INFORMATIVNOST' SPOSOBOV ANGIOVIZUALIZATsII V DIAGNOSTIKE KAROTIDNOGO ATEROSTENOZA I VYBOR SPOSOBA REVASKULYaRIZATsII GOLOVNOGO MOZGA
- Authors: Yakhudina KR1, Mironov EA1, Mush'yan IA1, Nazvanov SM1, Betyaev AA1, Davydkin VI1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 4, No 1 (2015)
- Pages: 49-51
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2609
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Атеросклеротическая патология ветвей дуги аорты является, одной из ведущих причин ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), которые занимают одно из первых мест в ряду причин тяжелой инвалидизации и смертности населения в Российской Федерации и в большинстве развитых стран . Ишемический инсульт (ИИ) в 65 - 80 % случаев возникает внезапно, на фоне полного благополучия, без предварительных транзиторных ишемических атак (ТИА) или дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга занимает атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) от 26 % до 46 %. Риск инсульта непосредственно связан со степенью выраженности стеноза и структурой атеросклеротической бляшки (АСБ). В связи с этим актуальной проблемой является своевременная диагностика гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии и выбор оптимального метода лечения. Однако, до сих пор не существует единого мнения о диагностической точности методов, особенно для стеноза в диапазоне от 50 % до 75 %, при котором разница между пользой и риском от проведения хирургического вмешательства значительно меньше, чем при стенозе 70 % и более. Понимание информативности методов ангиовизуализации позволит правильно подобрать алгоритм обследования, минимизировать количество применяемых методик и снизить риск для здоровья пациента. Основным методом лечения каротидного атеросклероза является хирургическое вмешательство: каротидная эндартерэктомия и баллонная ангиопластика со стентированием. Выбор оптимального способа реваскуляризации головного мозга с позиций оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств требует дальнейшего изучения. Поэтому, для оценки частоты, распространенности поражений каротидных артерий, диагностической ценности методов инструментальной диагностики, уточнения показаний к различным вариантам реваскуляризации головного мозга в зависимости от данных цветного дуплексного сканирования и ангиографии и определения эффективности каротидной эндартерэктомии и баллоной ангиопластики со стентированием предпринято данное исследование. Цель исследования: явилось улучшение диагностики и результатов лечения больных с окклюзионными поражениями экстракраниальных магистральных артерий. Задачи исследования: 1. Изучить частоту, структуру и клиническую картину поражений сонных артерий. 2. Провести анализ результатов ультразвуковой и ангиографической диагностики состояния каротидных артерий при синдроме хронической церебральной ишемии. 3. Изучить эффективность эндартерэктомии и каротидного ангиостентирования при синдроме хронической ишемии головного мозга. Материал и методы. Предметом исследования стали 225 клинических наблюдений пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» с 2012 по 2014 год. Клинические наблюдения были подвергнуты ретроспективному анализу. Среди пациентов было 133 мужчины и 92 женщины. Всем пациентам проводили цветное дуплексное сканирование (ЦДС) каротидных артерий. Для оценки влияния стенотического процесса на состояние церебральной гемодинамики, а также состояния и возможности коллатерального кровообращения проводили транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Стадию сосудисто-мозговой недостаточности оценивали по классификации А.В. Покровского (1976). Для оценки возможности проведения эндоваскулярных вмешательств проводилась ангиография. Полученные результаты. Большинство пациентов поступило в стационар в связи с ОНМК по типу ИИ и с ТИА - 151 больных (67 %), что является грозным осложнением АС БЦА. С клиникой ДЭП поступили 40 пациентов (18 %). В итоге 191 (85 %) больных поступили в стационар по причинам, непосредственно связанным с атеросклерозом БЦА. Соотношение больных с ишемических инсультом к пациентам с геморрагическим инсультом составило 78 % против 22 %. В зависимости от сопутствующей патологии больные распределились следующим образом: у подавляющего большинства больных имелась гипертоническая болезнь (96 %), у 113 (46 %) пациентов - ИБС и у 23 (10 %) - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Данный факт подтверждает системность атеросклеротического процесса. Жалобы у большинства пациентов были представлены общемозговой симптоматикой (головная боль - 83 %, снижение памяти - 65 %, нарушение сна - 64 %). При этом 34 (15 %) больных жалоб не предъявляли, что свидетельствует о бессимптомном течении атеросклероза БЦА и медленном прогрессировании симптомов хронической ишемии головного мозга. У 16 из 34 пациентов атеросклеротическое поражение БЦА было установлено лишь при возникновении ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Среди данной группы пациентов у 53 % стеноз ВСА был менее 50 % (в среднем 38 + 2,1 %) и у 47 % - стеноз 50 - 75 % (в среднем 52 + 1,8 %). Анализируя наличие у больных стойкой утраты трудоспособности, выявлено, что 45 пациентов после перенесенного ИИ получили группу инвалидности: 4 человека (8,9 %) - I группу, 26 (57,8 %) - II группу и 15 (33,3 %)- III группу. Средний возраст этих пациентов составил - 64,7+9,2 лет, а средний процент стеноза - 64,2+ 9,7 %. По данным ЦДС в зависимости от степени стеноза ВСА пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - 67 (30 %) пациентов со стенозом ВСА <50 % (гемодинамически незначимое стенозирование), 2 группа - 99 (44 %) с гемодинамически значимым стенозом ВСА (от 50 до 75 %) и 3 группа - 59 (26 %) больных, процент стеноза ВСА у которых достигал критической отметки (> 75 %). В зависимости от клинической стадии сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) были выделены 4 группы пациентов: I группу составили 34 (15 %) больных с бессимптомной стадией, II группа - с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) - 37 (16 %), III группа - с клиникой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) - 40 (18 %), IV группа - с ишемическим инсультом или его последствиями - 114 (51 %). Каждой клинической стадии СМН соответствует определенная степень стеноза: у пациентов с I стадией средняя степень стеноза ВСА составляла 44+8,3 %, II -57+11,2 %, III - 63+13,3 %, IV -71+19,1 %. Наиболее разнообразная клиническая картина наблюдалась при стенозах 50 - 75 %: у 16 (16 %) - асимптомное течение каротидного атеросклероза, у 21 (21 %) - ТИА, у 13 (13 %) - ДЭП, у 49 (50 %) - ишемический инсульт и его последствия. При стенозах менее 50 % не было хронической сосудистой недостаточности головного мозга, а в группе больных со стенозами более 75 % - отсутствовало бессимптомное течение. С увеличением степени стеноза возрастала частота сочетанного поражения различных артериальных бассейнов: каротидного, коронарного, артерий нижних конечностей, а также частота билатерального каротидного атеросклероза. У 99 (44 %) пациентов наблюдали изолированное поражение каротидного бассейна, у 113 (46 %)- каротидного и коронарного, у 6 (3 %) - каротидного и артерий нижних конечностей, у 17 (7 %) - каротидного, коронарного и артерий нижних конечностей. С увеличением степени стеноза отмечали усиление структурной гетерогенности атеросклеротической бляшки (АСБ): при гемодинамически незначимых стенозах преобладали гомогенные бляшки (73 %), а при критических стенозах - гетерогенные (93 %). I тип бляшек наблюдали у 56 (25 %) больных, II тип - у 59 (26 %), III тип - у 61 (27 %), IV тип - у 49 (22 %) пациентов. Атеросклеротический процесс чаще поражал бифуркацию ОСА, а также устье и луковицу ВСА: у 180 (80 %) пациентов стенозирующий процесс локализовался в области бифуркации ОСА, у 81 (36 %) - в области устья ВСА, у 71 (32 %) - в области луковицы ВСА. При увеличении степени стеноза наблюдали увеличение частоты патологической извитости ВСА. Так, в группе больных с критическим стенозом данная патология встречалась у 30 (51 %) пациентов, тогда как в группе пациентов со стенозом ВСА от 50 до 75 % у 27 (27 %). При ТКДГ у пациентов со стенозом 50-75 % наблюдали значительное снижение скоростных показателей в СМА и ПМА на ипсилатеральной стороне (53 + 5,6 в СМА и 49 + 4,5 в ПМА) и некоторое увеличение ССК в СМА (68 + 4,4; асимметрия кровотока - 21 %) и ПМА (58+4,7; асимметрия кровотока - 16 %) на противоположной стороне. При этом наблюдали увеличение скорости кровотока по ЗМА с обеих сторон. Увеличение ССК в ПМА и СМА противоположной стороны и в ЗМА обеих сторон говорит об активации коллатерального кровообращения. В группе больных со стенозом ВСА больше 75 % отмечали еще большее снижение скоростных показателей, причем во всех церебральных сосудах с обеих сторон, что свидетельствует о большей гемодинамической значимости данной степени стеноза. Ангиография проведена 39 (15,9 %) больным (мужчин - 31 (79 %), женщин - 8 (21 %)), которым при ЦДС установлена возможность выполнения эндоваскулярных операций. Средний возраст составил - 62 + 5,8 лет. При проведении ангиографии определялись степень стеноза, его локализацию, протяженность, морфология атеросклеротической бляшки, анатомические особенности БЦА, которые были крайне необходимы для уточнения возможности технического исполнения эндоваскулярной коррекции стенотического поражения. На основании ангиографических данных было принято решение о проведении каротидной ангиопластики со стентированием 36 (92 %) пациентам. У 3 (8 %) пациентов со степенью стеноза менее 69+2,6 % выраженная патологическая извитость не позволила выполнить ангиостентирование. Оценивая среднюю степень стеноза ВСА по данным ЦДС БЦА и каротидной ангиографии, достоверных различий не выявлено (t <2, Р >0,05). Средний процент стеноза ВСА в группе больных, по данным ЦДС составил 64+ 11,8 %, а при каротидной ангиографии, выполненной непосредственно перед осуществлением ангиостентирования, он составил 68+9,8 %. Однако средняя степень остаточного стеноза была выше при ЦДС (t > 2, Р <0,01). Тем не менее, оба метода по информативности не уступают друг другу. Реваскуляризирующие операции были проведены 69 (28 %) больным: 33 (48 %) больным была проведена каротидная эндартерэктомия, 36 (52 %) пациентам - каротидная ангиопластика со стентированием (всем больным установлен стент «Cristallo ideale» 6,0 - 8,0 - 40 мм). Преобладали мужчины - 54 человека (78 %) над женщинами - 15 человек (22 %). Средний возраст составил 57 + 8,5 лет. Средний процент стеноза составил 76+14,1 %. Эффективность способа реваскуляризации оценивали по наличию остаточного стеноза, его степени, послеоперационных осложнений, изучению динамики неврологической симптоматики в раннем (1 - 3 дни, 6 - 7 дни) послеоперационном периоде, определению неврологического дефицита по шкалам NIHSS, Рэнкин, индексу мобильности Ривермид. Частота остаточного стеноза была меньше в группе пациентов, которым была проведена КЭАЭ - 6 случаев (18 %), в группе больных после КАС - 25 случаев (69 %). Меньшим был и средний процент остаточного стеноза - 15+3,6 % и 22+8,1 % (Р <0,05) после КЭАЭ и КАС соответственно. Продолжительность послеоперационного периода после КАС и КЭАЭ была различной: 4+0,25 и 7+0,62 дней - у больных соответственно. Среди послеоперационных осложнений стентирования были обнаружены 6 случаев гематом в месте пункции бедренной артерии и стояния интродьюссера, 1 случай ложной аневризмы бедренной артерии. После традиционной каротидной эндартерэктомии наблюдали 2 случая кровотечения, 6 случаев гематомы шеи, 2 случая повреждения возвратного гортанного нерва. В динамике можно отметить положительный клинический эффект у всех 69 больных после проведения реваскуляризирующей операции: уменьшение выраженности или полный регресс основных симптомов ишемической болезни головного мозга. У 12 (17 %) пациентов произошел полный регресс неврологических расстройств; у 32 (46 %) сохранился минимальный неврологический дефицит на 1 - 3 день после операции и произошел существенный регресс (или полное купирование) неврологических симптомов на 6 - 7 дни; у 17 (25 %) больных с остаточными явлениями перенесенных ишемических инсультов на 1-3 день после операции наблюдалась умеренная степень неврологических расстройств, к 6-7 дню произошло дальнейшее снижение неврологического дефицита. Выраженная степень неврологического дефицита сохранилась у 8 (12 %) пациентов с критическим стенозом обеих ВСА, распространенным атеросклеротическим процессом; гемодинамически значимой патологической извитостью ВСА, остаточными явлениями перенесенных ишемических инсультов в обоих полушариях. Повторных ТИА, ОНМК и прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения не выявлено. В процессе лечения регрессировали общемозговые симптомы в виде значительного уменьшения выраженности головных болей, головокружений, шума в голове (у 82 % больных). Отмечено уменьшение явлений астено-невротического синдрома, тревоги, раздражительности, общей слабости, нарастание объема памяти и концентрации внимания. Выраженность координаторных нарушений снизилась у 27 (39 %) человек, а пирамидных - у 25 (36 %) больных. Наиболее стойкими оказались проявления неврологического дефицита у больных с клиникой ранее перенесенного ишемического инсульта. Оценивая степень неврологического дефицита по шкале NIHSS, Рэнкин, индексу мобильности Ривермид обнаружено, что в группе больных, которым проводилось каротидное ангиостентирование по шкале NIHSS произошло изменение в среднем с 6 баллов до 0 - 1, по шкале Рэнкин в среднем с 2 до 0; оценка индекса мобильности Ривермид показала повышение в среднем с 10 до 12 - 14. В группе больных, которым проводилась эндартерэктомия по шкале Рэнкин произошло изменение в среднем с 4 - 5 до 1 - 2, индекс мобильности Ривермид повысился в среднем с 9 до 11. Выводы. Цветное дуплексное сканирование каротидных артерий с транскраниальной допплерографией высокоинформативны в первичной диагностике каротидного атеросклероза, сосудисто-мозговой недостаточности, а также при гемодинамически значимых мультифокальных стенозах другой локализации. Результаты ЦДС достаточны для решения вопроса о возможности выполнения каротидной эндартерэктомии, а проведение каротидного ангиостентирования возможно только после ангиографического исследования. Каротидная эндартерэктомия показана при стенозе внутренней сонной артерии свыше 75 %, наличии выраженной патологической извитости и бляшек III - IV типов. Стентирование каротидных артерий целесообразно при стенозе менее 75 % по данным цветного дуплексного сканирования, отсутствии протяженного процесса, патологической извитости и атеросклеротических бляшек IV типа.×