NARUZhNYY GENITAL'NYY ENDOMETRIOZ I BESPLODIE: DIAGNOSTIKA, PROGNOZ I EFFEKTIVNOST' LEChENIYa
- Authors: Ragimkhanova VE1, Sapronova OS1, Naumova NV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 4, No 1 (2015)
- Pages: 146-148
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2675
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. Нарушение репродуктивной функции широко распространено в современном мире. Среди заболеваний, влияющих на состояние репродуктивной функции женщины, выделяют в первую очередь эндометриоз, который является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Среди пациенток с бесплодием или хроническим рецидивирующим болевым синдромом в области малого таза частота эндометриоза превышает 60%, а среди клинически здоровых женщин репродуктивного возраста обнаруживается у 2-17% [Ищенко А.И. и соавт., 2008; CulleyL. etal., 2013; AciénP., VelascoI., 2013]. Длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, нейроэндокринные расстройства), стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этого распространенного в настоящее время заболевания [Bokor A. etal., 2013]. В последние годы выявляемость эндометриоза значительно возросла, при этом рост заболеваемости сопровождается резким омоложением контингента больных, увеличением доли распространенных форм, выраженным влиянием на репродуктивное здоровье женщин, повышением частоты бесплодия[Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Cosín R. etal., 2010; Адамян Л.В., 2012]. Рост заболеваемости связывают с ухудшением экологической обстановки и резким повышением роли стрессорных факторов, которые в совокупности крайне неблагоприятно влияют на нервную, эндокринную и иммунную системы женского организма [Адамян Л.В. и соавт., 2013; Singh AK. et al.,2013]. Отдельного внимания заслуживает проблема восстановления репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом, которая до настоящего времени остается не решенной, в связи с этим дальнейший поиск эффективной терапии продолжает сохранять свою актуальность. Положение по выбору рациональной тактики ведения пациенток с распространенными формами наружного генитального эндометриоза до настоящего времени является дискуссионным и требует выработки оптимального алгоритма лечения таких пациенток[Alkatout I., etal., 2013]. На сегодняшний день оптимальным считается комплексное лечение наружного генитального эндометриоза - сочетание хирургической и медикаментозной терапии [Адамян Л.В. и соавт., 2012; Zhong YJ., etal., 2013]. Основным принципом хирургического лечения заболевания является максимальное удаление эндометриоидных очагов. В то же время при выборе объема хирургического лечения у женщин молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией оправданной является тактика выполнения органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств. До сих пор остается дискутабельным вопрос о критериях выбора препарата в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза [Доброхотова Ю.Э., Шингарева Т.А., 2009; Bednarek P.H., Jensen J.T., 2010; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Römer T., 2012; Acién P., Velasco I., 2013]. Учитывая противоречивость данных об эффективности различных методик ведения пациенток с наружным генитальным эндометриозом, дальнейший поиск оптимальной тактики их ведения, направленной на восстановление репродуктивного здоровья сохраняет свою актуальность. Цель работы: сравнительное изучение эффективности лечения больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием с помощью различных медикаментозных средств и методов эндоскопической хирургии. Задачи: 1. Изучить патогенез, клинические и морфологические проявления наружного генитального эндометриоза, состояние репродуктивного здоровья и оценить качество жизни женщин до и после комбинированного лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза. 2. Сравнить отдаленные результаты эндоскопического лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом с последующей адъювантной терапией аГнРГ, Диеногестом в составе КОК и внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системой (ЛНГ). 3. На основании определения частоты наступления беременности выявить наиболее эффективные схемы лечения. Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2014 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н.Бурденко в Областном Перинатальном Центре, корпус № 2, гинекологическое отделение №4. Под нашим наблюдением находились пациентки, прооперированные лапароскопическим доступом по поводу распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст (18-40 лет), наружный генитальный эндометриоз, подтвержденный интраоперационно и гистологически. В исследование было включено 155 женщин в возрасте от 18 до 40 лет подтвержденным диагнозом наружный генитальный эндометриоз. Пациентки были разделены на четыре группы. Три основные группы составили женщины, которые в послеоперационном периоде получали различную адьювантную терапию. В четвертую (контрольную) группу, вошли пациентки, отказавшиеся от адьювантной терапии. I группа - 41 пациентка (26,45 % от общего числа больных) с которые в послеоперационном периоде получали адьювантную терапию аГнРГ (6 в/м инъекций 3,75мг лейпрорелина ацетата с интервалом 28 дней). Возраст пациенток варьировал от 21 до 40 лет, составил в среднем 30,41±5,52 лет. II группу составили 38 пациенток (24,52 %) ,получавших в послеоперационном периоде Диеногест в составе КОК (30 мкг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста) в циклическом режиме. Возраст пациенток варьировал от 21 до 40лет. III группу составили 39 пациенток (25,16 %) с адьювантной послеоперационной терапией внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системой (ЛНГ) продолжительностью 6 мес. Возраст пациенток варьировал от 22 до 40 лет, составил в среднем IV группу составили 37 пациенток (23,87 %), отказавшиеся по каким-либо причинам от адьювантной терапии в послеоперационном периоде. Возраст пациенток варьировал от 21 до 40 лет. Программа обследования, предусматривала клинико-анамнестические, иинструментальные методы диагностики (УЗИ малого таза, ФГС, колоноскопия, МРТ, цистоскопия); лабораторные(микробиологические, цитологические, гормональные) исследования. Всем пациенткам проводилось оперативное лечение лапароскопическим доступом в пролиферативную фазу в объеме удаления эндометриоидных кист, рассечения спаек и последующим морфологическим исследованием удаленных эндометриоидных гетеротопий. Для оценки качества жизни использовалась русскоязычная версия опросника SF-36. Результаты. Оценены показатели репродуктивного здоровья у 155 женщин, прооперированных лапароскопическим доступом по поводу наружного генитального эндометриоза в 2012 году. Все пациентки после операции были разделены на четыре группы. Три основные группы различались послеоперационной адьювантной терапией. Пациентки I группы (n=41) получали в послеоперационном периоде аГнРГ, пациентки II группы (n=38) - диеногест, пациентки III группы (n=39) - левоноргестрел. Из женщин, которые по каким-либо причинам отказались от адьювантной терапии была сформирована группа контроля (n=37). После лечения пациентки имели различные репродуктивные планы. Более трети - 58 пациенток (37,4%) беременность в ближайшие годы после лечения не планировали. Таким женщинам была подобрана рациональная контрацепция. Остальные 97 (62,6%) пациенток после лечения пытались зачать ребенка естественным путем. В группе пациенток, получавших адьювантную терапию лейпролерином, в течение 2 лет после операции самостоятельно забеременели 14 женщин из 27, планирующих беременность (51,9%), получавших диеногест - 11 пациенток из 23 (47,8%), левоноргестрел - 13 женщин из 27 (48,2%), а в группе женщин, отказавшихся от послеоперационной адьювантной терапии, - 5 из 20 (25,0%). Таким образом, частота самостоятельного наступления беременности среди лиц, вошедших в группу контроля, была ниже по сравнению с остальными группами. В то же время достоверных различий в этом показателе среди женщин других групп не выявлено. Среди пациенток, у которых беременность после проведенного оперативного и медикаментозного лечения самостоятельно не наступила, оценка эффективности проводимых мероприятий выполнялась по изменению характера менструальной функции и структуры ее нарушений. После проведенного лечения отмечается достоверное сокращение продолжительности менструации, преимущественно за счет женщин I-III групп. Обращает на себя внимание отсутствие изменений в показателях пациенток контрольной группы в процессе наблюдения. Рецидив заболевания после оперативного лечения установлен у 2 (7,8%) женщин (из II и IV групп) в виде эндометриоидных кист, выявленных при УЗИ через 1 год после операции. У всех пациенток, вошедших в данное исследование, выполнена сравнительная оценка качества жизни анкетированием до оперативного лечения и через 24 мес. после операции. Анализ анкет проводился по четырем выделенным ранее группам больных в зависимости от получаемой в послеоперационном периоде адьювантной терапии. На основании полученных данных стало очевидным, что до оперативного лечения показатели всех разделов SPF36 находились на одинаковом уровне во всех группах наблюдения, что можно объяснить достаточной однородностью пациенток. После оперативного лечения улучшение показателей наблюдалось во всех группах по всем разделам. Однако максимальное их улучшение имело место в период 6-12 мес. после оперативного лечения. Выводы 1. Репродуктивное здоровье женщин с распространенными формами наружного генитального эндометриоза до оперативного лечения характеризуется: выраженным болевым синдромом (85,2%), нарушениями менструального цикла (87,7%), высокой (83,9%) частотой бесплодия, нарушением репродуктивной функции (25,7%), высокой гинекологической заболеваемостью (не менее двух гинекологических заболеваний в анамнезе - 72,3%, 3 и более заболевания в анамнезе - 21,3%), высокой экстрагенитальной заболеваемостью (87,7%). Все это достоверно снижает качество жизни женщин с распространенными формами наружного генитального эндометриоза. 2. После оперативного лечения отмечается улучшение репродуктивного здоровья: снижается частота нарушений менструального цикла (в 5,9 раза); выраженности болевого синдрома (почти в 2 раза). Качество жизни пациенток изменяется в зависимости от проводимой терапии: после операции наиболее низким оно остается при приеме аГнРГ (выраженные вазомоторные и психические проявления), и существенно улучшается при лечении левоноргестрелом либо диеногестом. Максимально благоприятные показатели качества жизни у всех подвергшихся лечению отмечаются через 12 мес. после комбинированного лечения 3. Беременность в естественном цикле у пациенток после лечения наступает, как правило, в первые 2 года после операции. Частота наступления беременностей после адъювантной послеоперационной терапии почти в два раза выше, чем в группе, где профилактическое послеоперационное лечение не проводилось. Таким образом, доказана одинаковая эффективность различных методов адъювантной терапии после эндоскопического хирургического лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза.×