Dissection of blood vessels as a cause of ischemic strokes at a young age

Full Text

Введение. На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущую позицию по количеству летальных исходов в России [1]. Если обратиться к мировой статистике, можно увидеть, что наша страна является второй в мире по частоте встречаемости инсультов, также ежегодно порядка 15 миллионов человек из разных уголков нашей планеты страдают от данной патологии, что в очередной раз подтверждает необходимость в изучении этиологии и патогенеза заболевания с целью своевременной диагностики.

Инсультом называют острое нарушение кровообращения головного мозга, приводящее к образованию кровяного сгустка в толще тканей и некрозу клеток коры больших полушарий, сопровождается также нарушением функций различных отделов нервной системы [2]. Последствия всегда будут зависеть от диаметра поврежденного сосуда, чем меньше – тем благоприятнее исход. Инсульты делятся на два вида: ишемический – наиболее распространённый, порядка 80% случаев, и геморрагический – 20% случаев.

Ишемический инсульт запускает каскад биохимических реакций, известный как ишемический каскад, который развивается на фоне острой гипоксии. В первые минуты прекращения кровоснабжения дефицит кислорода и глюкозы нарушает функцию Na+/K+-АТФазы, что приводит к деполяризации мембран нейронов, накоплению ионов натрия и развитию цитотоксического отека. Одновременно энергетический кризис, вызванный недостатком АТФ, блокирует синтез нейромедиаторов и активирует анаэробный гликолиз. Это провоцирует накопление лактата и метаболический ацидоз, который повреждает митохондрии, усугубляя клеточную дисфункцию.

Ключевым звеном дегенерации нейронов становится эксайтотоксичность [3]. Гипоксия стимулирует массивное высвобождение глутамата из поврежденных клеток, что вызывает гиперстимуляцию постсинаптических NMDA- и AMPA-рецепторов. Это приводит к патологическому притоку кальция (Ca²⁺) в нейроны. Кальциевая перегрузка активирует разрушительные ферменты: кальпаины, разрушающие цитоскелет, и NO-синтазы, генерирующие оксид азота. Последний взаимодействует с супероксидом, образуя токсичный пероксинитрит, который усиливает окислительный стресс и повреждение клеточных структур.

Окислительный стресс становится критическим фактором вторичного повреждения. В зоне ишемии накапливаются свободные радикалы (супероксид, гидроксильные радикалы), продуцируемые дисфункциональными митохондриями, а также ферментами ксантиноксидазой и циклооксигеназой [4]. Эти соединения инициируют перекисное окисление липидов, разрушая мембраны нейронов и эндотелия, что усиливает вазогенный отек и нарушает гематоэнцефалический барьер. Дополнительный удар наносит активация PARP (поли-АДФ-рибозо-полимеразы), которая, пытаясь восстановить поврежденную ДНК, истощает запасы NAD+, усугубляя энергетический дефицит.

На поздних этапах включаются механизмы запрограммированной гибели клеток. В зоне пенумбры — перифокальной области с частично сохраненным кровотоком — доминируют проапоптотические белки (Bax, каспаза-3) при подавлении антиапоптотических (Bcl-2), что запускает апоптоз. Параллельно активация рецепторов смерти (TNF-α, Fas) индуцирует некроптоз — форму гибели, сопровождающуюся выбросом провоспалительных молекул (DAMPs), которые усиливают локальное воспаление.

Ишемическая пенумбра, где нейроны временно сохраняют жизнеспособность благодаря коллатеральному кровотоку, становится ключевой мишенью терапии. Ее спасение возможно в первые 4,5 часа окна для тромболизиса (препарат алтеплаза), который восстанавливает перфузию. Однако поздняя реканализация (после 4,5 часов) повышает риск геморрагической трансформации из-за активации матриксных металлопротеиназ (MMP-9), разрушающих сосудистую стенку. Таким образом, своевременное вмешательство направлено не только на подавление ишемического каскада, но и на предотвращение необратимого перехода пенумбры в зону инфаркта, что определяет прогноз для пациента.

Однако выделяют и неочевидные причины возникновения инсульта в молодом возрасте, такую как диссекция церебральных артерий, что составляет 25% от общего числа случаев. Расслоению артерий способствует множество факторов: наследственные заболевания, гипотония, атеросклеротические изменения [5]. При разрыве внутренней оболочки артерий пациенты могут чувствовать абсолютно разную симптоматику, поэтому и заподозрить данную патологию проблематично. Зачастую, острая диссекция сопровождается головокружением, внезапной резкой болью в спине, грудной клетке, в зависимости от локализации повреждения, так же возможно возникновение покалывания или онемения. При отхождении внутренней оболочки сосуда образуется полость, которая является потенциальным источником патологического процесса. Постоянное давление, создаваемое током крови, может усугубить ситуацию и привести как к разрыву сосуда, так и его окклюзии в зависимости от этиологии диссекции [6].

Цель работы. Оценить распространённость факторов риска развития диссекции кровеносных сосудов среди молодежи Центрального Черноземья и проанализировать клинический случай.

Материалы и методы исследования. В исследовании было проведено анкетирование для оценки сьепени факторов риска, а также осведомленности населения об ишемическом инсульте среди жителей г. Воронеж различного рода деятельности. Средний возраст участников 21±0,5 год. Выборка составила 300 респондентов, занятых в различных сферах деятельности, среди которых были выявлены специальности, в практике которых преобладает стресс-фактор: студенты медицинских, юридических вузов в сумме составили порядка 20% опрошенных. Опрос респондентов проводили с помощью «Google Формы». Полученные данные представлены в процентах. Исследование одномоментное, размер выборки предварительно не рассчитывали. Обработку полученного материла проводили с использованием пакета программ MS Office Excel 2013 (Microsoft; США).

В последнее время все чаще в клинической практике отмечают возможность индивидуализированного подхода в терапии пацинтов, в связи с этим интерес предствляет разбор клинического случая пациента с ишемическим инсультом. В Липецкой областной клинической больнице (ГУЗ ЛОКБ) наблюдался пациент, у которого причиной ишемического инсульта являлась диссекция кровеносных сосудов. В Региональный сосудистый центр ГУЗ ЛОКБ 10.12.2023 в экстренном порядке поступил пациент в возрасте 38 лет с жалобами, характерными для инсульта: симптомы появились утром, через 2 часа после пробуждения. Пациент заметил, что не может поднять правую руку, отмечал правостороннее покалывание и онемевание конечностей (парастезия), речь стала невнятной, возникло головокружение на фоне внезапной общей слабости и резкой головной боли. Родственники вызвали скорую помощь. Объективно общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное, но речь затруднена (дизартрия).

При анализе неврологического статуса выяснилось, что правая рука мужчины ослаблена (правосторонний гемипарез). С помощью инструментальных методов исследования было установлено, что инсульт произошел в результате диссекции позвоночной артерии (a. vertebralis). Из анамнеза известно, что у мужчины есть наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, диссекция до поступления с ишемическим инсультом не была диагностирована.  Назначены тромболитики (Фортелизин в дозировке 15 мг в/в), противоотечная терапия (L-лизина эсцинат в дозировке 5 мг в/в), а также антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений (Фраксипарин 0,3 мл в/в).

Результаты исследования. Проведенное исследование показало, что из 300 опрошенных в возрасте от 18 до 25 лет отклонения от нормальной массы тела имеют 40% опрошенных: около 14% (49 человек) имеют избыточную массу тела, 4% страдают от ожирения 2 степени (12 человек), что увеличивает риск развития инсульта (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Индекс массы тела опрошенных.

 

Наряду с этим, согласно результатам опроса, каждый второй респондент курит, каждый пятый употребляет алкоголь и имеет проблемы со сном, 15% опрошенных (45 человек) переедают на постоянной основе, что также повышает риск развития сердечно-сосудистых патологий [7]. Малоактивный образ жизни является проблемой почти трети участников опроса (28% - 83 человека), наличие гиподинамия в свою очередь также может привести к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Уровень физической активности опрошенных.

 

Хронические заболевания присутствуют у 48 человек, что составляет 16% от общего количества опрошенных. В возрасте от 18 до 25 лет у молодежи присутствуют такие заболевания, как врожденный порок сердца, гломерулонефрит, фарингит, гастрит, бронхиальная астма неаллергического типа, бронхит, миопия, поликистоз почек, поллиноз. 12% (36 человек) страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 38% (112 человек) имеют наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. К основным факторам риска участники опроса относят вредные привычки (88%), избыточный вес (85%), малоактивный образ жизни (86%), а также генетическую предрасположенность (80%).

      Был проведен анализ клинического случая. Обоснование: терапия, согласно клиническим рекомендациям, а также своевременно оказанная медицинская помощь позволили минимизировать последствия ишемического инсульта у пациента 38 лет. Он смог вернуться к работе с коррекцией образа жизни, которая включала повышение двигательной активности, отказ от вредных привычек, ежегодный профилактический осмотр. Диссекция кровеносных сосудов являлась этиологическим фактором развившейся патологии, но диагностирована не была, что лишь подтверждает необходимость бережного отношения к своему здоровью, начиная с молодых лет.

По результатам опроса и разбора клинического случая можно сделать вывод, что риск инсульта в молодом возрасте ежегодно возрастает, в то время как этиологический фактор может проявляться бессимптомно. Таким образом, высокий процент осведомленности о факторах риска развития ишемического инсульта повышает вероятность самодиагностики в экстренных случаях, что позволяет увеличить время для принятия решений лечащим врачом и минимизировать риск врачебной ошибки. Таким образом, можно счиатать, что проведенное исследование способствовало повышению информированности о менее очевидных причинах церебральной ишемии как среди медицинских специалистов, так и среди групп риска, что важно для совершенствования навыков самостоятельной диагностики.

Заключение. В результате обзора научной литературы, рассмотрения клинического кейса, а также анализа результатов опроса жителей столицы Черноземья относительно осведомленности об этиопатогенезе ишемического инсульта и симптоматике данного заболевания, удалось подтвердить необходимость изучения теоретических аспектов развития ишемического инсульта. Следовательно, принимая во внимание распространённость патологии, необходимо регулярно отслеживать состояние здоровья, факторы риска и своевременно консультироваться с врачом. Диссекция кровеносных сосудов не имеет особенных симптомов, поэтому зачастую диагностируется случайно, это подтверждает необходимость профилактического осмотра при генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям [6]. Таким образом, просветительская работа необходима для повышения осведомленности о неочевидных причинах ишемического инсульта. В качестве рекомендации стоит отметить, что сердечно-сосудистые заболевания, как и другие патологии, желательно выявлять на начальных стадиях, чтобы в дальнейшем достичь благоприятных результатов терапии. 

About the authors

Sofya Sergeevna Nikonova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: sofiaaamm@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-3384-9186

студент

Russian Federation, 394036,Voronezh,str.Studencheskaya,10

Ekaterina Igorevna Fedotova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: fedotovaekaterina307@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2132-9257
SPIN-code: 8209-0772

студент

Russian Federation, 394036,Voronezh,str.Studencheskaya,10

Anna Vitalievna Makeeva

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: makeeva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4926-167X
SPIN-code: 1314-4121

к.б.н., доцент кафедры патологической физиологии

Russian Federation, 394036, Voronezh, str.Studencheskaya, 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.