VOSPALITEL'NYE ZABOLEVANIYa KIShEChNIKA I AUTOIMMUNNAYa PATOLOGIYa PEChENI: NA PEREKRESTE PROBLEM
- Authors: Sukhova MV1, Sviridova TN1, Alekseev NY.1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 2, No 1 (2013)
- Pages: 46
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2315
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), остаются одной из актуальных проблем современной клиники внутренних болезней. Отсутствие единого взгляда на проблему ВЗК среди практикующих врачей, поздняя диагностика, неадекватное лечение приводят к развитию осложнений, выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и летальному исходу. БК и ЯК в силу вышеперечисленных особенностей имеют не только медицинское, но и важное социальное значение. Актуальность проблемы ВЗК на сегодня не подлежит сомнению: этиология остается невыясненной, заболеваемость среди лиц трудоспособного возраста растет, специфическое лечение отсутствует, рецидивирующее течение сопровождается развитием угрожающих жизни осложнений. ВЗК требуют проведения длительной, часто пожизненной, дорогостоящей терапии и имеют неблагоприятный медико-социальным прогноз. Постоянный интерес исследователей к этим тяжелым заболеванием не ослабевает, что обусловлено несколькими причинами. Несмотря на значительные достижения в области патогенеза ЯК и БК, принципиальных сдвигов не произошло, а, следовательно, не существует методов этиотропной терапии. ВЗК характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки - поверхностным при ЯК и трансмуральным при БК. ЯК - хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (СО), поражает только толстую кишку на разном протяжении, в то время как при БК в патологический процесс вовлекаются любые органы пищеварительного тракта - от полости рта до анального канала. Клиническая картина ВЗК отличается полиморфизмом и это часто затрудняет своевременную диагностику и назначение адекватной терапии, что неизбежно негативно сказывается на прогнозе заболевания. Латентный период до постановки диагноза играет большую роль для дальнейшего прогноза: при ЯК колеблется от 2 недель до 2 лет (6-7 месяцев в среднем); при БК он значительно дольше, и составляет от 1 месяца до 7 лет (9-22 месяца в среднем). Распространенность ВЗК в разных регионах мира имеет широкие колебания, а по Рос-сии в целом неизвестна. Одни из первых эпидемиологических исследований были проведены в Московской и Ростовской областях, из которых следует, что распространенность ВЗК в европейской части России соответствует 22,3 для ЯК и 3,5 для БК. Частота ЯК по данным разных авторов составляет от 21 до 268 случаев, а БК от 9 до 199 случаев на 100 тыс. населения, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле. Прирост заболеваемости для ЯК 5-20 случаев в год, для БК - 5-15 случаев в год на 100 тыс. населения. Распространенность ЯК всегда превышает распространенность БК, хотя рост заболеваемости БК в последние 20 лет опережает рост ЯК, что можно объяснить не только истинным приростом заболеваемости, но и улучшением диагностики данной группы заболеваний благодаря разработке четких диагностических критериев. Отмечается более высокая заболеваемость в северных странах по сравнению с южными, что пока не удается объяснить какими-либо внешними факторами. ВЗК - патология индустриально развитых стран, и главным образом городского населения. Соотношение заболеваемости «город/село» колеблется в разных странах в интервале от 6/1 до 2/1. Заболевания поражают преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших - 20-40 лет), но манифестация их может быть в любом возрасте. Изучение клинико-эпидемиологических характеристик ВЗК в Воронежской области проводится с 2006 года. Сбор информации осуществляется путем изучения архивных документов, заполнения унифицированной карты обследования и учета больных ВЗК, разработанной МОНИКИ (город Москва) и опросника по заболеваемости. За 2006-2012 годы было выявлено 310 больных ВЗК, из них 251 случай ЯК, 59 случаев БК. За 2012 год диагноз ЯК был впервые установлен у 21 пациента, а БК выявлена у 5 пациентов. ВЗК являются важной социальной проблемой, т.к. снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидизации. Количество инвалидов в период с 2006-2012 год составило 132 пациента, что составляет 42% от общего числа больных. С ВЗК приходится сталкиваться врачам разных специальностей - ревматологам, окулистам, дерматологам, инфекционистам, гепатологам, хирургам и др. Это происходит тогда, когда в дебюте ВЗК возникают неспецифические внекишечные проявления, часто задолго предшествующие классическим кишечным симптомам ЯК и БК. Поэтому важно помнить о наличии системных осложнений (или внекишечных проявлений) ВЗК. По литературным данным, внекишечные проявления при ВЗК отмечаются в 20% случаев. Наибольшая частота встречаемости приходится на тотальные формы ЯК (87,5%) и БК с вовлечением в процесс толстой (29%) или толстой и тонкой кишки (58,1%). Наиболее частыми аутоиммунными внекишечными проявлениями при ВЗК считаются артропатии. В последние годы для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, протекающих с нейтрофильной инфильтрацией просвета кишки, и функциональных заболеваний кишечника стали использовать определение специфических белков нейтрофилов в кале, наиболее известные из них лактоферрин, эластаза полиморфонуклеарных лейкоцитов (ПМНЛ) и кальпротектин. Фекальный кальпротектин, как воспалительный маркер, полезен для дифференциации функциональных и органических заболеваний кишечника (СРК и БК/ЯК). Совместное использование ФК с pANCA (антитела к перинуклеарным цитоплазматическим антигенам нейтрофилов) и лактоферрином для диагностики ВЗК повышает их специфичность. По некоторым литературным данным, у пациентов с одновременно положительными результатами ультразвукового исследования, ФК, ASCA (антитела к Saccharomyces cerevisiae) и pANCA была получена вероятность диагноза ВЗК 99.47%. Использование такой комбинации в начале диагностического алгоритма позволит избежать излишнего инвазивного исследования, и облегчит принятие решения клиницистами в неясных случаях диагностики у детей. В 1873 г. было впервые описано сопутствующее поражение печени при воспалительном заболевании кишечника, протекающем с образованием язв. В настоящее время, благодаря улучшению диагностических методов, делаются попытки установить связь между ЯК и БК, и аутоиммунными заболеваниями печени. Антимитохондриальные антитела (АМА-М2) выявляются в 90-95% случаев у больных с первичным билиарным циррозом, часто до проявления клинических признаков, поэтому повышение показателей АМА-М2 может свидетельствовать о развитии ПБЦ у больных с ЯК. Цель исследования - изучить характер и частоту встречаемости ВЗК среди населения Воронежской области, на примере гастроэнтерологического отделения ВОКБ №1 за 2012 год. Задачи исследования: • проанализировать архивный материал; • оценить уровень ФК, полученный у больных с ВЗК в зависимости от выраженности эндоскопической и клинической активности воспаления кишечника; • выявить особенность клинического течения ВЗК и их ассоциацию с аутоиммунной патологией печени. Результаты исследования. Наше исследование по ВЗК в Воронежской области проводилось в 2012 году. Исследование было ретроспективным, с анализом историй болезни пациентов, поступивших в период с января 2012 года по декабрь 2012 года в ВОКБ №1 г. Воронежа. Под наблюдением находились 74 пациента с ВЗК, которые проходили стационарное лечение в отделении гастроэнтерологии ВОКБ№1, их них 70 больных с ЯК и 4 больных с БК. Жителей города было вдвое больше, чем сельских жителей (51 и 23 человека соответственно). Частота ЯК мужчин и женщин была не равнозначной, а именно 30 случаев у мужчин и 40 у женщин. Средний возраст пациентов, наблюдавшихся в этот период времени, составил 44,83±15,3 лет. В исследовании находились пациенты с ЯК различной степенью поражения кишечника (табл. 1), а также пациенты с БК (табл. 2). Таблица 1 Распространенность процесса при ЯК Распространенность поражения тотальное дистальное левостороннее Число случаев 23 32 15 Таблица 2 Поражение кишечника при БК Тонкой и толстой кишки Изолированное поражение тонкой кишки Толстой кишки Число случаев 2 1 1 Клиническую степень тяжести НЯК определяли согласно критериям, разработанной S. Truelove и L. Witts еще в 1955 году, учитывающие частоту стула, показатели крови, в частности, СОЭ и наличие системных проявлений ЯК. При оценке тяжести течения по классификации Трулав и Виттс преобладала средняя степень тяжести ЯК (49 пациентов), тяжелая форма отмечена у 16 пациентов, а легкая у 5 пациентов. Согласно нашим данным внекишечные проявления отмечаются в 18 случаях у больных с ВЗК С октября 2009 г. с помощью иммуноферментного набора EK - CAL в ВОКБ № 1 проводится исследование уровня фекального кальпротектина у пациентов, страдающих язвенным колитом. В нашем исследовании у больных с ЯК уровень ФК составил 320±169,71 мкг/г. Анализ взаимосвязи уровня ФК и степени тяжести заболевания показал наличие прямой зависимости у больных со средней и тяжелой степенью заболевания (p˂0,001). Что касается легкой степени тяжести, то здесь зависимость носила лишь характер тенденции (р>0,05). При оценке зависимости уровня ФК у больных с ЯК от эндоскопической активности воспаления между этими показателями выявлена тесная корреляция (r=0,48; р<0,05). Таким образом, оценивая связь между клинической и эндоскопической активностью язвенного колита и уровнем фекального биомаркера, было установлено, что фекальный кальпротектин положительно коррелирует с эндоскопической активностью язвенного колита. Фекальный кальпротектин в меньшей степени коррелирует с клинической активностью язвенного колита. Установлена низкая корреляция между клинической и эндоскопической активностью язвенного колита. С сентября 2012 г. Начато определение другого биомаркера-лактоферрина. Специфичность и чувствительность лактоферрина составляет 87% и 84% соответственно, что несколько ниже, чем показатели фекального кальпротектина (специфичность 100%, чувствительность 93%). Нами было выявлено, что 18 из 74 больных с ВЗК наблюдается повышение уровня печеночных проб, что свидетельствует о сопутствующем поражении печени. Однако, об истинной частоте нарушений функции печени при заболеваниях кишечника говорить пока трудно, поскольку группы больных с заболеваниями кишечника недостаточно тщательно обследуются на наличие патологии печени. Был проведен анализ историй болезней из которых удалось установить, что у 14 больных с ЯК отмечается повышение показателей АМА-М2. У 4 из 13 больных с ПБЦ и 2 больных с «оверлап-синдромом» отмечается повышение уровня фекального кальпротектина. Высокий уровень кальпротектина надежно отражает активность и распространенность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом. Язвенный колит обнаруживается у небольшого числа больных с ПБЦ (2 пациента из 13). Является ли такое сочетание случайным или же закономерным, пока не ясно. Данные о сочетании ВЗК с ПБЦ, «оверлап-синдромом» получены лишь на основании анализа отдельных наблюдений и работ, включавших очень небольшое число пациентов. Таким образом, определение биомаркеров обеспечивает не инвазивную дифференциацию между СРК и ВЗК; дает возможность мониторировать клиническое течение и эффективность терапии болезни Крона и язвенного колита; положительные результаты анализа ФК могут служить основанием для проведения колоноскопии; кальпротектин является информативным маркером полной клинико-эндоскопической ремиссии с воспалительными заболеваниями кишечника и может эффективно использоваться для первичной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона в амбулаторных и стационарных условиях; необходимо обследовать пациентов с ВЗК, в целях исключения сопутствующей аутоиммунной патологии печени.×