Some aspects of conservative treatment of endometriosis

Daria Vladimirovna Yatsun; Яцун Дарья Владимировна; Stanislav Vyacheslavovich Shamarin; Шамарин Станислав Вячеславович; Nina Dmitrievna Egorova; Егорова Нина Дмитриевна; Anna Maratovna Gabbasova; Габбасова Анна Маратовна; Ekaterina Olegovna Mikhaleva; Михалева Екатерина Олеговна; Elena Vladimirovna Enkova; Енькова Елена Владимировна

Some aspects of conservative treatment of endometriosis

Authors: Yatsun D.V.¹, Shamarin S.V.¹, Egorova N.D.¹, Gabbasova A.M.¹, Mikhaleva E.O.¹, Enkova E.V.¹
Affiliations:
1. Burdenko Voronezh State Medical University
Issue: Vol 15, No 1 (2026): Материалы XXII Международного Бурденковского научного Конгресса, 23–25 апреля 2026 года, г. Воронеж
Pages: 138-141
Section: Акушерство и гинекология
URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/11342

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Endometriosis is a common gynecological disease accompanied by chronic pelvic pain, dysmenorrhea and impaired reproductive function. Despite the development of surgical methods, conservative therapy remains a key approach in treatment, especially in patients planning pregnancy or seeking to delay radical intervention. This paper discusses current pharmacological strategies for the treatment of endometriosis. Particular attention is paid to a personalized choice of therapy, taking into account the patient's age, severity of symptoms and reproductive plans. Data from clinical trials of the efficacy and safety of various drugs were analyzed, as well as promising directions in conservative treatment. The importance of a comprehensive approach combining drug treatment with physiotherapy, lifestyle correction and psychological support to achieve long-term remission and improve the quality of life of patients is emphasized.

Keywords

endometriosis, conservative treatment, hormonal therapy, GnRH agonists, progestins, chronic pelvic pain

Full Text

Введение. Эндометриоз остается одним из наиболее распространенных и сложных гинекологических заболеваний, поражая около 10% женщин репродуктивного возраста. Его клинические проявления снижают качество жизни пациенток и требуют длительного, часто многолетнего лечения. Хирургические методы, хотя и эффективны в устранении очагов эндометриоза, не всегда обеспечивают стойкую ремиссию и сопряжены с риском рецидивов, достигающим 50% в течение 5 лет после операции. Кроме того, не все пациентки являются кандидатами на оперативное вмешательство в силу возраста, сопутствующих заболеваний или планов на беременность, что делает консервативную терапию основой долгосрочного управления заболеванием.

Цель работы. Представить обзор и систематизировать литературные данные о возможностях консервативного лечения эндометриоза, оценить эффективность различных фармакологических и нефармакологических методов в купировании симптомов и предотвращении прогрессирования заболевания.

Материалы и методы исследования. Выполнен обзор литературы, посвященный консервативному лечению эндометриоза, современным подходам, по источникам литературы в базах данных Pubmed, Elibrary, Scopus за последние годы.

Результаты исследования. Эндометриоз - это хроническое, гормонозависимое заболевание, при котором ткань, морфологически и функционально подобная эндометрию, разрастается за пределами полости матки (на брюшине, яичниках, кишечнике и других органах), вызывая воспалительную реакцию, хроническую тазовую боль и бесплодие. Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Эндометриоз (N80):

N80.0 – Эндометриоз матки;

N80.1 – Эндометриоз яичников;

N80.2 – Эндометриоз маточных труб;

N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

N80.5 – Эндометриоз кишечника;

N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

N80.8 – Другой эндометриоз;

N80.9 – Эндометриоз неуточненный [1-2].

В настоящее время оперативные методы лечения вышеназванного заболевания хотя и эффективны в устранении очагов эндометриоза, однако, не всегда обеспечивают стойкую ремиссию и сопряжены с риском рецидивов, достигающим 50% в течение 5 лет после операции. Кроме того, не все пациентки являются кандидатами на оперативное вмешательство в силу возраста, сопутствующих заболеваний или планов на беременность, что делает консервативную терапию основой долгосрочного управления заболеванием [1-2].

Некоторые аспекты консервативного лечения эндоментриоза. Гормональные методы. В исследовании "Dienogest vs. Leuprolide Acetate for Endometriosis Pain" (2022) проведено сравнительное изучение эффективности диеногеста (пероральный прогестин) и ацетата лейпролида (агонист ГнРГ) в терапии тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом. Результаты исследования показали, что диеногест демонстрирует сопоставимую с аГнРГ эффективность в уменьшении болевого синдрома (по шкале VAS) через 6 месяцев лечения, но при этом значительно реже вызывает гипоэстрогенные побочные эффекты (приливы, снижение минеральной плотности костей). Это делает диеногест предпочтительным выбором для длительной консервативной терапии эндометриоза, особенно у пациенток, требующих многолетнего контроля симптомов. Исследование подчеркивает важность баланса между эффективностью и безопасностью при выборе препаратов первой линии [3].

В исследовании "Long-term Use of Combined Oral Contraceptives in Endometriosis" (2022) проведен сравнительный анализ эффективности двух пролонгированных схем приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – 24/4 (24 дня активных таблеток с 4-дневным перерывом) и 84/7 (84 дня непрерывного приема с 7-дневным перерывом) у пациенток с диагностированным эндометриозом. Результаты продемонстрировали, что режим 84/7 обеспечивает статистически значимо лучшие показатели в снижении частоты рецидивов заболевания (p<0,05), уменьшении интенсивности тазовой боли по визуальной аналоговой шкале (VAS) и сокращении потребности в дополнительной анальгетической терапии по сравнению со стандартной схемой 24/4. При этом профиль безопасности обеих схем не показал существенных различий. Авторы делают вывод о клинической целесообразности применения пролонгированного режима 84/7 для долгосрочного консервативного ведения пациенток с эндометриозом, особенно при наличии выраженного болевого синдрома [4].

В исследовании "Visanne® (Dienogest) in Adolescents with Endometriosis" проведен анализ безопасности и эффективности диеногеста у подростков 15–19 лет с подтвержденным эндометриозом. Результаты показали, что препарат достоверно уменьшал интенсивность дисменореи (среднее снижение по визуальной аналоговой шкале на 4,1±1,2 балла через 6 месяцев терапии, p<0,001) и других симптомов эндометриоза. При этом частота побочных эффектов (преимущественно легкой степени) не превышала 12–15%, включая нерегулярные кровотечения (8,3%) и головные боли (3,7%). Важно отметить отсутствие негативного влияния на показатели печеночных ферментов, липидный профиль и минеральную плотность костей при длительном применении (до 18 месяцев). Исследование подтверждает, что диеногест может рассматриваться как безопасный вариант первой линии для консервативного лечения эндометриоза у подростков [5].

В другом исследовании проводился проспективный мониторинг минеральной плотности костной ткани (МПК) у 248 женщин репродуктивного возраста с эндометриозом, получавших терапию прогестинами (диеногест, медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел-высвобождающая ВМС) в течение 24-36 месяцев. Результаты денситометрии (DXA) показали, что среднее снижение МПК в поясничном отделе позвоночника составило всего 0,8-1,2% (p>0,05) без статистически значимых различий между группами. При этом ни у одной из пациенток не зафиксировано снижение МПК ниже возрастной нормы или развитие остеопении. Авторы делают вывод о безопасности длительной прогестиновой терапии в отношении костного метаболизма, что особенно важно для пациенток, требующих многолетнего консервативного лечения [6].

В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность и переносимость антагониста ГнРГ элаголикса (150 мг/сут) и стандартного агониста ГнРГ (лейпролида ацетата 3,75 мг/мес) у 168 женщин с эндометриозом средней и тяжелой степени. Через 6 месяцев терапии оба препарата продемонстрировали сопоставимую эффективность в уменьшении болевого синдрома (среднее снижение баллов по VAS: -4,2±1,1 vs -4,5±0,9 соответственно, p=0,34), однако в группе элаголикса зафиксировано достоверно меньшее число гипоэстрогенных побочных эффектов: приливы (23% vs 48%, p<0,01), снижение либидо (12% vs 29%, p=0,02) и головные боли (15% vs 27%, p=0,04). При этом степень снижения минеральной плотности костей в поясничном отделе позвоночника составила 2,1% в группе элаголикса против 4,3% в группе агонистов (p=0,03), что делает антагонисты ГнРГ предпочтительным выбором для длительной терапии [7].

Негормональные методы лечения эндометриоза. В проспективном когортном исследовании оценивалась эффективность ингибитора ароматазы летрозола (2,5 мг/сут) в комбинации с диеногестом (2 мг/сут) у 142 пациенток с рецидивирующим эндометриозом, резистентным к стандартной гормональной терапии. Через 6 месяцев лечения у 68% женщин достигнуто клинически значимое снижение интенсивности хронической тазовой боли ≥50% по визуальной аналоговой шкале (VAS), при этом средний балл боли уменьшился с 7,8±1,2 до 3,1±1,5 (p<0,001). У 52% пациенток отмечено уменьшение размеров эндометриоидных очагов по данным УЗИ. Побочные эффекты (преимущественно легкие артралгии и приливы) зарегистрированы у 28% участниц, ни один случай не потребовал отмены терапии. Исследование подтверждает, что комбинация летрозола с прогестином может быть эффективной стратегией лечения рефрактерных форм эндометриоза [8].

В систематическом обзоре и метаанализе 12 рандомизированных контролируемых исследований (n=1458 пациенток) проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности селективных (целекоксиб, эторикоксиб) и неселективных (ибупрофен, напроксен) НПВС при эндометриоз-ассоциированной боли. Результаты показали, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 обеспечивали более выраженное снижение интенсивности тазовой боли (средняя разница -1.3 балла по VAS, 95% ДИ: -1.8 до -0.9, p<0.001) при сравнимой анальгетической эффективности. При этом риск желудочно-кишечных осложнений в группе селективных НПВС был на 62% ниже (ОШ 0.38, 95% ДИ: 0.24-0.59), а частота отмены препарата из-за побочных эффектов - в 2.5 раза меньше (5.2% vs 12.7%, p=0.003). Авторы делают вывод о преимуществе селективных НПВС, особенно у пациенток, требующих длительной обезболивающей терапии [9].

В проспективном исследовании оценивалась иммуномодулирующая эффективность пентоксифиллина (1200 мг/сут) в комбинации с диеногестом (2 мг/сут) у 98 пациенток с подтверждённым эндометриозом III-IV стадии по rASRM. Через 3 месяца терапии в группе комбинированного лечения зафиксировано достоверное снижение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов: IL-6 (на 42±18 пг/мл, p=0.003) и TNF-б (на 28±12 пг/мл, p=0.01) по сравнению с монотерапией диеногестом. Клинически значимое уменьшение болевого синдрома (снижение ≥50% по VAS) наблюдалось у 45% пациенток в комбинированной группе против 28% в контрольной (p=0.04). При этом профиль безопасности пентоксифиллина оставался благоприятным, с частотой побочных эффектов (преимущественно диспепсия и головокружение) не более 12%. Результаты свидетельствуют о потенциальной роли иммуномодуляторов в адъювантной терапии тяжелых форм эндометриоза [10].

В многоцентровом исследовании с участием 320 женщин с подтверждённым эндометриозом выявлена значимая обратная корреляция между уровнем 25(OH)D в сыворотке и тяжестью симптомов (r=-0.42, p<0.001). У пациенток с дефицитом витамина D (<20 нг/мл) интенсивность хронической тазовой боли была на 2.1 балла по VAS выше (7.5±1.3 vs 5.4±1.1, p=0.003), а частота дисменореи – в 1.8 раза больше (82% vs 45%, p=0.01), чем при нормальных показателях. Рандомизированная часть исследования продемонстрировала, что ежедневный приём 2000 МЕ холекальциферола в течение 6 месяцев приводил к достоверному снижению болевого синдрома (ДVAS -2.4±0.9, p=0.002) и уменьшению потребности в анальгетиках на 37% (p=0.04) по сравнению с плацебо. Оптимальный терапевтический эффект наблюдался при достижении уровня 25(OH)D >30 нг/мл [11].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (n=156) изучалось влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (1800 мг EPA/1200 мг DHA ежедневно) на маркеры воспаления при эндометриозе. Через 6 месяцев терапии в группе омега-3 зафиксировано достоверное снижение концентрации простагландина E2 (PGE2) в перитонеальной жидкости на 42% (p<0.001) и уменьшение экспрессии циклооксигеназы-2 (COX-2) в эндометриоидных очагах на 35% (p=0.003) по сравнению с плацебо. Параллельно отмечено снижение уровня IL-6 на 28% (p=0.01) и TNF-б на 23% (p=0.02). Клинически это сопровождалось уменьшением интенсивности хронической тазовой боли на 2.8±0.7 балла по VAS (p<0.001) и сокращением частоты дисменореи на 44% (p=0.004). Переносимость терапии была хорошей, с частотой побочных эффектов (преимущественно желудочно-кишечных) менее 8% [12].

Комбинированные и персонализированные подходы в лечении эндометриоза. В многоцентровом рандомизированном исследовании (n=412) сравнивалась эффективность комбинированной терапии (КОК + диеногест) с монотерапией диеногестом для профилактики рецидивов эндометриоза после хирургического лечения. Через 24 месяца наблюдения в группе комбинированной терапии частота рецидивов составила 18,7% по сравнению с 28,4% в группе монотерапии (ОР 0,66, 95% ДИ 0,51-0,85, p=0,003). Комбинация препаратов также продемонстрировала более выраженное снижение интенсивности хронической тазовой боли (ДVAS -3,5±1,1 vs -2,8±1,3 баллов, p=0,02) и лучшие показатели качества жизни по шкале EHP-30 (улучшение на 42% vs 31%, p=0,04). Частота побочных эффектов между группами не имела статистически значимых различий (23,5% vs 27,1%, p=0,42). Авторы делают вывод о преимуществе комбинированного режима для длительного ведения пациенток с высоким риском рецидива заболевания.

В проспективном когортном исследовании (n=287) проведен анализ связи полиморфизмов гена CYP19A1 (rs4646 и rs10046) с эффективностью терапии ингибиторами ароматазы (летрозол, анастрозол) у пациенток с гормон-резистентным эндометриозом. Носительницы генотипа СС (rs4646) демонстрировали лучший ответ на лечение: 78,9% достигли клинически значимого снижения боли (≥50% по VAS) через 6 месяцев против 42,3% в группе с генотипом АА (ОР 1,87, 95% ДИ 1,32-2,64, p<0,001). Аналогичная корреляция выявлена для rs10046 (генотип TT). Генетический профиль позволил предсказать эффективность терапии с точностью 82,4% (AUC 0,81, 95% ДИ 0,76-0,87). Исследование обосновывает целесообразность фармакогенетического тестирования перед назначением ингибиторов ароматазы [14].

В следующем обзоре представлены современные рекомендации по ведению подростков с подозрением на эндометриоз, основанные на анализе 42 исследований. Подчеркивается, что средний период диагностического одиссея у подростков составляет 6,2±3,1 г., при этом 78% случаев сопровождаются тяжелой дисменореей, резистентной к НПВС. Авторы рекомендуют раннее начало гормональной терапии (КОК или прогестины) при сохранении боли >3 месяцев, с предпочтением низкодозированных препаратов (этинилэстрадиол ≤20 мкг/сут). Особое внимание уделено безопасности диеногеста (2 мг/сут), демонстрирующего эффективность у 89% пациенток 12-18 лет с минимальными побочными эффектами. В работе представлен алгоритм дифференциальной диагностики с учетом особенностей подросткового возраста и таблица подбора терапии в зависимости от преобладающих симптомов [15].

В проспективном сравнительном исследовании (n=214) оценивалась приверженность терапии и клиническая эффективность левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС, 20 мкг/сут) по сравнению с пероральными прогестинами (диеногест 2 мг/сут) у женщин с эндометриозом в течение 24 месяцев. Результаты показали значимо более высокую приверженность лечению в группе ЛНГ-ВМС - 89,3% против 67,1% в группе пероральных препаратов (p<0,001). Основными причинами прекращения терапии в группе были невнимательность приема (38%) и побочные эффекты (23%). ЛНГ-ВМС продемонстрировала сопоставимую эффективность в уменьшении болевого синдрома (среднее снижение VAS 4,2±1,1 vs 4,0±1,3 баллов) при лучшем профиле переносимости (частота побочных эффектов 15% vs 34%, p=0,02). Авторы рекомендуют ЛНГ-ВМС как предпочтительный вариант для пациенток, требующих длительной терапии [16].

В многоцентровом рандомизированном исследовании (n=356) оценивалась эффективность телемедицинского наблюдения за пациентками с эндометриозом, получающими длительную гормональную терапию. Группа телемониторинга использовала специализированное мобильное приложение с напоминаниями о приеме препаратов, возможностью онлайн-консультаций и цифровым дневником симптомов, тогда как контрольная группа получала стандартное очное наблюдение. Через 12 месяцев в группе телемедицины зафиксирована значимо более высокая приверженность лечению (80,3% vs 62,1% в контрольной группе, p<0,001), сокращение частоты пропущенных визитов на 58% (p=0,003) и улучшение контроля симптомов (снижение баллов по шкале EHP-30 на 42% vs 29%, p=0,02). При этом 89% пациенток отметили высокий уровень удовлетворенности телемедицинским форматом. Исследование подтверждает, что цифровые решения могут существенно улучшать долгосрочные результаты консервативной терапии эндометриоза [17].

Новые и экспериментальные методы. В лабораторном исследовании in vitro изучалось влияние ресвератрола (50-200 мкМ) на пролиферацию, апоптоз и воспалительную активность эндометриоидных стромальных клеток, полученных от пациенток с эндометриозом III-IV стадии. Результаты показали дозозависимое ингибирование пролиферации клеток (максимальное снижение на 62±8% при 200 мкМ, p<0.001) за счет активации каспаз-3/7 и повышения экспрессии проапоптотических белков Bax/Bcl-2. Одновременно отмечалось снижение секреции IL-8 на 45±6% (p=0.003) и VEGF на 53±7% (p<0.001), а также подавление активности NF-кB. Эффекты опосредованы ингибированием сигнального пути PI3K/AKT/mTOR. Авторы делают вывод о перспективности дальнейшего изучения ресвератрола как адъювантного средства в терапии эндометриоза, особенно в комбинации с гормональными препаратами [18].

В пилотном открытом исследовании фазы II оценивалась эффективность адалимумаба (40 мг подкожно каждые 2 недели) у 35 пациенток с тяжелым эндометриозом, резистентным к стандартной гормональной терапии. Через 12 недель лечения у 40% участниц зафиксировано клинически значимое уменьшение хронической тазовой боли (снижение ≥50% по VAS), при этом средний уровень TNF-б в перитонеальной жидкости снизился на 62±18 пг/мл (p=0.003). В подгруппе респондеров также отмечено уменьшение размеров эндометриоидных очагов на МРТ (среднее уменьшение на 1.8±0.6 см, p=0.02) и улучшение качества жизни по шкале EHP-30 (увеличение на 35±12 баллов, p=0.01). Побочные эффекты (преимущественно легкие реакции в месте инъекции) возникли у 17% пациенток. Хотя результаты обнадеживают, авторы подчеркивают необходимость более масштабных контролируемых исследований для определения места анти-TNFб терапии в алгоритме лечения резистентного эндометриоза [19].

В экспериментальном исследовании на мышиной модели эндометриоза изучалось влияние метформина (200 мг/кг/сут) на ангиогенез и рост эндометриоидных имплантов. Через 4 недели лечения в группе метформина зафиксировано уменьшение объема имплантов на 58±12% (p<0.001) по сравнению с контролем, что сопровождалось снижением плотности микрососудов (CD31+ клеток) на 62±9% (p=0.002) и подавлением экспрессии VEGF на 73±8% (p<0.001). Механистический анализ выявил ингибирование сигнального пути HIF-1б/VEGF/MMP-9 и активацию AMPK [20]. Дополнительно отмечено снижение пролиферации (Ki67+ клеток) на 45±7% (p=0.01) и повышение апоптоза (TUNEL+ клеток) в 3.2±0.6 раза (p=0.004). Результаты свидетельствуют о потенциальной роли метформина как антиангиогенного агента при эндометриозе, особенно у пациенток с сопутствующим СПКЯ или инсулинорезистентностью [20].

В другом обзорном исследовании проанализированы перспективы применения мезенхимальных стволовых клеток (МСК) в терапии эндометриоза, включая данные 28 экспериментальных и 5 клинических исследований I-II фазы. Установлено, что МСК, особенно полученные из пупочного канатика и эндометрия, способны модулировать локальное микроокружение за счет снижения воспаления (уменьшение IL-6, TNF-б на 40-65%), ингибирования ангиогенеза (подавление VEGF на 50-70%) и стимуляции апоптоза эндометриоидных клеток (увеличение в 2-3 раза). Клинические пилотные исследования демонстрируют уменьшение болевого синдрома у 60-70% пациенток после внутривенного введения аллогенных МСК (доза 1Ч10⁶ клеток/кг) с сохранением эффекта до 12 месяцев. Авторы выделяют ключевые направления будущих исследований: оптимизацию источников клеток, режимов дозирования и разработку методов таргетной доставки [21].

Заключение. Анализ современных научных публикаций и клинических рекомендаций подтвердил высокую эффективность различных методов консервативного лечения эндометриоза, которые демонстрируют значительное уменьшение болевого синдрома и замедление прогрессирования заболевания у 70–80% пациенток. В то же время выявлены ограничения длительного применения некоторых препаратов из-за побочных эффектов. Особое внимание в исследованиях уделяется персонализации лечения с учетом репродуктивных планов женщины и индивидуального ответа на терапию, однако отмечается необходимость дальнейших исследований для оптимизации схем консервативного лечения и снижения частоты рецидивов после отмены препаратов.

About the authors