BAKTERIOLOGIChESKIY MONITORING ZA DET'MI PERIODA NOVOROZhDENNOSTI S RAZLIChNOY INFEKTsIONNOY PATOLOGIEY PO DANNYM BUZ ODKB №2 ZA PERIOD 2009-2011GODY

Abstract

Full Text

Понятие микробиологического мониторинга включает изучение эпидемической ситуации и выявление вспышек, выделение эпидемически значимых штаммов возбудителей инфекционных заболеваний и изучение резистентности микроорганизмов с целью рационального подбора антибиотиков для эмпирической терапии. На сегодня особую актуальность микробиологический мониторинг приобрел в неонатологии в связи с возрастанием нозокомиальной инфекции у новорожденных, основной причиной которой являются нарушение противоэпидемического режима и неправильная тактика лечебно-диагностического процесса, результатом которой является антибиотикорезистентность. Длительное и не всегда обоснованное лечение с использованием антибиотиков резерва в качестве эмпирической терапии приводит к возникновению вирулентных госпитальных штаммов и увеличению частоты внутрибольничных инфекций (ВБИ). При этом не только снижается эффективность лечения, но и изменяется нормальная микрофлора кишечника с нарушением колонизационной резистентности. Нерациональная антибиотикотерапия способствует понижению уровня секреторного IgA, вследствие чего увеличивается проницаемость естественных слизистых барьеров, в том числе слизистой кишечника. Второй причиной, ведущей к возрастанию ВБИ, является расширение контингента больных группы высокого риска, что связано с достижениями в неонатологии (выхаживание новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, длительное применения аппаратного дыхания и др.). Нарушение механизмов иммунной защиты приводит к активизации условно-патогенной микрофлоры, которая также может быть причинной нозокоимальной инфекции. В возникновении ВБИ у новорожденных доказана роль 23 видов условно-патогенных микроорганизмов, относящихся к семействам Enterobacteriaceae (роды Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Edwardsiella), Pseudomonadaceae (род Pseudomonas), Neisseriaceae (род Acinetobacter). Цель нашего исследования - анализ таксономического спектра и антибиотикорезистентности бактериальной флоры детей периода новорожденных, поступивших в БУЗ ОБКБ №2 города Воронежа с различной инфекционной патологией за период с января 2009 по октябрь 2011года. Методы и материалы: под наблюдением находилось 206 новорожденных детей, родившихся в различных родильных домах города Воронежа. Всем больным проводилось бактериологическое исследование различных биотопов. В общей сложности выполнено 321 бактериологическое исследование: мазков из носа 24,6%, мазков из зева 13,1%, отделяемого из глаз 24,3%, отделяемого из пупочной ранки 13,4%, мазков с кожи 17,8%, отделяемого из влагалища 0,3%, с эндотрахеальной трубки 0,3%, посев крови на стерильность 2,2%, посев мочи на стерильность и степень бактериурии 1,9%. Выделено 358 штаммов микроорганизмов и определена их чувствительности к антибактериальным препаратам. Анализ полученных данных показал, что, в таксономическом спектре бактериальной флоры детей периода новорожденности преобладает грамположительная кокковая флора, представленная преимущественно стафилококками. Лидирующую позицию занимает Staphylococcus epidermidis - 29,1%. Среди других условно-патогенных стафилококков (Staphylococcus chromogenes, warneri, auricularis, capitis, haemolyticus, hominis, saprohyticus, caprae, schleiferi, cohnii, xylosus), составляющих 17,6%, преобладает гемолитический стафилококк (6,1%). На долю Staphylococcus aureus приходится 18,4%. Второе место среди грамположительной флоры по распространенности принадлежит стрептококкам (9,2%), причем условно-патогенные стрептококки (anhaemolyticus, viridians, pyogenes) встречаются в 2 раза чаще, чем Streptococcus B-haemoliticus: 2,8% и 6,4% соответственно. Энтерококки (Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium) выделяются в 3,6%. Группу грамотрицательных микроорганизмов формирует, в основном, условно патогенная микрофлора (Enterobacter sakazakii, Enterobacter cloacae, Citrobacter amalonaticus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter lwoffii Serratia odorifera), на долю которой приходится 8,7%. Лидирует из УПФ Klebsiella pneumonia - 4,2%, в таком же проценте встречаются Pseudomonas aeruginosa и кишечная палочка. Частота обнаружения грибов рода Candida albicans не превышает 5%. Анализ динамики таксономического спектра бактериологических агентов за последние 3 года показал, что процент высева золотистого стафилококка у новорожденных практически не изменился. Так, в 2009 году он выделялся в 22,5%, в 2010 году - немного меньше 15,1% , а в 2011 году - 17,6%. Также не претерпела изменений и доля эпидермального стафилококка (26,3%, 30,8% и 26,3% соответственно). Выделение гемолитического стафилококка уменьшилось с 12,1% в 2009 году до 4,1% в 2010 году, а в 2011году он вовсе не обнаруживался. Зато в 2010 году появились штаммы условно патогенных стафилококков, не регистрировавшиеся ранее: Staphylococcus capitis, caprae, cohnii, xylosus и др. Процентное содержание стрептококков имело тенденцию к снижению с 12,9% в 2009 году до 6,3% в 2011 году за счет уменьшения количества, а затем и исчезновения Streptococcus spp viridans и Streptococcus pyogenes. Выделение энтерококков снизилось почти в 5 раз: с 6,1% до 1,3%. Тревожным сигналом, свидетельствующем о внутрибольничном инфицировании новорожденных говорит четырехкратное увеличение до 10% в 2011году синегнойной палочки в сравнении с предыдущими годами (с 2,3% в 2009 и 2,7% в 2010гг). Также неблагоприятным является двухкратное возрастание с 3,5% до 6,4% грибов рода Кандида, что сопряжено, вероятно, с применением массивной антибактериальной терапией. Анализ патогенности выделенных бактериальных агентов показал еще одну опасную тенденцию: убедительное нарастание процента метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) c 4,2% в 2009 году до 9,5% в 2010году и 18% в 2011 году. Появились культуры устойчивые к гентамицину (10,4%) и рифампицину (4,4%). 100% чувствительность MRSA сохранялась к фторхинолонам, гликозаминам (линезолиду) и гликопептидам. Обращает на себя внимание факт выделения в 2011году одной культуры MRSA, обладающей устойчивостью и к ванкомицину. Еще одной тенденцией является формирование коагулазонегативных штаммов условно патогенных стафилококков (CNS), обладающих более высокими показателями резистентности, чем MRSA. Так, резистентность к оксациллину варьирует от 25% у Staphylococcus haemolyticus до 38% у Staphylococcus epidermidis, 75% у Staphylococcus warneri и Staphylococcus simulans и 100% у Staphylococcus auricularis. У CNS также отмечается высокая устойчивость к гентамицину (от 34% у эпидермального стафилококка до 100% у Staphylococcus auricularis), макролидам (до 100% у Staphylococcus auricularis и capitis) и даже ципрофлоксацину (10% у эпидермального стафилококка, 67% у Staphylococcus warneri и 100% у Staphylococcus auricularis). В отношении стрептококков ситуация неплохая, хотя в группе В-гемолитических появились штаммы устойчивые к пенициллину -14%, левомицетину - 33% и эритромицину - 38%. Несмотря на низкий процент выделения энтерококков у новорожденных, резистентность у них отмечается на достаточно высоком уровне, особенно у Enterococcus faecium: 100% к аминогликозидам, эритромицину, оксациллину, 42% к ципрофлоксацину, 63% к пенициллину. Все энтерококки в нашем исследовании остаются чувствительны к ванкомицину, линезолиду и рифампицину. Отрадно отметить, что синегнойная палочка, как типичный представитель нозокомиальной инфекции, сохраняет чувствительность к традиционным антибактериальным средствам (цефалоспоринам 3-4 поколения), амикацину, фторхинолонам, за исключением 9% выделенных культур, резистентных к гентамицину и 10% к меронему. Из условнопатогенной грамотрицательной флоры наибольшим спектром B-лактамаз расширенного спектра действия обладает Klebsiella pneumonia. Она устойчива к гентамицину в 70%, к цефалоспоринам 3 поколения в 40%, ципрофлоксацину в 37,5%, обладая чувствительностью к цефепиму, амикацину и меронему. Другие представители УПФ сохраняют хорошую чувствительность к традиционным антибактериальнам средствам. Процент бактериальных ассоциаций составил за последние 3 года 25,7%. В большинстве случаев у больных выделялось 2 культуры, в 13% - 3. Преобладали ассоциации двух грамположительных микроорганизмов (сочетание различных стафилококков и стрептококков 35% и комбинация различных видов стафилококков 15%), в 30% выделялись ассоциации грамм(+) и грамм(-) флоры (сочетание разнообразных стафилококков с УПФ грамм(-), в 10% - ассоциации золотистого стафилококка и грибов. В ассоциации бактериальных агентов, состоящих из 3 возбудителей обязательно входил Staphylococcus aureus или Candida albicans. Выводы: 1. Согласно бактериологическому мониторингу у новорожденных детей с инфекционной патологией города Воронежа на протяжении последних трех лет ведущей остается кокковая флора, которая пополняется штаммами условно патогенных стафилококков, не регистрировавшимися ранее, снижением доли условно патогенных стрептококков и энтерококов. 2. Доля грамотрицательной УПФ в таксономическом спектре бактериальных агентов остается неизменной и составляет 17,4%. Имеет место увеличение процента синегнойной палочки и грибов рода Кандида. Четвертая часть обследуемых новорожденных инфицирована 2 и 3 бактериальными агентами. 3. Отмечается убедительная тенденция к формированию MRS, как золотистого, так в большей степени эпидермального и условно патогенных стафилококков и энтерококков, в то время как синегнойная палочка сохраняет неплохую чувствительность к традиционным антибактериальным средствам.