STRUKTURA INFEKTsIONNOY ZABOLEVAEMOSTI VOENNOSLUZhAShchIKh OGRANIChENNOGO KONTINGENTA SOVETSKIKh VOYSK V AFGANISTANE
- Authors: Ageev VV1, Mamchik NP1, Gabbasova NV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 2, No 1 (2013)
- Pages: 144
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2413
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. Эту статью хотелось бы начать со слов Д. Гордона (1913): «Под особым благословением неба будет находиться каждый, возвратившийся из Афганистана живым, здоровым и с головой на плечах». Настоящая работа посвящена изучению клинико-эпидемиологических особенностей и выборочной оценке этиологической структуры инфекционной заболеваемости среди военнослужащих ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан (ОКСВА). Актуальность данной темы состоит в том, что инфекционная заболеваемость занимала большое место в структуре санитарных потерь ОКСВА, а также в том, что эпидемиологическая обстановка в Афганистане сходна с обстановкой во всём Среднеазиатском регионе и при большом потоке мигрантов в РФ возможны вспышки данных инфекций. Целью работы - изучение структуры инфекционной заболеваемости по отчетным данным санитарно-эпидемиологических учреждений ОКСВА. Материалами для ретроспективного эпидемиологического анализа служили отчетно-аналитические данные санитарно-эпидемиологических учреждений ОКСВА, опубликованных в центральной печати. Лабораторным исследованиям с использованием эпидемиологических и современных высокочувствительных и специфичных методов серодиагностики были подвергнуты 325 сывороток, полученных от больных, находившихся в инфекционных отделениях с диагнозом “вирусный гепатит А”. Сыворотки были собраны в 1985 г. (215 проб) от военнослужащих, проходивших службу в гарнизонах Кабул и Джелалабад, и в 1987 г. (110 проб) от военнослужащих из различных гарнизонов ОКСВА (случайная выборка). Результаты исследования. Потери от инфекционных болезней Советской Армии в Афганистане в 1980-1988 гг. составляли от 53,3% до 70,2% в общей структуре санитарных потерь. Структура инфекционной заболеваемости военнослужащих, дислоцированных на территории Афганистана, во многом отражала характер этой патологии среди местного населения. Главным ее компонентом были кишечные инфекции: вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи, тифо-паратифозные заболевания, шигеллезы, амебиаз и другие кишечные инфекции недизентерийной этиологии. В отдельные годы эти болезни занимали в структуре инфекционной патологии от 58,5 до 75,4%. При этом, вирусные гепатиты занимали 50,3% от общего количества инфекционных болезней. В структуре инфекционных болезней наиболее значимой нозологической формой было острое воспаление печени вирусной природы, диагностировавшееся на основании клинико-эпидемиологических данных как “вирусный гепатит А”: в разные годы удельный вес этой инфекции составлял 28,2-50,5%. Интенсивные показатели заболеваемости в 19,7-23,1 раза превосходили соответствующие уровни в целом по вооруженным силам, а при сравнении этих значений с заболеваемостью населения России диапазон их колебаний был еще выраженнее - более чем в 100 раз в 1986 г. (Лобзин Ю.В., Огарков П.И., Жданов К.В., 1999). В среднем 11 военнослужащих из каждой 1000 человек личного состава ОКСВА ежедневно в течение года не участвовали в боевой подготовке и в боевых действиях по причине заболевания вирусным гепатитом. Высокий уровень заболеваемости, большая длительность лечения и связанные с этим огромные трудопотери, значительные показатели неэффективности использования личного состава и наличие смертельных исходов у военнослужащих позволили однозначно оценить ранговое положение вирусных гепатитов среди личного состава ОКСВА, как ведущее в структуре военно-эпидемиологической значимости инфекционных болезней. Эпидемиологическая характеристика заболеваний, регистрировавшихся у советских военнослужащих в Афганистане под диагнозом “вирусный гепатит А”, имела целый ряд особенностей, отличных от классических проявлений эпидемического процесса этой инфекции: резко выраженная неравномерность территориального распространения заболеваемости: за весь период наблюдения. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечались в гарнизонах Джелалабад, Кандагар, Газни и Гардез, тогда как в гарнизоне Кабул интенсивные показатели заболеваемости вирусными гепатитами были наименьшими. При анализе годовой динамики заболеваемости вирусными гепатитами установлена четко выраженная летне-осенне-зимняя сезонность: начало сезонного подъема приходилось на конец июля - начало августа, максимальная заболеваемость регистрировалась в октябре-ноябре и суще-ственный спад заболеваемости наблюдался к февралю. Межсезонный период составлял лишь 2-3 месяца (март-май). Удельный вес сезонной эпидемии в структуре годовой динамики заболеваемости колебался в пределах 84,4-96,3%, достигая в отдельных регионах 99,6%. Примечательно, что для классического вирусного гепатита А более характерна осенне-зимняя сезонность и менее выраженная по интенсивности, чем это имело место в войсках, дислоцированных в Афганистане. Эпидемический процесс вирусных гепатитов среди личного состава ОКСВА отличался ярко выраженной эксплозивностью (взрывообразный характер течения). Так, по данным на 1986 г., на вспышечную заболеваемость приходилось 52,8%, а в абсолютных показателях это выразилось в регистрации 8 крупных вспышек “вирусного гепатита А” (по официальному учету) с числом заболевших от 215 до 849 человек. Высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом (ВГ) определялся в основном пораженностью молодого пополнения. Так, заболеваемость лиц, прослуживших в Афганистане менее 12 месяцев, была как правило в 2,5 раза выше, чем у солдат других сроков службы. В 1985 году, например, 87% всех зарегистрированных случаев ВГ приходилось на военнослужащих первого года службы, а уровень заболеваемости солдат четвертого периода службы (более 1,5 лет) был в 12 раз ниже, чем среди молодого пополнения. Прибывшие в Афганистан из Украины, Белоруссии, Молдавии заболевали в 1,9 раза чаще, а призванные из европейской части России - в 2,2 раза чаще, чем пополнение из Средней Азии и Казахстана. С увеличением срока службы заболеваемость снижалась с 43,3% до 4,5%. Наибольшая заболеваемость наблюдалась на боевых операциях - 50,3% и в отдаленных гарнизонах- 47,7%; меньше всего случаев заболевания фиксировалось при прохождении войсковых колонн - 2. В свете изложенного представляет интерес клинико-лабораторное наблюдение за 10 больными, госпитализированными в инфекционное отделение военного госпиталя ОКСВА повторно с диагнозом “вирусный гепатит А”. Специфическое серологическое обследование, проведенное в период первой и второй госпитализации, не выявило маркеров вируса гепатита В (HBsAg и анти-HBc отсутствовали). Тщательно собранный эпидемиологический анамнез исключил возможность заражения через кровь в предшествующие 6 месяцев (отсутствие лечебно-диагностических манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, гемотрансфузий и т.п.), что наряду с лабораторными данными позволило надежно отвергнуть у этих больных диагноз вирусного гепатита В. Изучение напряженности специфического иммунитета к вирусу гепатита А показало, что титр анти-ВГА в сыворотках крови 7 обследованных превышал разведение 1:10 000. Это свидетельствовало о перенесенной ранее (первая госпитализация) гепатитной А инфекции, так как при повторном стационарном лечении анти-ВГА IgM у этих больных не определялись. Следовательно, повторная госпитализация была по поводу гепатита Е. Обратная картина наблюдалась у 3-х других пациентов: при повторном лечении у них были обнаружены анти-ВГА IgM при относительно невысоком содержании суммарных специфических антител (титр анти-ВГА был в диапазоне 1:1000 - 1:2000). По-видимому, эти военнослужащие при повторной госпитализации имели острое воспаление печени, вызванное вирусом гепатита А, тогда как ранее они перенесли гепатит Е. Представленные фактические материалы показывают, что расхождение клинических и этиологических диагнозов целом по ОКСВА составляло не 30-35%, а значительно больше, так как за окончательным диагнозом “вирусный гепатит А” достаточно часто скрывалось острое воспаление печени, этиологически связанное с вирусом гепатита Е. Дифференциация фекально-оральных гепатитов (А и Е) только клиническими методами без специфической серодиагностики практически невозможна. Таким образом, гипотеза, сформулированная на основе эпидемиологических данных о достаточно широком распространении среди личного состава ОКСВА фекально-орального вирусного гепатита, отличного от гепатита А, т.е. гепатита Е, получила клинико-лабораторное подтверждение. Актуальность проблемы вирусного гепатита Е сохраняется и в настоящее время, особенно с учетом событий, развертывающихся в Центральной Азии. Косвенным, но весомым свидетельством циркуляции возбудителя, отличного от вируса гепатита А, среди военнослужащих ОКСВА служили повторные случаи острого воспаления печени инфекционной природы, развивавшиеся в течение нескольких месяцев (до года) у одних и тех же лиц. Эти факты противоречили установленным данным о стойкости и напряженности постинфекционного типоспецифического иммунитета и невозможности повторных заболеваний гепатитом А у переболевших. Кроме того, неэффективность (или очень низкая эффективность) проводившейся в войсках ОКСВА предсезонной и по эпидемическим показаниям иммуноглобулинопрофилактики, в том числе и высокотитражным к гепатиту А препаратом, также могла быть объяснена несоответствием специфичности защитных антител в иммуноглобулине, изготовленном из сырья различных областей СССР, виду возбудителя, имевшему преимущественное распространение в Республике Афганистан. Именно эти особенности послужили предпосылкой для проведения в 1981 году профессором М.С. Балаяном опыта самозаражения для доказательства существования и активной циркуляции среди военнослужащих ОКСВА вируса, отличного от гепатита А, но вызывавшего воспаление печени, сходное по клинике и эпидемиологии с гепатитом А. В гарнизоне Пули-Хумри от 9 взрослых больных с повторными заболеваниями гепатитом были собраны 14 фекальных проб в сроки от первого до восьмого дня желтухи. Приготовленные из них суспензии были сконцентрированы по объему в 100 раз, сведены в пул и профильтрованы. Затем было осуществлено заражение путем перорального введения приготовленного пула концентрированных фекальных суспензий. Схема наблюдения включала клиническую обсервацию, ежедневный сбор фекальных проб и еженедельное взятие крови для определения уровня сывороточных трансаминаз. Было известно, что волонтер перенес в прошлом клинически выраженный вирусный гепатит, который, судя по высокому уровню анти-ВГА IgG и отсутствию маркеров инфицированности гепатитом В (HBsAg, анти-HBs, анти-HBc), очевидно, был гепатитом А. Заболевание у добровольца началось остро на 37-й день после заражения. Через 3 дня повысилась температура и появилась темная моча. Желтуха развилась на 7-й день болезни. Данным экспериментом на афганском материале было убедительно доказано существование заболевания, сходного по клинической картине и механизму передачи с гепатитом А, но не имевшего этиологической связи с вирусом гепатита А (как и с вирусом гепатита В). Возбудитель этого заболевания первоначально получил название тип 2 вируса гепатита А или вирус фекально-орального гепатита ни-А, ни-В (Балаян М.С. и др., 1982), а на Международном конгрессе вирусологов в Берлине (1990 год) было принято су-ществующее до настоящего времени обозначение - вирус гепатита Е. У военнослужащих ОКСВА наблюдалось примерно равное соотношение вирусных гепатитов А и Е. Для эпидемического процесса гепатита Е была характерна резко выраженная неравномерность территориального распространения заболеваемости. Заключение. Главным компонентом инфекционной заболеваемости военнослужащих, дислоцированных на территории Афганистана, были кишечные инфекции различной этиологии. Наиболее значимой нозологической формой было острое воспаление печени вирусной природы. Гипотеза, сформулированная на основе эпидемиологических данных о достаточно широком распространении среди личного состава ОКСВА фекально-орального вирусного гепатита, отличного от гепатита А, т.е. гепатита Е, получила клинико-лабораторное подтверждение. Актуальность проблемы вирусного гепатита Е сохраняется и в настоящее время, особенно с учетом событий, развертывающихся в Центральной Азии.×