 гг, данные ЗАГС о последовательных регистрациях «Медицинских свидетельств о смерти», а также протоколы вскрытий детей массой при рождении менее 1500 грамм по данным БУЗ ВО «Воронежское областное патологоанатомическое бюро», где по приказу департамента здравоохранения Воронежской области осуществляются вскрытия всех детей до года. -квадрат. Значимыми считали различия при р < 0,05. Полученные результаты В Воронежской области, на фоне некоторого увеличения рождаемости, увеличилось как абсолютное число детей, родившихся живыми с очень низкой и экстремально низкой массой тела (с 119 младенцев в 2008 г до 229 в 2015 г), так и их доля среди всех живорожденных (с 0,54% до 0,88% (р2008-2015<0,001) (Рис.2). Доля младенцев, рожденных до 32- данным разных авторов в мире остается на уровне 1-2% (2) , до 28-й недели - на уровне 0,4%0,5% (3,4,5). Дети, родившиеся с массой тела до 1500 гр, составляют 0,78% 1,26% от всех живорожденных (4,6) В группе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела за исследуемый период времени в Воронежской области отмечается статистически значимое снижение антенатальных потерь (что соответствует данным по стране). Эти изменения статистически значимо касаются детей с массой при рождении менее 1000 грамм. Подробный анализ в этой подгруппе показал, что в 2008 г антенатальные потери составили в 82,8% (77 детей); в 2015 г 13,8% (13 ребенок) (р2008-2015<0,0001 хиквадрат =30,46) (Рис.3). В подгруппе с массой тела от 1000 до 1499 г доля антенатальных потерь за 2008-2015 гг. практически не менялась, оставаясь в пределах 13,4%-14,5% (р20082015 гг>0,05). Таким образом, на фоне перехода России на новые критерии регистрации живорожденных, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения,произошла трансформация соотношения родившихся живыми и мертвыми в сторону возрастания доли живорожденных в группе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В Воронежской области за восемь лет произошло более, чем четырехкратное увеличение живорожденных от числа родившихся с ЭНМТ ( с 17,2% в 2008г до 86,2% в 2015 г). Проанализировав около 350 протоколов последовательных вскрытий мертворожденных с весом менее 1000 грамм было выявлено, что абсолютное число мертворожденных с экстремально низкой массой тела в Воронежской области уменьшилось в 2013-2015 гг прежде всего за счет индуцированных прерываний беременности при сроке гестации более 21-22 недель по поводу врожденных пороков развития плода. Это связано с тем, что с 25 января 2012 года в области работает Федеральная программа «Ранний комбинированный пренатальный скрининг» и значительная часть пороков развития диагностируется на более ранних сроках гестации и прерывание беременности при пороках развития плода происходит раньше 22 недели гестации. За восемь лет выживаемость до выписки из стационара детей с весом при рождении менее 1500 гр в Воронежской области увеличилась на 9,8% (с 70,5% до 80,3%), при этом в подгруппе младенцев с массой при рождении 1000-1500 г увеличение произошло на 9,9% (с 78,6% до 88,5%), а в подгруппе с массой тела менее 1000 г на 46,7% (с 18,7% до 65,4% ) При анализе динамики выживаемости до года выявлено, что значимые изменения с 2008 года произошли как в подгруппе детей массой тела менее 1000 г, так и массой тела от 1000 до 1500 г. В 2008 году в области живыми родилось 16 детей с массой тела при рождении менее 1000 гр. 10 из них умерли до 7 суток (76,9%), трое на первом месяце жизни (23%). 3 детей (18,7%) были выписаны из стационара и дожили до года. В 2015 г живыми родился 81 ребенок с экстремально низкой массой тела. 19 (67,8%) детей умерло на первой неделе жизни, 7 (25%) в позднем неонатальном периоде, 2 (7,1%) в первые 3 месяца. Все дети умерли до выписки из стационара. Пятьдесят три ребенка (65,4%) были выписаны из стационара и дожили до года. Что касается детей с массой тела от 1000 г до 1500 г, то в 2008 г из 103 детей с ОНМТ, родившихся живыми, до выписки из стационара умерло 22 детей (21,3%). В 2015 г из 148 детей с ОНМТ, родившихся живыми, умерло до выписки из стационара 17 детей (11,4%). К 2015 г на фоне увеличения числа живорожденных в группе детей с экстремально низкой массой тела выживаемость их до года увеличилась в 3 раза. Если в 2008 г выжил каждый пятый ребенок (по литературным источникам показатель смертности у детей с массой тела менее 1000 г на этапе акушерского стационара достигал 50-70% (7,8)), то в 2015 г из стационара выписались и дожили до года 65,4 % детей, а в группе детей с ОНМТ - 88,5%. Проанализированы причины смерти детей, родившихся с экстремально низким и очень низким весом. В группе детей с экстремально низкой массой тела в последние два года как причина смерти практически исчезла пневмопатия (в связи с более эффективной терапией и дородовой профилактикой РДС) и на первый план вышла инфекционная патология (внутриутробная инфекция, поздний сепсис, НЭК) и гипоксически-геморрагические поражения ЦНС. В группе детей с очень низкой массой тела в 2014-2015 случаи пневмопатии, асфиксии как причины смерти единичны, превалирует инфекционная патология - сепсис и некротизирующий энтероколит. На фоне увеличения, как в Российской Федерации, так и в Воронежской области выживаемости новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении интересно проанализировать ситуацию в области, сложившуюся с летальностью и мертворождаемостью в группе детей со сроком гестации более 37 недель. Нами была изучена структура младенческой смертности и ее составляющих у детей, родившихся в сроке гестации более 37 недель, за 2011-2015 гг в Воронежской области. Был проведен анализ последовательных протоколов патологоанатомических вскрытий доношенных новорожденных, умерших за 2011-2015 гг. по данным БУЗ ВО «Воронежское областное патологоанатомическое бюро. Изучено 329 протоколов патологоанатомического вскрытия детей, родившихся в сроке гестации более 37 недель и умерших на первом году жизни. Отмечается снижение абсолютного числа умерших на первом году жизни детей со сроком гестации при рождении более 37 недель, что является статистически значимым (р=0,002 при Хи-квадрат 9,74). При этом снижение отмечается во все представленные временные периоды (в первые 24 часа жизни, с 24 до 168 часов, на 2-4 недели и в постнеонатальном периоде). В Воронежской области в неонатальном периоде за 2011-2015 гг умерло 169 доношенных детей, что в отдельные годы составляло до 62,1% от младенческой смертности в данной группе. В 2014-2015 годах в неонатальном периоде умерло 37,5%-42,8%. Возможно, связано с некоторым улучшением, в выхаживании этих детей на первом месяце жизни. При этом в раннем неонатальном периоде летальность составляла все годы более 60% от всей неонатальной, а в 2014 достигала 75% (по данным LawnJ., CousensS. (9) 3/4 неонатнатальной смертности происходит в первую неделю). В первые 24 часа составля ла 43,758,3% от смертности в раннем неонатальном периоде. Основными причинами летальных исходов в неонатальном периоде у доношенных новорожденных являлись врожденные пороки развития ( более 55% в 2012 г, с 2013 г около 40%), инфекционная патология (с 2013 г более 30%), гипоксические поражения ЦНС. В нозологической структуре причин смерти от инфекционной патологии к 2013 г прослеживается тенденция к увеличению случаев летальных исходов с основным патологоанатомическим диагнозом врожденная пневмония (составили до 15-20% от смертности в неонатальном периоде и до 50% от инфекционной патологии). К 2013-2014 г снизилось число детей, умерших с диагнозом тяжелая асфиксия. Как причины летальных исходов у доношенных детей к 2015 г были элиминированы родовая травма и синдром мекониальной аспирации. В 2015 г трое доношенных новорожденных умерли в неонатальном периоде с диагнозом последствия гипоксического поражения ЦНС. В двух случаях были заподозрены и подтверждены в институте генетика наследственны нарушения аминокислотного обмена. С 2012 г в области четко функционирует трехуровневая система оказания помощи беременным женщинам и новорожденным. К 2015 г все дети с ЭНМТ умерли на 3 уровне (где большая часть из них и родились). В 2011 г более 80% доношенных детей умерли на первом уровне. В 2015г летальных исходов у доношенных детей в первые 168 часов жизни в учреждениях I уровня области не отмечалось. 45,5% новорожденных умерли в отделении реанимации и интенсивной терапии III уровня. Выводы Проведя анализ структуры младенческой смертности, можно попытаться выделить вероятные резервы ее снижения регионе. Для неонатального периода такими резервами могут являться: - совершенствование навыков первичной реанимации новорожденных; - оптимизация ведения пациентов в ОРИТ (в том числе гемодинамической поддержки и респираторной терапии); - проведение бактериологического скрининга женщинам перед родами и назначение рациональной антибиотикопрофилактики; - совершенствование пренатальной диагностики врожденных пороков развития и работы пренатальных консилиумов.×
References
- Петрова А.С., Захарова Н.И., Нароган М.В. Эффективность современных принципов реанимационной и интенсивной помощи недоношенным с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Российскийвестникперинатологииипедиатрии 2012; 1: 25-28
- Larroque B., Ancel PY., Marret S. et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813-820
- Lisonkova S., Sabr Y., Butler B. International comparisons of preterm birth: higher rates of late preterm birth are associated with lower rates of stillbirth and neonatal death. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03403.x: 1630-1639
- Zeitlin J., Szamotulska K., Drewniak N. et.al. Preterm birth time trends in Europe: a study of 19 coutries. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2013; doi: 10.1111/1471- 0528.12281: 1356-1365
- Martin Joyce A., Osterman Michelle J.K. Preterm Births -United Staters, 2006 and 2010. Morbidity and mortality Weekly Report. U.S.Department of Health and Human Services. CentersforDiseaseControlandPrevention 2013; Vol.62. N3: 136-138
- Суханова Л.П. Исходы беременности и перинатальные потери при новых критериях рождения (По данным анализа статистических форм №№13,14, 32). Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 2013; 3: http:// vestnik.mednet.ru
- Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Гридчик А.Л. Перинатальная и младенческая смертность в Московской области. Москва: 2010; 75
- Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России (По данным анализа статистических форм №№13,32)). Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 2010; 4: http:// vestnik.mednet.ru
- Lawn J, Cousens S. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; Vol.365. N3: 891-900