PRIMENENIE ATsELYuLYaRNOGO DERMAL'NOGO MATRIKSA V ODNOMOMENTNOY REKONSTRUKTsII MOLOChNOY ZhELEZY PRI RAKE MOLOChNOY ZhELEZY
- Authors: Savost'yanova AS1, Zikiryakhodzhaev AD1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 5, No 1 (2016)
- Pages: 635-637
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/3322
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. После мастэктомии при рмж реконструктивные операции позволяют снизить уровень тревоги и, соответственно, улучшить качество жизни многих женщин. Всвязи с усовершенствованием хирургических методов лечения в комплексном лечении рака молочной железы в последние годы более широкое распространение получила одномоментная реконструкция молочной железы. Одномоментная реконструкция проводится сразу после мастэктомии путём установки на место удалённой ткани молочной железы постоянного эндопротеза с имплантом или же экспандера, с его последующим раздуванием на протяжении нескольких недель введением раствора через порт. Это приводит к небольшого птоза молочной железы, и на этом этапе и порт и экспандер удаляют и замещают постоянным протезом или в некоторых случаях экспандер оставляют на месте в качестве постоянного протеза. Показания к одномоментной реконструкции: 1. Небольшой размер груди (объём до 300 мл). 2. Невыраженный птоз. 3. Выполнение мастэктомии с сохранением достаточного количества кожи и мышц (большая грудная мышца, зубчатая мышца). 4. Нет предполагаемой послеоперационной лучевой терапии. Преимущества: 1.Малый объем оперативного вмешательства; 2.Меньшее время операции; 3.Сокращение времени пребывания в стационаре; 4.Более быстрое восстановление; 5.Исключение использования донорских участков тела; 6.Экономичность; Актуальность. По сегодняшний день актуальной проблемой является дефицит мягких тканей, в связи с этим с давнего времени в реконструктивной хирургии с различными целями использовалось множество биологических материалов. Эти трансплантаты были получены от самих пациентов (аутологичные), трупов или других живых людей (гомологичные), а также животных (аллотрансплантаты или ксенотрансплантаты). В настоящее время широко распространены синтетические материалы, которые воспринимаются реципиентом вместо биологических материалов. Цель: Описать особенности использования биологических имплантов (в данном случае ацелюлярного дермального матрикса) при реконструкции молочной железы, возможные осложнения, преимущества. Синтетические имплантаты используют с на чала XX века, но высокий технологический уровень в этой области был достигнут только в последние 20 лет. Сначала широко применяли метилметакрилат, полипропилен и полиэтилен, но низкая деформируемость и необходимость заводской подготовки привели к разработке более мягких аллопластических материалов. В 50-х годах прошлого века популярность приобрели силикон, дакрон и нейлон вследствие их биосовместимости, легкости подготовки и свойств, позволявших подгонять имплантат под требования конкретного пациента. При реконструкции молочной железы широко применяют аутологичные мышечные трансплантаты, однако это сопряжено с большей травматичностью операции и рядом возможных осложнений, удлиняет период реабилитации и может привести к косметическому и функциональному дефекту в донорской зоне. В связи с этим перспективным направлением является использование биологического трансплантата - ацеллюлярного дермального матрикса (Ацеллюлярный дермальный матрикс (ADM) был использован в качестве замены мягких тканей с момента его введения в 1994 году). Биологическую дерму, после вымачивания в растворах солей, специальным образом обрабатывают и сушат, после чего стерилизуют и упаковывают. Эта матрица обеспечивает каркас на и в пределах которого собственные клетки пациента могут заселить и реваскуляризировать имплантированные ткани. Готовый к применению ADM (имеет различную толщину - как правило, 0,5 мм, 1,0 мм и 1,5 мм) может быть использована в различных областях хирургии и, в частности, в маммопластике. Биоматериал дал возможность создания кармана для протеза/тканевого экспандера без использования передней зубчатой мышцы или прямой мышцы живота . Преимущества АДМ: снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, отсутствие повреждений в донорской зоне, улучшение эстетических результатов [3, 5-7]. В литературе имеются также сведения об увеличении количества послеоперационных инфекционных осложнений, сером, эксплантации при использовании АДМ [4, 7, 8]. В настоящее время большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, США), Flex HD (Ethicon, Sommerville, США), Neoform (Mentor, Santa Barbara, CША), DermaMatrix (Synthes, West Chester, США). СвинойматриксвключаетStrattice (LifeCell, Branchburg, США) иPermacol (Covidien, Boulder, CША). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend (TEI Biosciences, Boston, СШA). АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения эндопротеза [5]. Большинство пациенток являются кандидатами для реконструкции молочной железы эндопротезами и дополнительно АДМ. Противопоказания к применению последнего аналогичны таковым при эндопротезировании. Факторы отбора включают необходимость односторонней или двусторонней реконструкции, оценку телосложения, индекса массы тела, ширины грудной клетки, сопутствующих заболеваний, психологического профиля пациентки. Идеальные кандидаты для реконструкции эндопротезом и АДМ - пациентки с пониженным или нормальным индексом массы тела, которым предполагается выполнить билатеральную реконструкцию с использованием адекватных после мастэктомии кожных лоскутов, и пациентки с нептозированной грудью, которым планируется выполнить унилатеральную реконструкцию. С увеличением размера и птоза молочной железы достичь симметрии труднее, поэтому становится необходимой контралатеральная мастопексия или редукционная маммопластика. Так как конечной целью является достижение точной симметрии, пациентки должны знать, что симметрия достигается под бюстгалтер или одежду. В настоящее время не выявлено абсолютных противопоказаний к применению АДМ, однако ожирение, курение и объем молочной железы более 600 г связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений. Сочетание абластичности и реконструктивных приемов хирурга необходимо для достижения лучших результатов. Все разрезы должны быть заранее промаркированы, субмаммарная складка помечена и при возможности сохранена при мастэктомии, кожные лоскуты должны быть достаточной толщины, чтобы не нарушить адекватное кровообращение и предотвратить возможную потерю кожного лоскута [8]. Материал и методы В отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена за период с декабря 2013 г. по апрель 2014 г. свиной ацеллюлярный дермальный матрикс применен у 6 больных раком молочной железы при одномоментной реконструкции. Всем пациенткам была выполнена радикальная подкожная мастэктомия (лимфаденэктомия двух-трех уровней). У 5 больных использован АДМ размером 10×15 см толщиной 1,5 мм, у 1 пациентки - размером 10×10 см толщиной 1 мм. Во всех наблюдениях для формирования кармана были использованы большая грудная мышца, АДМ и фрагмент передней зубчатой мышцы с целью создания герметичной полости для эндопротеза и разъединения зоны реконструкции и лимфаденэктомии. Результаты У одной больной в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие некроза кожных лоскутов нижних квадрантов, трижды выполнена некрэктомия с наложением вторичных швов с временным положительным результатом. Прогрессирующий краевой некроз при каждом последующем наложении вторичных швов привел к необходимости выполнить аутодермопластику зоны нижних квадрантов реконструированной эндопротезом и АДМ молочной железы перемещенным и развернутым кожно-подкожным лоскутом передней грудной стенки с положительным результатом. Этой больной проведено 2 курса профилактической антибактериальной терапии, развития сером и инфекционных осложнений у нее отмечено не было. Изменение эстетического результата связано только с появлением дополнительных швов после аутодермопластики в зоне нижних квадрантов, существенных изменений формы молочной железы не отмечено. Наличие АДМ, покрывающего эндопротез, позволило избежать реимплантации последнего. У одной пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие длительно существующей серомы малого объема в центральных отделах послеоперационного рубца. Проводили пункционное и местное лечение, регрессия серомы отмечена через 1 мес после операции. На фоне адъювантной полихимиотерапии через 4 мес после операции наблюдали развитие кожной реакции в области реконструированной с помощью эндопротеза и АДМ молочной железы, что потребовало местного применения гормональных и противовоспалительных средств, назначения общей антигистаминной терапии; получен положительный результат. У всех пациенток при использовании АДМ выполнена одномоментная мастопексия, редукционная маммопластика или аугментация контралатеральной молочной железы с целью достижения лучшего эстетического результата. Выводы: ацеллюлярный дермальный матрикс является существенным дополнением к вариантам реконструкции молочной железы. Преимущество его использования заключается в снижении травматичности оперативного вмешательства при одномоментной реконструкции за счет исключения необходимости использования аутологичных мышечных трансплантатов, сокращения длительности операции, возможности расширения кармана для эндопротеза, снижения выраженности болевого синдрома. В литературе имеются указания на повышенный риск инфицирования зоны реконструкции при применении АДМ, хирурги должны быть об этом осведомлены и своевременно принимать профилактические меры.×
References
- А.Д.Зикиряходжаев, М.В.Ермощенкова «Использование биологического импланта при одномоментной реконструкции по поводу рака», 2015
- I.Jatoi, M.Kaufman, Jean Y.Petit «Atlas of breast surgery», 2009
- Chun Y.S., Verma K., Rosen H. et al. Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. PlastReconstrSurg 2010; 125: 2: 429-436.
- Colwell A.S., Damjanovic B., Zahedi B., Medford-Davis L., Hertl C., Austen W.G. Jr. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs. PlastReconstrSurg 2011; 128: 6: 1170-1178.
- Gamboa-Bobadilla G.M. Implant breast reconstruction using acellular dermal matrix. Ann PlastSurg 2006; 56: 1: 22-25.
- Glasberg S.B., Light D. AlloDerm and Strattice in breast reconstruction: a comparison and techniques for optimizing outcomes. PlastReconstrSurg 2012; 129: 6: 1223-1233.
- Hoppe I.C., Yueh J.H., Wei C.H., Ahuja N.K., Patel P.P., Datiashvili R.O. Complications Following Expander/Implant Breast Reconstruction Utilizing Acellular Dermal Matrix: A Systematic Review and Meta-Analysis. Open Access Journal of Plastic Surgery 2013; 11: 417-428.
- Lanier S.T., Wang E.D., Chen J.J. et al. The effect of acellular dermal matrix use on complication rates in tissue expander/implant breast reconstruction. Ann Plast Surg 2010; 64: 5: 674-678.