RANNYaYa DIAGNOSTIKA NARUShENIY PARAMETROV TsENTRAL'NOY GEMODINAMIKI U DETEY S NEOTLOZhNOY KhIRURGIChESKOY PATOLOGIEY
- Authors: Koryashkin PV1, Mamyan AB1, Minakov OA1, Ptitsyn VA1, Sklyarova EA1, Vecherkin VA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 5, No 1 (2016)
- Pages: 43-45
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2965
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. Исследование насосной функции сердца представляет особую актуальность для различных разделов медицины, так как это позволяет диагностировать сердечно-сосудистую недостаточность при различных критических состояниях, многих хирургических, соматических заболеваниях и позволяет проводить рациональную терапию (Вечеркин В.А., Воронеж 2006 г, Михайлова Е.В., Москва, 2004 г.) Кроме того, многие авторы отмечают значительные нарушения сердечной деятельности у детей с механическими, термическими, электрическими повреждениями и другой неотложной хирургической патологией (А.Н.Закревский, Н.В.Булгакова и соавторы, Харьков, 2013 г), что может приводить к развитию шоковых состояний. Изучение параметров центральной гемодинамики (ЦГ) у детей различного возраста актуально в связи с тем, что в последние годы отмечается рост травматических повреждений тяжелой патологии в педиатрии и детской хирургии, требующей внимания и точной диагностики у пациентов различного возраста. [1] Таким пациентам ежедневно проводится инфузионная терапия, инвазивные методы диагностики и неотложные оперативные вмешательства. В этих случаях возникает острая необходимость контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий на каждом этапе с целью сохранения жизни и предотвращения опасных осложнений, а в дальнейшем, и возможной инвалидизации пациентов. Однако существующие методы оценки состояния ребенка и контроля эффективности лечения часто бывают субъективны. До последнего времени закономерности функционирования сердца и сопряженных с ним сосудов пока еще далеки до окончательного понимания. Это связано с тем, что в настоящее время одной из основных нерешенных проблем физиологии кровообращения остается сознание механики сердечно-сосудистой системы как целого и познание на этой основе закономерностей ее управления.[2] При этом, возможно, лишь поэтапное решение указанной выше глобальной проблемы: изучение в отдельности особенностей функционирования и регуляции каждой из подсистем кровообращения, а затем, через установление взаимосвязей между ними, построение модели кровообращения как целого. При этом система кровообращения представляет собой гигантскую иерархию систем и подсистем, имеющих общие и специфические черты, функционирование которых подчинено единой цели - поддержанию, соответствующего принципу оптимальности в биологии, тока крови в органах и тканях живого организма. [3] В настоящее время состояние функция сердца как насоса оценивается показателями центральной гемодинамики, важнейшими из которых являются ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК) и общее периферическое сопротивление кровотоку (ОПС). Определение УО и МОК осуществляется прямыми (инвазивными) непрямыми (неинвазивными) методами, а ОПС определяется по формуле Пуазейля. У детей УО и МОК, в основном, определяется неинвазивными методами. [3] Вместе с тем, было отмечено, что между ударным объёмом и периферическим сопротивлением не установлено строго соотношения. Причиной тому является ошибочное представление о движении крови по кровеносным сосудам в режиме Пуазейля. Такое представление противоречит принципу оптимальности в биологии, согласно которому все процессы, протекающие в биологических системах, характеризуются высочайшей экономичностью, иначе говоря, самым высоким КПД. Около сорока пяти лет тому назад было установлено, что кровь течет по кровеносным сосудам не в режиме Пуазейля, а в самом экономичном «третьем режиме».[3] На основе концепции движения крови по кровеносным сосудам разработан новый неинвазивный способы определения параметров центральной гемодинамики по длительностям фаз сердечного цикла, в том числе способ использованный в данной работе (метод Поединцева-Вороновой). Цель работы. Оценить параметры центральной гемодинамики у детей с неотложной хирургической патологией. Задачей нашего исследования явилось изучение параметров центральной гемодинамики у детей различного возраста с ожоговой, механической, электрической травмой и с аппендикулярными перитонитами. Материал и методы. В клинике детской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко за последние 5 лет находилось на лечении 213 детей с термической (99), электрической (37), механической травмой (41) и перитонитом (36), которым в комплексе мер по диагностике шока и нарушений центральной гемодинамики был использован аппарат «Кардиокод», определяющий насосную функцию сердца по методу Поединцева-Вороновой. ЭКГ и реограмма записывается одномоментно при помощи аппарата компьютерного анализатора «Кардиокод». Затем по разработанной программе, используя длительности интервалов QRS, RS, PQc, QT, QTc, ТТ в V и VI или II отведениях, рассчитываются следующие параметры ЦГ: УО (мл) - ударный объем; МОК (мл) = УО х ЧСС - минутный объем кровообращения; Vp.д. (мл) - объем крови, притекающий в левый желудочек в фазу медленного наполнения в результате действия присасывающей функции желудочка и венозного притока (ранняя диастола); Vc.п. (мл) - объем крови, притекающий в левый желудочек в фазу систолы предсердия, характеризующий контрактильную способность миокарда левого предсердия (систола предсердия); Кроме этого, диастолические объемно-фазовые параметры V р.д. и Vc.п. характеризуют уровень преднагрузки; Vб.и.(мл) - объем крови, изгоняемый левым желудочком в фазу быстрого изгнания(быстрое изгнание); Vм.и. (мл) - объем крови, изгоняемый левым желудочком в фазу медленного изгнания (медленное изгнание); Систолические объемно-фазовые параметры Vб.и., Vм.и. характеризуют сократительную способность миокарда левого желудочка; Vт.а. (мл) - объем крови, перекачиваемый восходящей аортой как перистальтическим насосом (в фазу медленного изгнания) и за счет этого снижается постнагрузка левого желудочка. Показатель характеризует тонус восходящей аорты. Результаты. При использовании данного алгоритма диагностики выявлены значительные нарушения со стороны ЦГ, которые позволили диагностировать у 82 детей травматический шок, а у 12 пациентов с перитонитом: инфекционно-токсический шок. Следует отметить, что показатели УО, МОК, систолические показатели были снижены и восстанавливались после 10 дня. Объём ранней диастолы снижен вплоть до 25 дня, при этом показатели систолы предсердий регистрировались на повышенных значениях (компенсаторно). Наиболее выраженные изменения сократительной способности миокарда нами были выявлены у детей с высоковольтной травмой. Рассматривая параметры ЦГ у детей с аппендикулярным перитонитом, нами установлено, что у большинства больных изменения касаются трёх показателей - ранней диастолы, которая снижена в первые дни наблюдения до 30% - 40% от нормы, восстанавливаясь только к 12 - дню лечения, а также систола предсердия и тонус восходящей аорты, которые компенсаторно увеличены у всех детей. Кроме того, у пациентов с выраженной интоксикацией отмечается снижение систолических показателей. [1] Комплексное лечение, включая предоперационную подготовку, в первые часы и дни госпитализации проводилось в отделении реанимации в ПИТ ожогового, гнойно-септического отделений. Инфузионную терапию осуществляли под контролем насосной функции сердца до восстановления ОЦК и появления достаточного диуреза. Пострадавшим с электротравмой по показаниям проводили футлярные новокаиновые блокады, которые повторяли на этапах лечения, фасциотомии, при обширных глубоких ожогах с целью декомпресии, определения глубины поражения, ускорения отторжения некротических тканей. При прогрессировании некроза тканей осуществляли ранние некрэктомии. В дальнейшем всем выжившим пострадавшим производили аутодермопластику расщепленным аутотрансплантантом. Детям с переломами длинных трубчатых костей в сочетании с ранами осуществляли ПХО раны с металлоостеосинтезом, раннюю некрэктомию с аутодермопластикой, 17 пациентам выполнили баллонную дермотензию с последующей пластикой. Детям с перитонитом аппендэктомии выполняли лапароскопически с санацией и дренированием брюшной полости в 34 случаях и в 2 открытым доступом. Для купирования токсикоза и улучшения эпителизации ран 78 детям с инфицированнными ранами различной этиологии, аппендикулярным перитонитом использовали ГБО. Пациентам санация инфицированных ран с положительным эффектом осуществлялась озонированным физиологическим раствором, электоро-активированным раствором анолита, а также проводилась ультразвуковая кавитация. Из всех пациентов умер 1 ребенок с ожоговой болезнью, 30 % поражение поверхности тела и тяжелым ожогом верхних дыхательных путей от полиорганной недостаточности. Нами были разработаны диагностические критерии шока для больных с ожоговой, электрической и механической травмой. Выводы. 1. У детей с различной неотложной хирургической патологией, особенно при развитии шока регистрируются значительные нарушения как систолических, так и диастолических параметров ЦГ, особенно у пациентов с дефицитом ОЦК и выраженным эндотоксикозом. 2. Оценка параметров центральной гемодинамики при помощи аппарата «КАРДИОКОД» наиболее информативна и позволяет в ранние сроки диагностировать шок различного генеза и эффективно проводить рациональную интенсивную терапию. 3. Применение ГБО в постшоковом периоде является эффективным методом борьбы с эндотоксикозом, гипоксемией и позволяет в более ранние сроки устранить нарушения гомеостаза, улучшить эпителизацию ран. 4. Предложенные хирургические методы и способы санация повышают скорость эпителизации инфицированных ран в 1,5-2 раза и уменьшают время пребывания больного в стационаре на 5-6 койко-дней.×
References
- Карасева О.В., Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев и др. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. «Детская хирургия». Москва, 2007, №3, с.23-27
- Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей Сибирский медицинский журнал. 2009, № 3 с.138-141.
- Михайлова Е. В. Изменение параметров центральной и периферической гемодинамики во время лапароскопических вмешательств у детей.// Автореф. диссертации кандидат.мед. наук.-М., 2004 г.
- И.А.Абушкин, А.Н.Котляров, Н.М. Ростовцев. Критерии выбора хирургической тактики в этапном лечении перфоративного перитонита у детей. Материалы Российского симпозиума по детской хирургии «Перитониты у детей».Астрахань 2013 стр.28-29.
- Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра,2006. - 168 с.