LEChENIE GNOYNO-SEPTIChESKIKh I SOSUDISTYKh OSLOZhNENIY U VNUTRIVENNYKh NARKOPOTREBITELEY
- Authors: Zaytseva MN1, Krasavin VA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 2, No 1 (2013)
- Pages: 10
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/2279
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. Мировая статистика свидетельствует о неуклонном и повсеместном росте числа больных, страдающих наркоманией. По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков РФ в стране насчитывается до 2,5 млн. наркопотребителей. Отмечается рост смертности среди данной группы; ежесуточно умирают 82 больных наркоманией и 32 тысячи - ежегодно. Подавляющее большинство наркоманов - лица в возрасте от 13 до 25 лет Наркомания угнетает иммунную систему, ведёт к развитию вторичного иммунодефицита, что способствует частому развитию гнойно-септических заболеваний, а использование нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямое заражение. Гнойные очаги формируются в зонах частых инъекций наркотиков: в паховой области, в проекции подключичной и кубитальных вен. Нередко происходит генерализация первичного гнойного очага. Увеличилось число потребителей наркотических веществ опийной группы, включающих преимущественно кодеин-содержащие препараты. По уровню потребления в России доля кустарного дезоморфина в общем объеме составляет 25-28%, занимая второе место после героина (55-58%). Дезоморфин является наркотическим анальгетиком. Данное соединение в девять раз активнее морфина и в пять раз токсичней, а действие его более кратковременное от 2 до 4 часов. В его состав входят: кодеин-содержащие препараты, щелочь, кислота соляная, бензин, кристаллический йод и красный фосфор. Средняя продолжительность жизни дезоморфиновых наркоманов при систематическом злоупотреблении этим наркотиком составляет от 3-х месяцев до 1 года. Одной из наиболее актуальных проблем у данной категории больных являются сосудистые и гнойно-септические осложнения. Цель исследования - улучшение качества оказания хирургической помощи наркопотребителям с постинъекционными гнойно-септическими и сосудистыми осложнениями. Задачи исследования. 1. Изучить структуру гнойно-септических и сосудистых осложнений у наркопотребителей. 2.Выработать тактику их лечения. Материалы и методы. В основу исследования положено наблюдение и обследование 76 больных с различными постинъекционными гнойно-септическими и сосудистыми осложнениями, проходивших лечение в отделениях общей и сосудистой хирургии г. Ярославля за период с 2006 по 2011 гг. Наиболее часто в качестве наркотического препарата использовался дезоморфин. В основной клинической группе преобладали мужчины - 78% (n=59), женщины составили 22% (n=17). Возраст больных колеблется от 15 до 41 года (26±4 лет). Стаж наркопотребления составил от 1 до 14 лет, а при употреблении дезоморфина не превышал 2-х лет. Результаты исследования. Локализация гнойного процесса преимущественно зависела от кровеносного сосуда, используемого для инъекции. В 85% случаев (n=65) использовались бедренные сосуды, в 8% (n=6) - поверхностные вены голени и в 7% (n=5) - поверхностные вены верхних конечностей. Пациенты не меняли места введения препарата от 2 до 6 месяцев (в среднем 5±1 месяц). Чаще всего, в 96% случаев, от момента появления первых симптомов заболевания, связанных с инъекцией наркотического препарата, до первичного обращения за медицинской помощью проходило от 2 до 14 суток (5±2), а в первые сутки обратилось лишь 3 (4%) пациента. Изолированные гнойно-септические осложнения наблюдались лишь у 8 (11%) больных, при этом превалирующую часть (89%) составили пациенты с сочетанием гнойного процесса и острой сосудистой патологии. При поступлении у всех пациентов в местах инъекций были диагностированы гнойные раны диаметром 0,5-1,0 см в виде участков некроза с ободком гиперемии, а также болезненным инфильтратом в зоне инъекции с разлитой гиперемией и плотным отеком окружающих тканей (табл. 1). При этом в ряде случаев формировались абсцессы и флегмоны конечностей, требующие оперативного вмешательства. У 10 (13%) наркопотребителей отмечались явления острого лимфангоита и лимфаденита в виде узких полосок гиперемии вблизи зоны инъекции, стойким отеком конечности, увеличением регионарных лимфатических узлов, обусловленных склерозирующим действия наркотиков на лимфатические сосуды. Гнойный перифлебит наблюдался у 5 (7%) пациентов, при этом над пораженной веной определялась гиперемия кожи и плотный болезненный инфильтрат с образованием нескольких гнойничков над ним в связи с вовлечением в гнойный процесс паравазальной клетчатки. Таблица 1 Гнойно-септические осложнения Осложнения n %* %** Сепсис 10 13 3,8 Гнойные раны 76 100 32,1 Венозная фистула 59 72 23,2 Инфильтрат мягких тканей 7 9 3,0 Лимфаденит/ лимфангоит 10 13 4,2 Гнойный перифлебит нижней конечности 5 7 2,1 Флегмона голени 1 1 0,4 Гангрена предплечья 1 1 0,4 Илиопсоит 1 1 0,4 * -% распространенности в общей клинической группе (n=76); ** -% от общего количества осложнений (n=238) У всех больных присутствовал синдром системной воспалительной реакции (SIRS), основными критериями которого являлись: повышенин температуры тела выше 38ºС, одышка более 20 в минуту, синусовая тахикардия, нейтрофильный лейкоцитоз. У 10 (13%) пациентов наблюдался сепсис с бактериемией и с вторичными очагами отсева, преимущественно в легких. У 66 (88%) больных были выявлен гепатит «С» и ВИЧ - инфекция, при этом их сочетание наблюдалось в 1 (1%) случае. Для инъекций пациенты длительно использовали бедренную вену, формируя в паховой области венозную фистулу, что наблюдалось у 59 (78%) больных. Постоянная ее травматизация и инфицирование служили пусковым фактором в развитии тромбоза. У 59 (78%) больных отмечалась клиника острого тромбоза глубоких вен бедра (табл. 2). Локализацию тромба и степень его флотации диагностировали с помощью ультразвукового исследования в В-режиме, цветного доплеровского картирования (Siemens, Acuson Sequoia - 512) при этом использовались мультичастотные линейные и конвексные датчик. Чаще всего тромб визуализировался в наружной подвздошной вене и лишь у одного пациента распространялся в нижнюю полую вену. В большинстве случаев (72%) флотация верхушки тромба не наблюдалось. У 6 (8%) больных случаях диагностировались тромбофлебиты поверхностных вен. У 3 (4%) человек диагностированы тромбозы артерий предплечья, что в 1 (1%) случае привело к формированию гангрены конечности. Травма бедренной артерии с формированием пульсирующей гематомы, а, в дальнейшем, и ложной аневризмы наблюдалась у 1 (1%) больного. Таблица 2 Сосудистые осложнения Осложнения n %* %** Острый тромбоз глубоких вен без флотации 55 72 23,2 Острый тромбоз глубоких вен с флотацией 3 4 1,3 Тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности 5 7 2,1 Тромбофлебит предплечья 1 1 0,4 Тромбоз полой вены с флотацией 1 1 0,4 Тромбоз артерий предплечья 3 4 1,3 Ложная аневризма бедренной артерии 1 1 0,4 Пульсирующая гематома бедра 1 1 0,4 Кровотечения из бедренной артерии 2 3 0,8 Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 1 0,4 * -% распространенности в общей клинической группе (n=76); ** -% от общего количества осложнений (n=238) Было выполнено 12 операций (табл. 3). У всех больных проводилась массивная антибактериальная терапия, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Таблица 3 Выполненные оперативные вмешательства Вмешательство n % Лигирование магистральных артерий 3 25 Пликация бедренной вены 1 8 Имплантация кава фильтра 1 8 Ампутация конечности 2 17 Фасциотомия (предплечье/голень) 2 17 Вскрытие/ дренирование гнойного очага 2 17 Пункция гематомы 1 8 Всего 12 100 Длительность пребывания в стационаре составила от 3 до 33 дней (в среднем 15±7 дней). 38 (50%) пациентов выписаны с улучшениями (уменьшение болевого синдрома, отека, гиперемии), 25 (34%) - выписаны за нарушения режима, 6 (9%) - переведены в другие лечебные учреждения, у 4 (6%) больных отмечалось полное выздоровление. Летальный исход 1 (1%) наркопотребителя был связан с массивным септическим процессом, многочисленными вторичными очагами отсева и полиорганой недостаточностью. Лигирование наружной подвздошной артерии в двух случаях привело к развитию хронической ишемии 2Б (по классификации А. В. Покровского). У одного пациента в дальнейшем потребовалась ампутация конечности, в связи с массивной кровопотерей в предоперационный период. Вторая ампутация была выполнена при гангрене предплечья, развившейся в догоспитальный период. Несмотря на флотацию тромба у 3 (4%) больных, пликация бедренной вены потребовалась одному наркопотребятелю, так как степень эмбологенности тромба была низкая. Имплантация кава фильтра была выполнена одному пациенту, тромб распространялся в просвет нижней полой вены. Лечебная фасциотомия в обоих случаях проводилась при нарастающем отеке, который приводил к усилению напряжению субфасциальных тканей и мышц. Вторичные швы накладывались на 4 сутки. Вскрытие и дренирование гнойного очага выполнялось при массивной, локализованной гнойной ране, при диф-фузном расположении очагов невозможно было выполнить оперативные вмешательства. Выводы. Считаем целесообразным госпитализацию и лечение данной категории больных в общехирургических стационарах и отделениях гнойной хирургии. При локализации гнойном процессе в проекции магистральных сосудов ангиохирурга необходимо включать в хирургическую бригаду. При диагностических и лечебных манипуляциях с больными наркоманией необходимо строгое соблюдение правил безопасной работы из-за высокого риска инфицирования вирусами гепатитов С и ВИЧ-инфекции.×