Deprescribing in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus Older Patients of Smolensk Gerontology Center

Full Text

Введение. Выбор индивидуальных целей гликемического контроля у пациентов с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей при этом профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД зависит не только от возраста пациента и ожидаемой продолжительности жизни, но и от функциональной зависимости, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек и риска тяжелой гипогликемии [1, 2]. Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов ССТ может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемии [3]. По данным клинических исследований эпизоды гипогликемии наблюдаются у 20% больных с СД 2 пожилого и старческого возраста [1]. Гипогликемия может привести к снижению функциональной активности, усилению синдрома старческой астении и инвалидности из-за риска падений и переломов. В исследованиях была выявлена двунаправленная связь между гипогликемией и деменцией: гипогликемия приводит к снижению когнитивных функций, а у пациентов с деменцией выше частота тяжелой гипогликемии, связанная с нарушением приверженности к приему cахароснижающих препаратов (ССП) [1]. Избыточное лечение ССП также было связано с увеличением риска смертности по сравнению с адекватным снижением уровня глюкозы, тогда как недостаточное гликемическое лечение не увеличивало риск смертности [4]. Одним из приемов терапии в таком случае становится депрескрайбинг, перспективность которого отмечена в методических рекомендациях «Фармакотерапия у лиц старческого и пожилого возраста» и в клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» [5, 6]. Депрескрайбинг – это деинтенсификация (упрощение) лечения у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели гликированного гемоглобина (HbA1c), который может быть осуществлен посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с более низким риском гипогликемии, отмены медикаментозной терапии [1, 4, 7]. Депрескрайбинг особенно актуален при наличии нескольких заболеваний и полипрагмазии, которая характерна для гериатрических пациентов [3].

Цель работы. Изучить реальную клиническую практику депрескрайбинга сахароснижающей терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, проживающих в геронтологическом центре г. Смоленска.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное одномоментное одноцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, основанное на сплошном анализе 87 историй болезни пациентов, проживающих в Смоленском областном государственном бюджетном учреждении «Геронтологический центр «Вишенки». Критерии включения: пациенты старше 60 лет с установленным диагнозом СД 2. Из них были выбраны случаи проведения замены и отмены препаратов, потенциально вызывающие гипогликемию.

Результаты исследования. Изученная когорта включала пациентов в возрасте от 60 до 90 лет и старше, 59% пожилого возраста, преимущественно женского пола (72%), с выраженными гериатрическими синдромами, ограничениями движения (25%) и функциональной зависимостью (28%). Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса (деменции или старческой астении). Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций [7]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению СД 2 такой категории граждан установлен менее строгий контроль (уровень HbA1c менее 8,5%) для снижения числа и тяжести гипогликемии и связанными с ней рисками [2]. Изучив структуру ССТ установлено, что 24% получают инсулинотерапию, у 26% терапия включает производные сульфонилмочевины (ПСМ) в монотерапии и комбинации с другими классами ССП. Указанные препараты имеют наибольший риск гипогликемии, связанный напрямую с их механизмом действия. Соответственно более 50% пациентов возможно подвергаются избыточной терапии и потенциально нуждаются в анализе терапии на предмет депрескрайбинга, что сопоставимо с данным других исследований [3, 8, 9].

В результате анализа схем лечения изученных пациентов геронтологического центра «Вишенки» нами были установлены 15 случаев депрескрайбинга. У двух пациентов снижения риска гипогликемии добились сменой инсулинотерапии с базис-болюсного режима на применение комбинированных инсулинов. У одного пациента эта необходимость возникла в связи с потерей функциональной независимости из-за ампутации конечностей и нескольких инсультов. Для второй пациентки были характерны высокая вариабельность гликемии, включая эпизоды тяжелой гипогликемии, а также функциональная зависимость.

Зафиксированы семь случаев смены инсулинотерапии на терапию синтетическими сахароснижающими препаратами. В четырех случаях в качестве альтернативы пациентам назначили комбинацию метформина и ПСМ, объединяющую два механизма влияния на гликемию, а именно снижение инсулинорезистентности и стимуляцию выработки эндогенного инсулина. У двух пациентов смену инсулина произвели на монотерапию ПСМ, которая, судя по уровню гликированного гемоглобина, возможно недостаточна и требует добавления второго ССП. Одна пациентка с ожирением и стажем диабета более 20 лет во время нахождения в центре принимает метформин, хотя в анамнезе была терапия инсулинами. Основная причина смены терапии – это функциональная зависимость (лежачие пациенты, с затрудненной речью, перенесшие инсульт, выраженными когнитивными нарушениями). В одном случае причиной отмены инсулина стал категорический отказ применения инъекционных препаратов пациентом, в другом – возраст более 90 лет.

Три пациента переведены с комбинированной терапии синтетическими ССП на монотерапию. Два пациента с ожирением и на полном уходе при манифестации СД 2 получали ПСМ, затем после жалоб на частое мочеиспускание в терапию добавили метформин. Через несколько лет, глибенкламид отменен на фоне гликированного гемоглобина менее 6,0%. Еще одной пациентке после длительного применения комбинации ПСМ и метформина, оставили прием метформина на фоне функциональной зависимости и эпизодов легкой гипогликемии, уровня HbA1c менее 6,0%.

Также, у трех пациентов отмечена отмена фармакотерапии метформином на фоне HbA1c ниже 6,0%, рекомендована диета и контроль гликемии.

На наш взгляд, эффективный депрескрайбинг имеет особенное значение для терапии пациентов, проживающих в геронтологических центрах, что связано с дополнительными особенностями: высокой вариабельности гликемии с вероятной тяжелой гипогликемией на фоне проводимой сахароснижающей терапии, сложности в контроле гликемии, функциональной зависимостью, сниженной мотивацией к лечению.

Заключение. Несмотря на неоднородность, все пожилые люди с диабетом нуждаются в доступе к безопасным, эффективным и адаптированным к их индивидуальным потребностям схемам лечения. Наши результаты свидетельствуют о том, что чрезмерное лечение СД 2 продолжает иметь место в геронтологическом центре, которое требует понимания того, как и когда следует корректировать терапию в соответствии с текущими потребностями пациента, что представляет собой серьезный пробел в клинической практике. На основании проведенного исследования выявлено, что депрескрайбинг ССП может быть перспективным методом улучшения гликемического контроля. Данные, полученные в ходе исследования, могут стать для практикующих специалистов примерами клинических случаев с применением успешного депрескрайбинга, а также использоваться при создании рекомендаций для пациентов с СД 2, находящихся в геронтологических центрах. В настоящее время в значительном количестве алгоритмов помощи, в том числе отечественных, подчеркивается необходимость снижения риска гипогликемии, однако отсутствуют четкие рекомендации по ее профилактике. Необходимо дальнейшее изучение эффективности и безопасности депрескрайбинга, изменений вариабельности гликемии и отдаленных эффектов, особенно в группе людей пожилого и старческого возраста, в том числе проживающих в геронтологических центрах

About the authors

Kseniya Dmitrievna Zagnet

Smolensk State Medical University

Email: ks.leonova.90@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0761-7129

ст. препод. кафедры фармакологии

Russian Federation, 28, Krupskaya Str., 214019, Smolensk, Russian Federation

Vasiliy Egorovich Novikov

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: novikov.farm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0953-7993

д.м.н. профессор, зав. кафедры фармакологии

Russian Federation, 28, Krupskaya Str., 214019, Smolensk, Russian Federation

Olga Sergeevna Levchenkova

Smolensk State Medical University

Email: levchenkova-o@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9595-6982

д.м.н., доцент кафедры фармакологии

Russian Federation, 28, Krupskaya Str., 214019, Smolensk, Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.