Peculiarities of Medical Evacuation Support for Patients with Thermal Injury in Combat Conditions: Historical Evolution and Modern Algorithms

Full Text

Введение. В настоящее время частота получения ожогов в условиях военных действий растет. При неправильной эвакуации пострадавших с поражением >30% поверхности тела велика вероятность летального исхода. Термическая травма, полученная в военных условиях, часто имеет сильные отличия от бытовых травм. Поражение может быть комбинированным, условия оказания первой помощи часто не соответствуют требуемым, а запас медикаментов не содержит нужных препаратов. 

Цель работы. Анализ того, как на протяжении более чем столетия менялись подходы к оказанию помощи и эвакуации раненых с ожогами в условиях боевых действий. Мы рассмотрим ключевые этапы этого пути — от полного отсутствия специализированной системы до формирования современных алгоритмов, принятых в Вооруженных Силах Российской Федерации, и попытаемся проследить, как опыт каждой войны влиял на медицинскую науку и практику. 

Материалы и методы исследования. Проведён анализ отечественных и зарубежных публикаций, руководств по военно-полевой хирургии, диссертационных исследований, клинических рекомендаций и ведомственных инструкций за период 1914–2026 гг. (PubMed, Scopus, eLibrary.ru, а также фонды «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). 

Результаты исследования.  

ИСТОРИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ И ЭВАКУАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ 

Зарождение системы в огне Первой мировой (1914–1918) 

В годы Первой мировой войны термические поражения еще не рассматривались как отдельная категория боевой патологии. Чаще всего ожоги становились следствием корабельных пожаров, взрывов боеприпасов или пожаров в фортификационных сооружениях, но их доля в общей структуре санитарных потерь была ничтожно мала — менее одного процента. Организация помощи в тот период носила сугубо общий характер: ожог не выделяли из массы других ранений. Пострадавших эвакуировали по единой хирургической линии — от полевых перевязочных отрядов до госпитальных баз, а лечение сводилось к симптоматическим мерам вроде повязок с вазелином или борной мазью. Само понятие «ожоговый шок» тогда еще не сформировалось, и, как свидетельствуют российские источники того времени, ожоги зачастую даже не учитывались в статистике отдельно, оставаясь лишь «сопутствующим» повреждением [4]. 

Великая Отечественная война (1941–1945): время первого системного осмысления 

Коренной перелом в восприятии термической травмы произошел в годы Великой Отечественной войны. Впервые ожоги были выделены в самостоятельный раздел военно-полевой хирургии. Знаменательно, что первый том фундаментального труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне» (1949 год) был целиком посвящен ранам, отморожениям и ожогам [5]. Именно в предвоенные и военные годы была заложена классификация ожогов по глубине поражения, которая с небольшими уточнениями дошла до наших дней. Тактика помощи приобрела стройность. На поле боя санинструкторы и персонал батальонных пунктов накладывали асептические повязки и вводили обезболивающие. В полковых и дивизионных медпунктах уже разворачивалась противошоковая терапия с переливанием крови и кровезаменителей, проводилась первичная обработка ран. Эвакуация шла в тыловые госпитали, где начинали формироваться первые специализированные ожоговые отделения. Параллельно в Институте экспериментальной хирургии под руководством А.В. Вишневского и в Ленинградском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе велась интенсивная научная работа, позволившая к концу войны создать единые подходы к лечению обожженных [5]. 

Афганская кампания (1979–1989): проверка жарой и горами 

Война в Афганистане стала серьезным испытанием для устоявшихся стандартов. Горно-пустынная местность и жаркий климат внесли свои суровые коррективы. Как показано в диссертационных исследованиях того времени, например, в работе В.О. Сидельникова, течение ожогового шока в условиях высоких температур воздуха и тела пострадавшего существенно отличалось от классического [6]. Медики пришли к выводу, что для компенсации обезвоживания и перегрева тяжелообожженным требуется увеличивать объем инфузионной терапии на 20–30% по сравнению с нормами, принятыми в средней полосе. Ключевым достижением этого периода стало обоснование возможности эвакуации пострадавших в состоянии ожогового шока непосредственно с места травмы с использованием авиационного транспорта, но при обязательном условии — проведении полноценной противошоковой терапии прямо во время полета. Кроме того, статистика показала рост частоты ожогов в таких конфликтах до 4–5%, что было связано с активным применением бронетехники и минно-взрывных устройств.  

Современный этап: эра комбинированных поражений (Ирак, Афганистан, СВО) 

Опыт вооруженных конфликтов начала XXI века, от Ирака до специальной военной операции, кардинально изменил взгляд на ожоговую травму. Анализ зарубежных данных, в первую очередь американских, показывает, что сегодня боевая ожоговая травма более чем в половине случаев (около 54%) является комбинированной, то есть сочетается с взрывными поражениями, осколочными ранениями и переломами [7]. У 40% тяжелообожженных диагностируется термоингаляционное поражение дыхательных путей. Ожог перестал быть изолированной проблемой. Времени на раздумья практически не осталось: среднее время доставки раненого в полевой госпиталь в Ираке сократилось до 43 минут. Это потребовало новых протоколов. Например, американские военные хирурги разработали «Правило 10» для быстрого расчета инфузионной терапии прямо на поле боя. Изменилась и сама философия эвакуации: от принципа транспортировки только стабильных пациентов медики перешли к эвакуации «стабилизированных», когда реанимационные мероприятия продолжаются прямо на борту санитарного самолета силами специализированных реанимационных групп. Специальная военная операция, в свою очередь, выдвинула на первый план проблему политравмы. Ожог сегодня — почти всегда часть сложной картины поражения от мин, артиллерийских и авиационных ударов, а также от сбросов с беспилотных летательных аппаратов. Современные российские руководства, такие как «Политравма» под редакцией Тулупова и Мануковского (2022), рассматривают пострадавшего комплексно, и лечение строится по принципам damage control. Это означает, что первичная задача — остановить кровотечение и стабилизировать витальные функции, а углубленное лечение ожога может быть временно отсрочено. Активно изучается опыт СВО для создания новых средств защиты и лечения, включая ингаляционную травму [8]. 

СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ. 

Организация медицинской службы РККА 

Сегодня в российских Вооруженных Силах нет единого документа под названием «Порядок оказания помощи при ожогах», однако существует стройная система, опирающаяся на взаимосвязанные приказы Минобороны и Минздрава, клинические рекомендации и инструкции по тактической медицине [3, 9, 10]. Весь путь раненого можно разделить на три ключевых этапа, где действия медиков подчинены четкой логике. 
 
            Всё начинается на поле боя, в зоне действия тактической медицины. Здесь судьбу человека решают минуты. Первое и главное — прекратить воздействие огня и охладить обожженные ткани чистой водой или специальными гелевыми салфетками в течение 10–15 минут, чтобы уменьшить глубину поражения. Затем рану закрывают неадгезивными повязками, категорически избегая масел и мазей, которые лишь создают питательную среду для инфекции. Параллельно вводятся мощные анальгетики для предотвращения болевого шока. Особая задача — распознать ингаляционную травму: если у раненого осипший голос, следы сажи на лице или отек, требуется немедленное восстановление проходимости дыхательных путь, вплоть до коникотомии [10]. Уже здесь, на передовой, начинают введение антибиотиков широкого спектра, так как риск сепсиса при таких ранениях достигает 45–50% [2]. Раненого укладывают на вакуумный матрас, укрывают согревающим одеялом и начинают внутривенную инфузию растворов, готовя к эвакуации. На втором этапе, в медицинской роте или полевом госпитале, где оказывается квалифицированная помощь, начатая интенсивная терапия продолжается в более стабильных условиях. Врачи проводят полноценные противошоковые мероприятия, окончательно останавливают кровотечения и готовят пострадавшего к дальнейшей эвакуации в тыл. Внедрение даже таких, казалось бы, простых вещей, как портативные подогреватели для инфузионных растворов, уже позволило, по некоторым данным, снизить смертность при эвакуации на 25% [3]. 

Наконец, третий этап — специализированная помощь в тыловых госпиталях Минобороны. Здесь проводятся реконструктивные операции, восстановление кожного покрова и длительная реабилитация. Однако, по данным фонда «Фронтовые медики», доступ к такой высокотехнологичной помощи в первые полгода получают лишь около 10% пострадавших, что говорит о колоссальной нагрузке на систему и необходимости дальнейшего развития реабилитационной базы [11]. 

Вся эта работа четко регламентирована. Действия военных медиков опираются на руководства по первой помощи в вооруженных конфликтах, приказы, утверждающие комплектацию аптечек, и ведомственные инструкции [9, 10]. Таким образом, несмотря на рассредоточенность по разным документам, единый порядок существует и постоянно эволюционирует, впитывая в себя трагический и бесценный опыт современных боевых действий. 

Заключение. Путь, который прошла военная медицина в подходах к лечению обожженных, огромен. От почти полного игнорирования термической травмы в окопах Первой мировой до понимания ее как одного из тяжелейших компонентов современной комбинированной травмы. Каждый крупный конфликт становился ступенью в этом развитии: Великая Отечественная война дала классификацию и системность, Афганистан научил работать в экстремальных климатических условиях, кампании на Ближнем Востоке подарили протоколы скоростной эвакуации, а опыт СВО окончательно интегрировал ожог в концепцию политравмы и damage control. Сегодняшняя российская система помощи, основанная на комплексе нормативных документов, представляет собой четкий алгоритм действий на всех этапах — от момента возгорания на поле боя до реабилитации в тыловом госпитале. Главными вызовами остаются поиск идеальных материалов для временного закрытия ран, совершенствование методов лечения ингаляционной травмы, расширение возможностей авиамедицинской эвакуации и, что крайне важно, повышение доступности реконструктивной хирургии и длительной реабилитации для всех, кто в этом нуждается. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение отдаленных последствий термических поражений, адаптацию протоколов инфузионной терапии к разным климатическим условиям и разработку новых биосовместимых материалов, способных облегчить страдания и вернуть в строй как можно больше защитников. 

About the authors

Elena Sergeevna Pronko

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: pronko.y@list.ru
ORCID iD: 0009-0008-4120-5586

Student

Russian Federation, 10 Studenchskaya Street, 394036, Voronezh, Russian Federation

Sofia Yurievna Kirilova

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: Sofakirilova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-6978-2166

Student

Russian Federation, 10 Studenchskaya Street, 394036, Voronezh, Russian Federation

Ludmila Evgenievna Mehantieva

Burdenko Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: medkat@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2439-3625
SPIN-code: 6735-7330

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Disaster Medicine and Life Safety

Russian Federation, 10 Studenchskaya Street, 394036, Voronezh, Russian Federation

Daria Yurievna Dunaeva

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: medkat@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-3923-1282
SPIN-code: 6735-8828

Assistant Professor at the Department of Disaster Medicine and Life Safety

Russian Federation, 10 Studenchskaya Street, 394036, Voronezh, Russian Federation

References